Introduzione 1. Gengivite Eziologia della gengivite

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1 Introduzione 1 All interno del cavo orale vi sono diversi tipi di tessuti, che possiamo sinteticamente raggruppare in duri e molli. Sono tessuti duri le porzioni del dente quali smalto, dentina e cemento, mentre gengive e lingua appartengono alla categoria dei tessuti molli. In questa sede affronteremo alcuni aspetti relativi alle patologie che coinvolgono questa seconda categoria di tessuti del cavo orale, ovvero parleremo di gengivite e alitosi. La gengivite e l'alitosi sono patologie dei tessuti molli del cavo orale. 2 Si definisce gengivite un disturbo infiammatorio delle gengive, i cui segni clinici caratteristici sono gengive gonfie, rosse, doloranti e in alcuni casi sanguinolente. La gengivite è un disturbo molto diffuso, infatti studi epidemiologici hanno rilevato che circa il 90% della popolazione a livello mondiale soffre di una qualche forma di disturbo gengivale. La gengivite è un'infiammazione delle gengive. 2.1 Eziologia della gengivite In condizioni fisiologiche, in prossimità del margine gengivale, è presente un sottile strato di placca, composto prevalentemente da batteri Gram+; si rileva inoltre l assenza di un infiltrato infiammatorio e la presenza di rari granulociti neutrofili. Infatti, in condizioni di salute, l epitelio giunzionale protegge l apparato di attacco del dente (fig. 1) garantendo l adesione del margine gengivale al dente. È quindi essenziale che l epitelio giunzionale rimanga integro per impedire l infiltrazione di residui di cibo e batteri a livello dell apparato di attacco del dente. smalto placca margine gengivale epitelio giunzionale macrofagi osso alveolare Fig. 1 Gengiva sana: scarsa presenza di placca, epitelio giunzionale integro, profondità di solco normale, solo poche cellule infiammatorie (modificato dopo Rateitschak, Wolf: Farbatlanten der Zahnmedizin, vol. 1, Rateitschak & Wolf, Parodontologie, 2 a edizione, Georg Thieme Verlag, 1989). D altra parte i siti dove più facilmente si accumula la placca batterica sono i solchi, gli spazi interdentali e il margine gengivale. I batteri presenti nella placca, i prodotti di scarto del loro metabolismo e le tossine batteriche stimolano il meccanismo di difesa dell organismo, per cui le cellule infiammatorie si accumulano nel tessuto gengivale per rimuovere i batteri. Il risultato è un infiammazione del tessuto gengivale, con recessione dell epitelio giunzionale. Successivamente il solco gengivale si approfondisce dando luogo alle cosiddette false tasche o pseudo-tasche. 02

