UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI ESAMI DI STATO PER L'ABILITAZIONE ALL'ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI MEDICO CHIRURGO (PRIMA SESSIONE 2017) ATTENZIONE LE DOMANDE DEVONO ESSERE PRESENTATE DAL 10 AL 20 MARZO 2017 AL MAGNIFICO RETTORE e p.c. ALLA SEZIONE ESAMI DI STATO La/Il sottoscritta/o Matricola n. (solo per i laureati presso l'università di Torino) COGNOME : NOME : SESSO : M F nata/o a : Prov. : il : Stato di Nascita : Cittadinanza : RESIDENZA Via/Corso/P.zza/Largo/Vicolo/Frazione n : c.a.p. : Comune : Prov. : Stato : Telefono : Altro recapito : Fax : RECAPITO ABITUALE (se diverso dalla Residenza) Presso : Via/Corso/P.zza/Largo/Vicolo/Frazione n : c.a.p. : Comune : Prov. : Stato : Telefono : Rivolge istanza per ottenere l'ammissione alla PRIMA SESSIONE dell'anno solare 2017 degli Esami di Stato di abilitazione all'esercizio della professione di MEDICO CHIRURGO. A tal fine, consapevole della responsabilità penale di cui all'art. 76 del D.P.R n 445, cui può andare incontro in caso di falsità negli atti e di dichiarazioni mendaci, DICHIARA: Pagina 1 di 3

2 di aver preso visione del Bando per gli Esami di Stato di abilitazione all'esercizio della professione di MEDICO CHIRURGO - sessioni dell'anno 2017, emanato con Decreto Rettorale n 780 del ; di presentare istanza ai fini dell'ammissione agli Esami di Stato nella sessione corrente in UNA SOLA delle sedi elencate nelle tabelle annesse all'ordinanza Ministeriale; di essere a conoscenza che il tirocinio pratico valutativo (prima prova) dovrà essere svolto presso i tutor assegnati dalla Commissione Esami di Stato, a pena di nullità; di essere a conoscenza che se la domanda sarà incompleta o non sottoscritta sarà escluso/a dalla sessione d'esame alla quale ha richiesto di partecipare; di essere a conoscenza che le comunicazioni ai candidati (ivi compresi i tutor assegnati, l'esito e le votazioni riportate in ogni prova) avverranno mediante pubblicazione sul sito web dell'ateneo, alle pagine dedicate agli Esami di Stato; di essere a conoscenza che sul sito web dell'ateneo, in corrispondenza del proprio nome, saranno pubblicate unicamente le votazioni positive. In caso il sottoscritto desideri che i propri dati non siano pubblicati con le modalità indicate, ne farà richiesta motivata all Ufficio Esami di Stato all'atto dell'iscrizione; di essere a conoscenza che gli elenchi nominativi ed i dati personali dei candidati che ottengono l'abilitazione all'esercizio professionale sono trasmessi agli Ordini Professionali. I dati conferiti potranno essere comunicati dall'università a soggetti pubblici ed a Enti ed associazioni esterni, previa indicazione della specifica finalità; di essere IN POSSESSO del titolo di studio sotto indicato, richiesto dalla normativa vigente ai fini dell'ammissione all'esame di Stato OPPURE di essere IN ATTESA di discutere la tesi di Laurea a seguito della quale conseguirà, entro la data di inzio dell'esame di Stato, il titolo di studio sotto indicato, richiesto dell'ammissione all'esame di Stato Laurea Magistrale nella Classe LM-41 - Medicina e Chirurgia TITOLO DI STUDIO Laurea Specialistica nella Classe 46/S - Medicina e Chirurgia Laurea in Medicina e Chirurgia (ai sensi del "Vecchio Ordinamento") presso l Università di : (per i laureati) in data: con punti : CANDIDATI CHE ACCEDONO DIRETTAMENTE ALLA PROVA SCRITTA Il sottoscritto ha superato presso codesta Università il tirocinio pratico valutativo nella sessione precedente con il punteggio di /90 ed alla prova scritta è risultato ASSENTE RESPINTO CANDIDATI GIA' ISCRITTI IN SESSIONI D'ESAME PRECEDENTI Il sottoscritto ha presentato presso codesta Università analoga domanda nella Prima/Seconda sessione ed è risultato ASSENTE RITIRATO RESPINTO Pagina 2 di 3

