QUESTIONARIO ASSUNTIVO

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1 QUESTIONARIO ASSUNTIVO (Copertura assicurativa contro i danni ai beni derivanti da Incendio e Furto dedicata alle Società/Associazioni sportive dilettantistiche) 1) ANAGRAFICA, RECAPITI Contraente/Assicurato: Indirizzo: Cap: - Comune: - Provincia ( ) Codice Fiscale: Partita IVA: Telefono: Fax: Indirizzo internet: 2) EFFETTO/ SCADENZA E FRAZIONAMENTO DEL PREMIO Dalle ore 24:00 del.../.../... alle ore 24:00 del.../.../. Frazionamento del premio: annuale semestrale 3) GARANZIE, PARTITE E SOMME DA ASSICURARE SEZIONE INCENDIO (assicurazione nella forma a Valore intero salvo diversa esplicita indicazione) IMMOBILI (Vedi legenda di seguito riportata per la corretta compilazione) SOMME DA ASSICURARE Fabbricato (di proprietà: ) Euro.. Impianto sportivo (di proprietà: ) Euro.. Complesso sportivo (di proprietà: ) Euro..... Complesso sportivo Multifunzionale (di proprietà: ) Euro..... CONTENUTO SOMME DA ASSICURARE Macchinario, attrezzature ed arredamento. Euro.... Merci Euro.... CAVALLI SOMME DA ASSICURARE Cavalli ( somma massima assicurabile ,00 ) Euro.... RICORSO TERZI (assicurazione a Primo Rischio Assoluto) LIMITE DI RISARCIMENTO (Come da condizioni Particolari Incendio) * Euro.... GARANZIE AGGIUNTIVE CONCEDIBILI SOLO PREVIO BENESTARE DELL ASSICURATORE (barrare con una X le condizioni aggiuntive di interesse) 1) Inondazioni, alluvioni e allagamenti; 2) Terremoto;

2 SEZIONE FURTO (concedibile soltanto in abbinamento alla Garanzia Incendio ) (assicurazione nella forma a Primo Rischio Assoluto se non diversamente precisato) CONTENUTO (suddiviso in): SOMME DA ASSICURARE Macchinario, attrezzature ed arredamento Euro... Merci Euro... Denaro e Gioielli ovunque riposti Euro... Denaro e gioielli in cassaforte A, B o C Euro... Portavalori Euro... Oggetti d arte Euro...

3 LEGENDA PER LA CORRETTA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO Capienza (riferita ai soli impianti sportivi): Massimo affollamento ipotizzabile Complesso sportivo: L insieme di due o piu' impianti sportivi tra loro contigui ed aventi in comune infrastrutture e servizi, comprese le rispettive aree di servizio annesse. Complesso sportivo multifunzionale: Complesso sportivo comprendente spazi destinati ad altre attività, diverse da quella sportiva, caratterizzato da organicità funzionale, strutturale ed impiantistica. Immobili (beni immobili): Ai fini della presente polizza per immobili devono intendersi: gli impianti sportivi (siano essi all aperto o al chiuso); i complessi sportivi (compresi quelli multifunzionali); i fabbricati in genere non rientranti nella definizione di Impianti Sportivi o Complessi Sportivi Impianto sportivo: Insieme di uno o piu' spazi di attivita' sportiva dello stesso tipo o di tipo diverso, che hanno in comune i relativi spazi e servizi accessori, preposto/i allo svolgimento di manifestazioni sportive. L'impianto sportivo comprende: a) lo spazio o gli spazi di attivita' sportiva ; b) la zona spettatori"; c) eventuali spazi e servizi accessori e di supporto. A titolo esemplificativo e non limitativo, si considerano impianti sportivi: gli stadi, le arene, i palazzetti dello sport, le piscine, i velodromi, gli autodromi-kartodromi, i poligoni di tiro, gli stadi del ghiaccio, i maneggi, i centri cinofili. Impianto sportivo all'aperto: Impianto sportivo avente lo spazio di attivita' scoperto. Questa categoria comprende anche gli impianti con spazio riservato agli spettatori coperto. Impianto sportivo al chiuso: Tutti gli altri impianti non ricadenti nella tipologia degli impianti all'aperto. Spazio di attivita' sportiva: Spazio conformato in modo da consentire la pratica di una o piu' attivita' sportive; nel primo caso lo spazio e' definito monovalente, nel secondo polivalente; piu' spazi di attivita' sportiva contigui costituiscono uno spazio sportivo polifunzionale. Spazi e servizi accessori: Spazi e servizi, non strettamente funzionali, accessibili al pubblico o dallo stesso fruibili. Spazi e servizi di supporto: Spazi e servizi direttamente funzionali all'attività sportiva o alla presenza di pubblico. Zona spettatori: Zona riservata al pubblico che comprende: a) lo spazio riservato agli spettatori per assistere alla manifestazione sportiva; b) i servizi di supporto ad essi dedicati, gli eventuali spazi e servizi accessori con i relativi percorsi.