2 smalto placca granulociti epitelio giunzionale linfociti macrofagi osso alveolare Fig. 2 allo stadio iniziale: aumentato accumulo di placca, l epitelio giunzionale inizia a recedere, il solco diventa più profondo, le cellule infiammatorie migrano attraverso l epitelio (modificato dopo Rateitschak, Wolf: Farbatlanten der Zahnmedizin, vol. 1, Rateitschak & Wolf, Parodontologie, 2 a edizione, Georg Thieme Verlag, 1989). Se, in questa fase dell infiammazione, la placca batterica continua a non essere rimossa, vi sarà un ulteriore accumulo di patogeni, una migrazione della placca nell ambiente subgengivale, con un aumento dell infiltrato cellulare, composto da neutrofili e monociti. I batteri penetrano nel solco e l epitelio giunzionale recede ulteriormente, iniziando a perdere adesione alla superficie del dente. L arrivo di un massiccio infiltrato plasmacellulare, associato a un intensa vasodilatazione, conduce al manifestarsi dei classici segni clinici della gengivite quali rossore, sanguinamento ed edema. smalto placca granulociti epitelio giunzionale linfociti osso alveolare Fig. 3 cronica: pronunciato accumulo di placca, marcata recessione dell epitelio giunzionale, formazione di pseudo-tasche, aumentata infiammazione del tessuto (modificato dopo Rateitschak, Wolf: Farbatlanten der Zahnmedizin, vol. 1, Rateitschak & Wolf, Parodontologie, 2 a edizione, Georg Thieme Verlag, 1989). Se la causa dell infiammazione - la placca batterica - non viene eliminata, la gengivite può progredire in parodontite: l accumulo di placca si estende sino alle regioni subgengivali, i batteri invadono i tessuti e l epitelio giunzionale perde completamente l adesione alla superficie del dente, determinando la formazione delle tasche parodontali. smalto placca granulociti epitelio giunzionale linfociti osso alveolare Fig. 4 Parodontite: infiltrazione della placca batterica nelle regioni subgengivali, l epitelio giunzionale perde aderenza alla superficie del dente, formazione di tasche parodontali, massiva infiltrazione nel tessuto di cellule infiammatorie, distruzione dell osso alveolare (modificato dopo Rateitschak, Wolf: Farbatlanten der Zahnmedizin, vol. 1, Rateitschak & Wolf, Parodontologie, 2 a edizione, Georg Thieme Verlag, 1989). I batteri possono accumularsi velocemente nella tasca parodontale. Fluidi tissutali e sangue mineralizzano la placca subgengivale formando il tartaro; le tasche parodontali diventano più profonde e lo stato infiammatorio aumenta. Il paziente si ritrova in un circolo vizioso. La radice dentale viene coinvolta dal processo infiammatorio determinando la distruzione dell apparato di attacco del dente; anche l osso alveolare può essere coinvolto. Pertanto, se la parodontite non viene trattata, il paziente può perdere il dente. Quando la gengivite evolve in parodontite si può determinare la perdita del dente. 03

3 2.2 Microbiologia della gengivite Nel cavo orale in condizioni di salute possono essere rilevate più di 500 specie di microrganismi, ma solo una piccola percentuale di questi è coinvolta nella patologia parodontale. Lo sviluppo della gengivite è associato, infatti, a un alterazione quantitativa e qualitativa della composizione della placca. Nella condizione di gengivite cronica, gli strati di placca possono avere uno spessore di più di 400 µm (500 µm = 0,5 mm). Allo stesso modo cambia il profilo batterico della flora orale: il sottile strato di placca (massimo 60 µm), presente nel cavo orale sano, contiene approssimativamente l 85% di batteri Gram+. È invece ridotta la presenza di batteri Gram-, dotati di motilità e spiraliformi. Durante il processo infiammatorio, invece, la porzione di batteri Gram+ si riduce drasticamente fino al 55% e avviene una rilevante proliferazione di batteri Gram-, con incremento della percentuale di batteri Gram-, bastoncelli. Tale fenomeno si acutizza in caso di progressione di gengivite in parodontite. I batteri associati alla patologia parodontale proliferano in condizioni anaerobiche (= assenza di ossigeno), situazione presente nelle profondità delle tasche parodontali. 2.3 Diabetici, fumatori e donne in gravidanza: gruppi a rischio di parodontite Pur non esistendo alcuno studio che stabilisca in modo inequivocabile la causa per cui la gengivite possa evolvere in parodontite, è stato evidenziato che alcuni soggetti risultano maggiormente predisposti a sviluppare parodontopatie. I gruppi ritenuti più a rischio sono diabetici, fumatori e donne in gravidanza. Gruppi particolarmente a rischio parodontite: diabetici fumatori donne in gravidanza In Italia sono circa 3 milioni le persone che soffrono di diabete e purtroppo il numero è in costante crescita a causa dei cattivi stili di vita (obesità, fumo, inattività fisica...) 1. Numerosi studi scientifici hanno ampiamente dimostrato come il diabete mellito(dm), sia di tipo I che II, è uno tra i maggiori fattori di rischio per le parodontopatie, in particolar modo in soggetti con scarso controllo glicemico e con una lunga storia della patologia. Esiste dunque una chiara correlazione tra la severità della condizione diabetica, misurata in termini di controllo glicemico, e la severità della malattia parodontale. Il problema risulta ancora più grave nei soggetti con età inferiore ai 55 anni. In questi casi, infatti, l incidenza della malattia parodontale risulta tre volte superiore rispetto ai soggetti sani. Tra diabete e parodontite si può parlare di rapporto bidirezionale, in quanto la parodontite può, a sua volta, influenzare il controllo metabolico del glucosio. La patologia parodontale sembrerebbe infatti interferire con il controllo metabolico del diabete, in quanto sembrerebbe poter determinare un incremento del fabbisogno di insulina o di farmaci ipoglicemizzanti orali e/o un deterioramento dell equilibrio metabolico in soggetti precedentemente stabili. Inoltre, lo stato di compenso metabolico del diabete mellito sembra influenzare l esito della terapia parodontale: soggetti diabetici metabolicamente ben controllati rispondono alla terapia parodontale in maniera simile a pazienti sani, contrariamente ai soggetti diabetici metabolicamente non controllati. Tra i comportamenti che favoriscono l insorgenza dei disturbi gengivali, sembra assumere una notevole rilevanza il fumo, un nemico quotidiano per circa 12 milioni di persone 2. Numerose indagini hanno rilevato una sostanziale influenza del fumo nell insorgenza e progressione della patologia parodontale. Infatti i fumatori risultano più suscettibili alla perdita di attacco parodontale e di osso alveolare rispetto ai non fumatori e con un più alto numero di elementi dentali mancanti. 04

