SCHEDA ANALISI INFORTUNI

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1 SCHEDA ANALISI INFORTUNI Evento Data / / Ora Luogo dell evento Invio al pronto soccorso di Data apertura pratica infortunio gg di infortunio Accertato da Qualifica Profess.(Pronto Soccorso, Medico di Base, Guardia Medica ) Dati riguardanti l infortunato Cognome e Nome Sesso M F Data di Nascita / / Qualifica Mansione Anzianità in Cooperativa: Anzianità nella professione: Sede di Lavoro Sede dove è avvenuto l infortunio Ora Infortunio Ora di lavoro (prima, seconda, ecc, entrata, uscita) Note: Testimoni Altre persone coinvolte (ospiti, colleghi, familiari ) Informazioni sull accaduto Eventuali Strumenti od Attrezzature in uso al momento dell accaduto Eventuali Danni Materiali ad attrezzature o strutture

2 Attività svolte al momento dell accaduto Attività con l utente Bagno Alzata Passaggi posturali Animazione Riabilitazione Igiene personale Medicazione Att. Educativa Parrucchiera Trasferimenti Estetica Uso Presidi Uso Sollevatore Assistenza Uso Servizi Igienici Altro Preparazione di Terapie Preparazione dei Pasti Distribuzione del pasto Rifacimento delle camere Lavanderia Uso Lavatrice Lavasciuga Ferro da stiro Altro Attività di Manutenzione (specificare l attività svolta) Movimentazione e/o Trasporto Pesi Pulizia dell ambiente Riordino dell ambiente (specificare l attività svolta) Incidente Stradale Pedone Auto Moto Bicicletta Autobus Altro Uso Apparecchiature (specificare la tipologia) Stoccaggio Prodotti di Magazzino Approvigionamento Materiale Vario Giardinaggio Facchinaggio Altro:

3 Check List - Modalità dell infortunio Scivolamento, incepiscamento, piede in fallo Contatto con sostanze chimiche Schiacciamento Scivolamento sul pavimento bagnato Segnalato Non segnalato Lesioni con oggetti pungenti o taglienti Manifestarsi di esplosioni Incendi Allagamenti Caduto da Contatto con oggetti o sostanze calde Soffocamento per inalazione di Gas Fumo Liquidi Aggressione da utente Movimentazione Utenti Autosuff Non auto-suff Incidente stradale durante l orario di lavoro Contatto con sostanze biologiche Sollevamento o movimentazione pesi e/o carichi Incidente stradale Prima/dopo il lavoro Sollevamento o movimentazione pesi / carichi Folgorazione Movimentazione apparecchi Attività fisioterapeutiche con gli utenti Attività di manutenzione dell impianto di Altro

4 Informazioni Sui Danni Alla Persona Sede della lesione testa occhio orecchio collo spalla tronco colonna vertebrale arti superiori braccio superiore gomito avambraccio polso mano dita arti inferiori coscia ginocchio gamba caviglia piede dita Tipi di lesione Taglio Trauma Frattura Puntura Distorsione Distorsione cervicale Contusione Infiammazione Dolore muscolare Dolore articolare Ustione Escoriazione Lombalgia Tendinite Contrattura Descrizione dell evento Cause Eventuali Osservazioni/Proposte/ Suggerimenti dell infortunato Eventuali Osservazioni/Proposte/ Suggerimenti del Capoarea o coordinatore _ Antefatto (cosa Stava facendo prima dell evento) _ Dinamica (Com è successo) _ Situazione dopo l evento ( comportamento e decisioni assunte dopo l evento) _

5 Provvedimenti attuati Misure Provvisorie Misure definitive Note Provvedimenti da attuare (a cura del RSPP) Misure Provvisorie Misure definitive Note Dati Compilatore Scheda Cognome Nome Mansione Data compilazione Le informazioni sono state richieste all infortunato tramite Colloquio Telefonico Colloquio Personale ed Intervista Firma dell infortunato Dichiaro che le informazioni, sopra riportate corrispondono a quanto realmente accaduto Firma dei compilatori