codice fiscale, tel. fax indirizzo di posta elettronica, indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.), CHIEDE

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1 ALLEGATO A Spett.le Amministrazione Comunale di Selargius OGGETTO: Procedura aperta per l affidamento in appalto della fornitura di un sistema di videosorveglianza e antintrusione comprensivo dei servizi di vigilanza e pronto intervento. Codice CIG: AC. Istanza di ammissione alla gara e dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e ss.mm. e ii. Il sottoscritto, nato a il, residente a (Prov. ) in via n, in qualità di autorizzato a rappresentare legalmente la Ditta con sede legale in Prov. Via n, partita Iva codice fiscale, tel. fax indirizzo di posta elettronica, indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.), CHIEDE Di essere ammesso a partecipare alla gara in oggetto come (barrare la casella corrispondente): Impresa singola Capogruppo di un associazione temporanea d impresa o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese Capogruppo di un associazione temporanea d impresa o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese Mandante di un associazione temporanea d impresa o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese Pagina 1

2 Mandante di un associazione temporanea d impresa o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole che Le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dall art. 76 del D.P.R N. 445 In caso di dichiarazioni false o non più rispondenti al vero, decadrebbe immediatamente dall eventuale beneficio acquisito, ai sensi dell art. 75 del D.P.R N. 445 Ed ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di accesso alla gara indicata in oggetto, DICHIARA 1) che il soggetto offerente è iscritto nel registro delle Imprese tenuto dalla Camera di Commercio di al numero dalla data del ; 2) che il soggetto offerente è in possesso dell Autorizzazione Ministeriale ad esercitare l installazione, collaudo, allacciamento e manutenzione di impianti interni di telecomunicazioni di primo grado di cui al D.M. n. 341/1992 n., rilasciata in data / / ; 3) che il soggetto offerente è in possesso della certificazione del sistema di qualità rilasciato da in data, conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9001:2008 settore di accreditamento per attività afferenti all oggetto del presente appalto; 4) che il soggetto offerente, per l espletamento dei servizi di vigilanza e prontointervento, è in possesso di apposita Autorizzazione Prefettizia, comprensiva dell abilitazione per i servizi di videosorveglianza e teleallarme, n., rilasciata da, in data / /, e che le GPG sono in possesso della qualifica rilasciata dal Prefetto come previsto ai sensi degli art. 133 e ss. del Testo Unico delle Leggi idi Pubblica Sicurezza (R.D. 18 giugno 1931, n. 773 e ss. mm. e ii.) e della licenza di porto d armi prevista dalle vigenti disposizioni di legge; 5) che il soggetto offerente è non è una micro, piccola o media impresa, come definita dall articolo 2 dell allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L 124 del 20 maggio 2003); Pagina 2

3 6) Che le persone designate a rappresentare ed impegnare legalmente l Impresa sono: cognome e nome Luogo data di nascita Codice fiscale Qualifica 7) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (comma 1 lett a) art. 38 D. Lgs 8) che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 6) non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D. Lgs. n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del D. Lgs. n. 159 del 2011; l'esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società (comma 1 lett b) art. 38 D. Lgs 9) che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 6) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; l'esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima (comma 1 lett c) art. 38 D. Lgs Pagina 3

4 9a) che nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 6) sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, comprese quelle per le quali il soggetto dichiarante abbia eventualmente beneficiato della non menzione, escluse quelle per le quali il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima: 9b) che nell anno antecedente la data di invito non sono cessati dalla carica il titolare o gli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza, o i direttori tecnici o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 9c) che nei confronti di tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nell anno antecedente all invito: Cognome e nome Nato a in data Carica ricoperta Data cessazione carica non é stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale 9d) che nei confronti di tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di invito: Cognome e nome Nato a in data Carica ricoperta Data cessazione carica sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, comprese quelle per le quali il soggetto interessato abbia eventualmente beneficiato della non menzione, di seguito riportate, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: Pagina 4

5 10) che il soggetto offerente non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55 (l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa (comma 1, lett d) art. 38 D. Lgs 11) che il soggetto offerente non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio (comma 1 lett e) art. 38 D. Lgs 12) che il soggetto offerente non ha, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; di non aver commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante (comma 1 lett f) art. 38 D. Lgs 13) che il soggetto offerente non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti (comma 1 lett g) art. 38 D. Lgs 14) che non risulta nei confronti del soggetto offerente, ai sensi del comma 1-ter, l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti (comma 1 lett h) art. 38 D. Lgs 14a) sono presenti iscrizioni per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione, ma tali iscrizioni sono divenute inefficaci in quanto anteriori ad un anno dalla data di pubblicazione del bando di gara 15) che il soggetto offerente non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (comma 1 lett i) art. 38 D. Lgs 16) che il soggetto offerente èa in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12 marzo 1999, n. 68 (comma 1 lett l) art. 38 D. Lgs 16a) di non essere nelle condizioni di assoggettabilità alla predetta norma avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15 16b) di non essere nelle condizioni di assoggettabilità alla predetta norma avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso fra i 15 e 35 e non avendo effettuato Pagina 5

6 alcuna nuova assunzione dal 18 gennaio 2000 (data di entrata in vigore della Legge n. 68/99) 17) che nei confronti del soggetto offerente non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D. Lgs. n. 81/2008 (comma 1 lett m) art. 38 D. Lgs 18) che pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del C.P. aggravati ai sensi dell art.7 del D.L. 13 maggio 1992, n. 152, convertito con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4 primo comma della L.24 novembre 1981, n Tale circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell anno antecedente la pubblicazione del presente bando risultante dai dati in possesso dell Osservatorio (comma 1 lett m-ter) art. 38 D. Lgs 19) che il soggetto offerente non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (comma 1 lett m-quater) art. 38 D.Lgs 19a) che il soggetto offerente non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente 19b) che il soggetto offerente è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. Nelle ipotesi di cui alle lettere 18a) e 18b), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica 20) che il soggetto offerente non è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidato ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario (comma 1 bis art. 38 D.Lgs 20a) che il soggetto offerente è sottoposto a sequestro o confisca ai sensi dell articolo 12- sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidato ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario a far data dal. 21) che il soggetto offerente non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque non ha attribuito incarichi a ex dipendenti pubblici che hanno esercitato nei propri confronti poteri autoritativi o negoziali per conto della pubblica Pagina 6

7 amministrazione per il triennio successivo alla cessazione del rapporto di lavoro, ai sensi dell art. 53, comma 16 ter del D. Lgs. n. 165//2001; 22) Che il soggetto offerente ha effettuato senza demerito nel triennio 2012/2014 servizi identici a quello oggetto dell appalto (servizi di videosorveglianza), per conto delle Pubbliche Amministrazioni per un importo complessivo non inferiore ad ,00, I.V.A. esclusa, come si evince dai periodi e dagli importi di seguito indicati: Ente Periodo* Importo Totale * Indicare in modo specifico giorno, mese e anno di inizio e termine Luogo Data / / FIRMA (per esteso) 1 Allegati: Fotocopia del documento d identità del sottoscrittore 1 La firma non deve essere autenticata se la dichiarazione è accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità Pagina 7