4 È stata individuata una relazione dose-effetto fra il consumo di sigarette e la probabilità che insorga la malattia parodontale in forma avanzata, in particolar modo nei soggetti che fumano da più di 10 anni. Il rischio di insorgenza di parodontite diventa ancora più rilevante se si tiene in considerazione l abbassamento dell età in cui si inizia a fumare (minori di 14 anni) e il consumo giornaliero di sigarette che per il 50% dei casi va da 11 a oltre 20. Sembra esistere anche una correlazione tra sesso, fumo e malattia parodontale: negli uomini i tessuti del parodonto sono colpiti più severamente dall uso del tabacco che nelle donne. Un ulteriore complicazione deriva dal fatto che il fumo maschera i sintomi dell infiammazione. Infatti i fumatori presentano un ridotto sanguinamento gengivale, importante campanello d allarme del disturbo gengivale in atto, ritardando la diagnosi della patologia. L ultimo gruppo considerato a rischio è quello delle donne in gravidanza, circa ogni anno 3. Numerosi studi concordano su un aumento della frequenza della malattia parodontale durante il periodo gravidico. Nello specifico: se prima della gravidanza e dopo il parto l accumulo di una certa quantità di placca batterica può determinare un processo infiammatorio della gengiva, nei mesi di gestazione, gengiva e parodonto rispondono con una suscettibilità nettamente superiore, con manifestazioni infiammatorie notevolmente più evidenti e destruenti per i tessuti. Arrossamento, sanguinamento, tumefazione delle gengive compaiono come conseguenza di modificazioni microscopiche vascolari, cellulari, immunologiche e della flora microbica della placca orale. La rimozione quotidiana e accurata della placca è la forma più efficace di profilassi. 2.4 Profilassi e trattamento della gengivite In Italia circa l 80% della popolazione presenta forme moderate o lievi di infiammazione gengivale mentre la forma severa colpisce circa il 10 % degli adulti, ovvero più di 6 milioni di Italiani (SIdP 2013). La rimozione quotidiana e accurata della placca è la forma più efficace di profilassi della gengivite. La gengivite è una patologia reversibile non solo allo stadio iniziale, ma anche negli stadi avanzati. L eliminazione della placca, causa dell infiammazione, è la principale strategia terapeutica. Alla pulizia professionale è necessario affiancare un accurata rimozione della placca anche a livello domiciliare. È necessario spazzolare i denti dopo i pasti principali, con adeguate tecniche di spazzolamento, e utilizzare il filo interdentale e/o lo scovolino per un accurata pulizia degli spazi interdentali. Il controllo chimico della placca costituisce un valido ausilio per una corretta profilassi della gengivite. A differenza della gengivite, invece, la parodontite non è una patologia reversibile e, in alcuni casi, può essere necessario un trattamento chirurgico. La necessità di un efficace profilassi della gengivite è quindi estremamente importante. Sfortunatamente la maggior parte delle persone non pulisce i denti con abbastanza cura e per un periodo sufficiente, cosicché spesso la placca si accumula sulle superfici dentali. Il controllo chimico della placca risulta essere un valido ausilio per una corretta profilassi. Il controllo chimico della placca, per l igiene orale quotidiana, comprende l utilizzo di dentifrici e collutori contenenti agenti antibatterici che costituiscano un efficace supporto all igiene orale meccanica. È importante che i principi attivi contenuti in dentifrici e collutori specifici per la profilassi della gengivite si accumulino nel cavo orale in modo da raggiungere elevate concentrazioni nei siti target. Sono da considerare caratteristiche altrettanto importanti sia la persistenza/sostantività, ossia la capacità di rimanere a lungo nella cavità orale, che la rapidità con cui vengono distribuiti nei siti target. L efficacia degli agenti chimici deve essere misurata rispetto al grado di inibizione dell accumulo e proliferazione della placca batterica. Un parametro fondamentale sull efficacia per la prevenzione e il trattamento della gengivite è anche la capacità di inattivazione della placca pre-esistente. 05