4 5A) INFORMAZIONI DA FORNIRE PER CIASCUN IMPIANTO/ COMPLESSO SPORTIVO DA ASSICURARE. (N.B. : Compilare una scheda per ogni Impianto/Complesso sportivo) 1) Denominazione 2) Ubicazione (indirizzo completo) 3) Destinazione d uso (tipologia di impianto) 4) Valore di ricostruzione a nuovo (indica il costo di ricostruzione a nuovo dell immobile con analoghe caratteristiche costruttive, escluso soltanto il valore dell area).....,00 5) Anno di costruzione 6) Anno ultima ristrutturazione 7) Numero di piani elevati fuori terra 8) Numero di piani interrati o semiinterrati e Mq. 9) Presenza di copertura, e tipo di copertura (descrizione dei materiali utilizzati per la copertura) 10) Superficie complessiva in Mq. (metri quadri), e suddivisione tra Area coperta ed Area scoperta destinata a spazio di attività sportiva. Copertura: Tipo di Copertura:..... Superficie complessiva Mq di cui: Area Coperta : Mq.. Area Scoperta : Mq.. 11) Capienza impianto (max affollamento ipotizzabile) 12) Caratteristiche costruttive (prevalenti nella struttura) 13) Energia ed impianti (indicare la presenza di...) Struttura antisismica Struttura in cemento armato non antisismica. Struttura in muratura e/o laterizi Strutture prefabbricate Altro (precisare): Centrali termiche: Combustibile: Potenza in (Kw):..... Impianto/i di cogenerazione: Potenza in (Kw):..... Fonti rinnovabili: Tipologia:.. Potenza nominale in (Kwp):... Mq per il solare termico:.

5 14) Misure di protezione incendio A) Rilevatori di fumo/incendio; B) Estintori: C) Sprinkler e percentuale (%) di protezione : D) Manichette interne: E) Idranti esterni: F) Serbatoi d acqua, e capacità in metri cubi. G) Pompe impianto antincendio e tipo alimentazione H) Generatore di emergenza: I) Altro (specificare) (Percentuale di protezione....%) (Capacità in Metri Cubi:..... ) ( Elettr. Diesel Altro ) ) Misure di protezione generali: A) Sistema antiintrusione/allarme e descrizione; B) Collegamento con le Forze dell Ordine; C) Sistema di videosorveglianza; D) Servizio di vigilanza; : Descrizione:. 16) Distanza dalla Stazione dei Vigili del Fuoco più vicina e stima sul tempo massimo di intervento Distanza espressa in Km (chilometri): Tempo di intervento espresso in minuti: ) Indicare se l impianto é destinato ad attività stagionale ed in tal caso il periodo di apertura. Attività stagionale: Periodo di apertura dal. /.. /. al /.../... 18) Certificazioni possedute e pareri ottenuti in riferimento all Impianto / Complesso sportivo da assicurare; Certificato di agibilità permanente Certificato di idoneità statica Certificato di prevenzione Incendi Parere CONI Solo per locali e spazi di pubblico spettacolo: Parere C.C.V.L.P.S.*(vedi note) Parere C.P.V.L.P.S.*(vedi note) NOTE DI SUPPORTO ALLA COMPILAZIONE : *C.C.V.L.P.S. : Commissione Comunale di Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo; *C.P..V.LP.S. : Commissione Provinciale di Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo;

6 1) Denominazione 5B) INFORMAZIONI DA FORNIRE PER CIASCUN FABBRICATO DA ASSICURARE. (N.B. : Compilare una scheda per ogni Fabbricato da assicurare) 2) Ubicazione (indirizzo completo) 3) Destinazione d uso 4) Valore di ricostruzione a nuovo (indica il costo di ricostruzione a nuovo dell immobile con analoghe caratteristiche costruttive, escluso soltanto il valore dell area).....,00 5) Anno di costruzione 6) Anno ultima ristrutturazione 7) Numero di piani elevati fuori terra 8) Numero di piani interrati o semiinterrati e Mq. 9) Superficie complessiva in Mq. (metri quadri) Mq ) Caratteristiche costruttive: (prevalenti nella struttura); 11) Misure di protezione incendio A) Rilevatori di fumo/incendio; B) Estintori: C) Sprinkler e percentuale (%) di protezione : D) Altro (specificare) 12) Misure di protezione generali: E) Sistema antiintrusione/allarme e descrizione; F) Collegamento con le Forze dell Ordine; G) Sistema di videosorveglianza; H) Servizio di vigilanza; 13) Distanza dalla Stazione dei Vigili del Fuoco più vicina e stima sul tempo massimo di intervento 14) Certificazioni posseduti e pareri ottenuti in riferimento al Fabbricato da assicurare; Struttura antisismica Struttura in cemento armato non antisismica. Struttura in muratura e/o laterizi Strutture prefabbricate Altro:. (Percentuale di protezione....%)... : Descrizione:. Distanza espressa in Km (chilometri):..... Tempo di intervento espresso in minuti:..... Certificato di agibilità permanente Certificato di idoneità statica Certificato di prevenzione Incendi Solo per locali e spazi di pubblico spettacolo: Parere C.C.V.L.P.S.*(vedi note pag. 4) Parere C.P.V.L.P.S.*(vedi note pag. 4)

7 6) STORIA SINISTRI ULTIMI 5 ANNI Data di accadimento Causa e Tipologia di evento Enti/ Beni danneggiati Ammontare del danno 1). 2). 3). 4). 5). Spazio libero per dettagli ed info ulteriori sui beni da assicurare e loro caratteristiche, sulle misure di protezione incendio e generali presenti, sui sinistri occorsi: Luogo Data.... li.... Compilato da:.. (Timbro e Firma)...