5 L efficacia degli agenti utilizzati nella composizione di dentifrici e collutori va confrontata, però, con la possibilità di un utilizzo nel lungo periodo. Come spiegato precedentemente, infatti, la placca deve essere rimossa quotidianamente. Le sostanze dovranno quindi favorire il ripristino e il mantenimento dell equilibrio ecologico del cavo orale. Allo stesso tempo dovranno agire nel rispetto della flora batterica orale presente in condizioni fisiologiche e naturalmente non produrre effetti collaterali. Per maggiore chiarezza espositiva riassumiamo nella tabella 1 le caratteristiche che dovrebbero possedere gli agenti chimici utilizzati in dentifrici e collutori indicati per la prevenzione e il trattamento dei disturbi gengivali. LA CAPACITÀ DI: accumularsi nel cavo orale e nella placca, raggiungendo concentrazioni elevate nei siti target; restare a lungo nella cavità orale (persistenza/sostantività); distribuirsi rapidamente nei siti target. PER ESSERE EFFICACI DEVONO: inibire l accumulo di placca batterica; inibire la proliferazione batterica; inattivare la placca residua. PER L UTILIZZO A LUNGO TERMINE: favorire il ripristino dell equilibrio ecologico nel cavo orale; agire nel rispetto dell equilibrio ecologico del cavo orale; non avere effetti collaterali. Tab. 1 Caratteristiche degli agenti chimici per la prevenzione e il trattamento dei disturbi gengivali. 2.5 ll ruolo della clorexidina nel trattamento dei disturbi gengivali La clorexidina viene usata nella pratica medica dal 1950 ed è un efficace agente antiplacca per l uso in odontoiatria. Anni di documentata ricerca hanno stabilito che la CHX digluconato è sicura, stabile ed efficace nel prevenire, controllare la formazione della placca e disgregare la placca esistente 4,5, Meccanismo d azione: La clorexidina, carica positivamente si lega ai siti carichi negativamente della parete cellulare danneggiandola. La clorexidina penetra nella cellula e attacca la membrana citioplasmatica favorendo la fuoriuscita di componenti. A basse concentrazione induce la perdita di sostanze di basso peso molecolare come potassio e fosforo con effetto batteriostatico. Ad elevate concentrazioni ha un azione battericida causando coagulazione del citoplasma e precipitazione delle proteine cellulari e degli acidi nucleici. 06

6 2.5.2 Efficacia della Clorexidina: Dopo oltre 40 anni di utilizzo la clorexidina è ancora considerata il gold standard come antisettico Azione antibatterica ad ampio spettro (Gram-positivi, Gram-negativi) Effetto batteriostatico a basse concentrazioni, effetto battericida ad elevate concentrazioni Rapida interazione con i batteri: di solito in 20 secondi Elevata sostantività nella cavità orale fino a 12 ore. 15 CHX 0,2% è il "gold standard" come antisettico. - Riduce l adesione dei microrganismi sulla superficie e previene la crescita e lo sviluppo del biofilm Inibisce fortemente la ricrescita della placca Modalità di utilizzo della clorexidina La clorexidina è reperibile in diverse concentrazioni la più comune delle quali è lo 0,2% e viene generalmente utilizzata come collutorio in quanto è incompatibile con la maggior parte delle comuni formulazioni delle paste dentifricie. La dose ottimale della CHX è considerata 20mg 2 volte al giorno 7-8 che bilancia efficacia, effetti collaterali e accettabilità del paziente Alla concentrazione dello 0,2% quindi la dose consigliata è 10 ml due volte al giorno per 30 secondi. 18 Si consiglia di utilizzarla per massimo 1-2 settimane in quanto l'uso prolungato della clorexidina può determinare la desquamazione delle mucose o alterazioni del gusto e la comparsa di una pigmentazione giallo-bruna della lingua, dei denti, dei restauri in materiali plastici ed estetici e dei denti artificiali. 07

7 2.6 La combinazione di fluoruro amminico/fluoruro stannoso per la prevenzione e il trattamento dei disturbi gengivali È noto da anni che il fluoruro stannoso (SnF 2 ) è dotato di un eccellente potenziale antiplacca e antibatterico. Lo ione stannoso, infatti, è in grado di penetrare la membrana batterica accumulandosi all interno della cellula e inibendo l attività degli enzimi batterici coinvolti nella produzione di acidi dallo zucchero. Grazie alla sua naturale acidità, in soluzioni acquose esso provoca una riduzione del ph all interno delle cellule batteriche, impedendo anche l attività di altri enzimi. Inoltre, sembra che il fluoruro stannoso sia in grado di bloccare le interazioni tra i batteri stessi e tra i batteri e la superficie dei denti In questo modo esso impedisce ai batteri di accumularsi sulle superfici dentali. Questi marcati effetti antibatterici si traducono in: inibizione della proliferazione batterica; inibizione della neoformazione di placca; inibizione del metabolismo batterico; inattivazione della placca residua. Il fluoruro stannoso è usato da molti anni come componente dei dentifrici. Dato che il suo ph è leggermente acido, esso stimola l accumulo dei fluoruri sulla superficie dello smalto dei denti. I composti che contengono stagno e fluoruro quindi si depositano sulla superficie dei denti, aumentandone la resistenza agli attacchi degli acidi. Pertanto, grazie ai suoi effetti antibatterici e alla fluorizzazione, che avviene in presenza di questo composto, il fluoruro stannoso aiuta a proteggere i denti dalla carie. L utilizzo del fluoruro stannoso come ingrediente attivo nei prodotti per l igiene orale presenta però alcune difficoltà. Gli ioni bivalenti di cui è composto sono molto reattivi: in ambienti acquosi e in presenza di ossigeno si dissociano nel giro di poche ore per formare un precipitato bianco; gli ioni stannosi, infatti, si ossidano formando ioni stagno tetravalenti (Sn4+) (fig. 5). Sfortunatamente queste reazioni, che si verificano in presenza di acqua e ossigeno, portano anche all inattivazione del fluoruro stannoso riducendone gli effetti antibatterici. 08

8 Reazione di SnF 2 in presenza di acqua e ossigeno chelanti antiossidanti Fig. 5 Gli ioni stagno bivalenti sono molto sensibili all idrolisi e all ossidazione. Essi devono essere stabilizzati da agenti chelanti e/o antiossidanti. Per questo motivo si è cercato di stabilizzare il fluoruro stannoso in modo da poterne sfruttare i benefici. Combinando i fluoruri amminici con il fluoruro stannoso è stato possibile stabilizzare quest ultimo in un complesso, detto semistabile, che ne consenta il rilascio nel cavo orale, dove può esplicare i propri effetti antibatterici. Inoltre, i fluoruri amminici potenziano gli effetti del fluoruro stannoso. La testa polare del fluoruro amminico funge da gabbia, stabilizzando gli ioni stannosi, prevenendone l ossidazione in presenza di acqua e/o ossigeno (fig. 6) e conservandoli in forma attiva nel dentifricio e nel collutorio. La combinazione fluoruro amminico/fluoruro stannoso ha permesso di sfruttare i benefici di entrambi i principi attivi. Stabilizzazione dello ione stannoso tramite Olaflur Fig. 6 Gli ioni stagno vengono stabilizzati dalla testa polare del fluoruro amminico. Quando il complesso semistabile fluoruro amminico/fluoruro stannoso raggiunge il cavo orale, la tensioattività del fluoruro amminico fa sì che esso venga rapidamente distribuito e veicolato sulla superficie dei denti. Trasporto mirato sul dente Fig. 7 In virtù della loro tensioattività, le molecole che trasportano gli ioni stagno e fluoruro vengono veicolate direttamente sulla superficie del dente. Per attivarsi lo ione stannoso deve essere rilasciato rapidamente dalla gabbia del fluoruro amminico. Ciò avviene grazie allo scambio ionico con gli ioni calcio della saliva. 09

9 Rilascio dello ione stannoso tramite scambio ionico Gli ioni vengono così rilasciati sulla superficie dei denti dove possono esercitare i loro effetti antibatterici. Fig. 8 Gli ioni stagno attivi vengono liberati grazie allo scambio con gli ioni calcio. Effetto antibatterico sulla placca Fig. 9 La placca è il sito target dell attività antibatterica della combinazione AmF/ SnF 2. L efficacia del fluoruro amminico/fluoruro stannoso per la prevenzione e il trattamento della gengivite è attribuibile alle seguenti modalità di azione: attività di superficie, sostantività e biodisponibilità; attività antibatterica; inibizione selettiva di batteri associati alla gengivite; inibizione della formazione di nuova placca; potenziale immunomodulante Attività di superficie, sostantività e biodisponibilità La stabilità del fluoruro stannoso è migliorata considerevolmente grazie alla formazione del complesso con il fluoruro amminico, la cui azione surfattante viene comunque mantenuta. La rapida distribuzione dei principi attivi nel cavo orale è quindi confermata, assicurandone così l accumulo sulla placca e sulle superfici dentali, incluse le fissure e gli spazi interprossimali. L attività di superficie e il forte assorbimento dei principi attivi sulle superfici orali determinano una riduzione dell energia libera superficiale, oltre a una sostantività e biodisponibilità prolungata nel cavo orale. La biodisponibilità di AmF/SnF 2 nel cavo orale risulta prolungata, aumentando così l efficacia del complesso. Inoltre, a causa della riduzione di energia libera superficiale, la combinazione AmF/SnF 2 interferisce con l adesione batterica, ritardandone così l accumulo e la formazione della placca, causa principale di gengivite Attività antibatterica La combinazione AmF/SnF 2 non solo inibisce la proliferazione batterica, ma riduce anche la generale vitalità dei batteri 20. Grazie all effetto sinergico, gli effetti antibatterici del 10

10 fluoruro stannoso e del fluoruro amminico sono potenziati dalla loro associazione. Infatti, la combinazione AmF/SnF 2 possiede un più marcato effetto antiplacca rispetto al singolo fluoruro stannoso 21 o fluoruro amminico Inibizione selettiva di batteri associati alla gengivite Non tutti i tipi di batteri hanno lo stesso grado di suscettibilità: la combinazione AmF/SnF 2 sembra esercitare effetti più marcati sui bastoncelli dotati di motilità, sui batteri filiformi e sulle spirochete che sono spesso associati allo sviluppo di gengivite 23. Al tempo stesso si registra un aumento del numero di cocchi Gram+ che costituiscono il principale tipo di batterio della flora orale sana 24. La combinazione AmF/SnF 2 ha efficacia selettiva sui batteri specifici responsabili della gengivite Inibizione di formazione di nuova placca In tutti questi casi, può essere indicato il complesso fluoruro amminico/fluoruro stannoso che, pur non avendo l efficacia terapeutica della clorexidina, rende possibili trattamenti prolungati con limitate controindicazioni e interessanti risultati terapeutici. In questo contesto, vale la pena sottolineare che la disponibilità di efficienti sistemi antisettici, senza particolari controindicazioni, può essere indicata per le donne in gravidanza, in quanto limita il fenomeno dei parti prematuri e quindi dei bambini sottopeso che studi recenti ipotizzano essere correlati alla presenza di gengiviti, patologie che provocano la liberazione in circolo di fattori, come le metalloproteasi, capaci di interagire con i sistemi ormonali e stimolare di conseguenza precoci contrazioni uterine Potenziale immuno-modulante Alcuni studi evidenziano come la combinazione AmF/SnF 2 possa avere un effetto antinfiammatorio diretto 25. In presenza di gengivite, le gengive sono irritate dalla presenza dei batteri e dei loro prodotti di scarto. Di conseguenza, il sistema immunitario viene attivato. I granulociti migrano nel tessuto gengivale e tentano di eliminare e rimuovere i patogeni infettivi. A tale scopo i granulociti producono sostanze tossiche per i batteri con i quali vengono a contatto. Sembra che la combinazione AmF/SnF 2 abbia degli effetti nello stimolare i granulociti che, per effetto di tale azione, producono una quantità maggiore di queste sostanze battericide. Il meccanismo di difesa fisiologica dell organismo potrebbe così essere direttamente stimolato e favorito. Nuovi studi sono in corso per validare ulteriormente tale ipotesi. 2.7 Conclusioni La combinazione AmF/SnF 2 inibisce l accumulo di batteri sulla superficie dei denti e la formazione di nuova placca nel lungo periodo 22. L attività antibatterica e antiplacca della combinazione AmF/SnF 2, inoltre, favorisce l inattivazione e l eliminazione della causa principale della gengivite, vale a dire la placca residua, non sufficientemente rimossa, prevenendone la neo-formazione. Sembra inoltre che il potenziale immuno-modulante della combinazione AmF/SnF 2 contribuisca a favorire il potenziale antinfiammatorio, come da studi clinici 22,26. Dato che la combinazione AmF/SnF 2 agisce nel rispetto di una flora orale sana e non produce altri effetti collaterali significativi, può essere raccomandata per il trattamento e la prevenzione a lungo termine della gengivite. 11

11 Combinazione fluoruro amminico/fluoruro stannoso: la modalità di azione FLUORURO AMMINICO FLUORURO STANNOSO (Potenziale immuno-modulante) Attività di superficie Attività antibatterica Riduzione dell adesione batterica Aumentata biodisponibilità e sostantività Inibizione selettiva dei batteri associati alla gengivite (Supporto alle difese naturali) Inibizione della neoformazione di placca Inattivazione della placca (residua) Rispetto della flora batterica orale sana PREVENZIONE E RIDUZIONE DELL INFIAMMAZIONE GENGIVALE Fig. 10 Modalità di azione della combinazione AmF/SnF 2. 12

12 2.8 Tecnologia triclosan/copolimero per la prevenzione ed il trattamento dei disturbi gengivali Triclosan: attività antibatterica Triclosan (Fig. 11) è un agente antibatterico ad ampio spettro, efficace contro batteri Gram positivi e Gram negativi 27. Il sito primario dell azione anti-batterica del triclosan è la membrana citoplasmatica. A concentrazioni batteriostatiche, triclosan previene l assorbimento degli amminoacidi essenziali; a concentrazioni battericide causa la disgregazione della membrana citoplasmatica della cellula batterica e perdita del contenuto cellulare 28. Triclosan ha un attività antibatterica ad ampio spettro 2,2,4-Tricloro-2-idrossi-difenil etere CL O CL CL OH Fig. 11 Struttura chimica del triclosan Ruolo del Copolimero PVM/MA Il copolimero PVM/MA dal punto di vista chimico è un polivinilmetil-etere e acido maleico (Fig. 12). L associazione del copolimero PVM/MA al triclosan assicura un efficace rilascio del triclosan dalla formulazione e l assorbimento e la ritenzione sulle superfici orali per 12 ore 27,29. PVM/MA COPOLYMER OCH 3 CH 2 CH CH CH COOH COOH n Fig. 12 Copolimero polivinilmetil-etere e acido maleico. 13

13 (Fig. 13) Immagine illustra come triclosan e il copolimero PVM/MA interagiscono con lo smalto ed i tessuti molli. L associazione del triclosan al copolimero permette di prolungare l attività antibatterica fino a 12 ore Fig. 13 Triclosan/ Copolimero (PVM/MA) Triclosan: attività anti-infiammatoria L infiammazione è un meccanismo di difesa non specifico innato, che costituisce una risposta protettiva ad una lesione o aggressione esterna, il cui obiettivo finale è l'eliminazione della causa iniziale di danno cellulare o tissutale. È ormai ben noto che l eccessiva o prolungata infiammazione ad esempio nel parodonto può portare ad implicazioni sistemiche come patologie cardiovascolari, diabete e disturbi respiratori 30. Quindi la prevenzione e trattamento dell infiammazione della gengivite e parodontite sono fondamentali non solo per la salute del cavo orale ma anche per la salute generale dell individuo. Triclosan ha un azione anti-infiammatoria diretta. Fig. 14 Processo infiammatorio Possibile meccanismo attraverso cui l infiammazione gengivale può modulare le patologie sistemiche. Fig. 15 L illustrazione mostra i prodotti batterici locali che possono influenzare il rilascio di citochine che possono regolare l infiammazione in un sito a distanza 14

14 Diversi studi hanno suggerito un effetto anti-infiammatorio della formulazione triclosan/copolimero tanto da poter classificare questa combinazione come un antisettico con un duplice meccanismo d azione per le proprietà anti-batteriche ed anti-infiammatorie (Fig. 16). L attività anti-infiammatoria risiederebbe nell inibizione della via metabolica della ossigenasi/lipossigenasi nel metabolismo dell acido arachidonico e la inibizione della produzione di alcuni mediatori dell infiammazione come IL-1β, PGE2 e IFN-γ 31. Flora batterica Triclosan inibisce i batteri patogeni Prodotti del metabolismo batterico Citochine e mediatori dell infiammazione Triclosan riduce i mediatori dell infiammazione Duplice meccanismo d azione per la tecnologia triclosan/copolimero: antibatterica ed anti-infiammatoria. infiammazione e distruzione dei tessuti tasche/riassorbimento osseo Fig. 16 Ruolo del triclosan nel controllo del processo infiammatorio Un recente studio condotto da Barros e collaboratori ha portato ad ipotizzare che triclosan possa sopprimere più diffusamente geni implicati nel processo infiammatorio correlato alla patogenesi della gengivite e parodontite Tecnologia triclosan/copolimero: conclusioni Triclosan /Copolimero ha un duplice meccanismo d azione anti-batterico ed anti-infiammatorio per una protezione efficace e di lunga durata contro placca e gengivite: 1. Triclosan/copolimero agisce efficacemente contro il biofilm batterico formando uno scudo protettivo per una protezione fino a 12 ore contro la ricrescita della placca. 27,29,32,33 2. La tecnologia triclosan/copolimero mostra un'azione diretta sulla gengivite riducendo l'irritazione gengivale e quindi il sanguinamento. 27,34 La tecnologia triclosan/copolimero è compatibile con il fluoruro a cui può essere associata nelle formulazioni dentifricie. 15

15 Le evidenze scientifiche suggeriscono che l utilizzo giornaliero di un dentifricio contenente triclosan/copolimero porta ad un significativo miglioramento nel controllo della placca e della gengivite e consente benefici nella progressione della malattia parodontale. 35 L efficacia della tecnologia triclosan/copolimero è inoltre supportata da 4 revisioni sistematiche. 35, 36, 37, 38 16