3 ALLEGARE ALLA PRESENTE DOMANDA 1) ricevuta originale di versamento della TASSA ERARIALE di ammissione agli Esami di Stato ( 49,58), da effettuare utilizzando i moduli in distribuzione presso gli sportelli bancari (MOD. F23). [N.B. nel campo "CODICE TRIBUTO" inserire 729T. Nel campo "UFFICIO ENTE" inserire il codice dell'ufficio delle Entrate corrispondente al proprio domicilio fiscale. Per conoscere il codice dell'ufficio delle Entrate relativo al proprio domicilio fiscale consultare il sito internet oppure contattare il numero ]. ATTENZIONE: NON sono tenuti al versamento i candidati risultati assenti in sessioni d'esame precedenti (purché non ne abbiano chiesto il rimborso); 2) ricevuta originale di versamento della TASSA DI ISCRIZIONE agli Esami di Stato ( 380,00), da effettuare utilizzando il modulo prestampato (Allegato A); 3) ricevuta originale di versamento della TASSA RILASCIO DIPLOMA ORIGINALE ( 50,00), da effettuare utilizzando il modulo prestampato (Allegato B). ATTENZIONE: NON sono tenuti al versamento i candidati risultati assenti/respinti/ritirati in sessioni d'esame precedenti (purché non ne abbiano chiesto il rimborso); 4) fotocopia di un DOCUMENTO D'IDENTITA' in corso di validità (solo se la domanda non è presentata direttamente allo sportello dall'interessato); 5) fotocopia del CODICE FISCALE; 6) n 3 fotografie formato tessera; 7) allegato C relativo al modulo per il ritiro dei libretti-diario per la prova pratica valutativa; 8) dichiarazione finalizzata alla tutela della salute della madre e del nascituro. Torino, Firma del dichiarante ATTENZIONE Il presente modulo e relativi allegati dovranno pervenire alla Sezione Esami di Stato con le seguenti modalità: direttamente agli SPORTELLI della Sezione Esami di Stato in Vicolo Benevello, 3/A Torino (3 piano); a mezzo postale (raccomandata A/R) riportando sulla busta Università degli Studi di Torino - Sezione Esami di Stato - Domanda Iscrizione - Professione di Medico Chirurgo - Via Verdi, Torino. Non saranno accettate domande pervenute a mezzo fax, posta elettronica o PEC. SEZIONE ESAMI DI STATO Indirizzo: Vicolo Benevello, 3/A Torino (3 piano) Recapiti telefonici: 011/ Orario di sportello: lunedì - venerdì dalle alle martedì, mercoledì e giovedì anche dalle alle Pagina 3 di 3

4 ALLEGATO A MODULO PER PAGAMENTI DIVERSI - ANNO 2017 (Ammissione Esame di Stato) Codici riservati alla banca CODICE AZIENDA SIA CODICE (Medicina e Chirurgia) FAC CAUSALE VERSAMENTO 9 0 COD IMPORTO IMP Dati personali dello studente MATRICOLA MAT Codice Fiscale CFI Cognome CGN Nome NOM Pagabile, in esenzione da ogni commissione e spesa, presso le Filiali INTESA SANPAOLO - RETE SANPAOLO

5 ALLEGATO B UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI TORINO MODULO PER PAGAMENTI DIVERSI - ANNO 2017 (Diploma Originale di Abilitazione) Codici riservati alla banca CODICE AZIENDA SIA CODICE (Medicina e Chirurgia) FAC CAUSALE VERSAMENTO COD IMPORTO IMP Dati personali dello studente MATRICOLA MAT Codice Fiscale CFI Cognome CGN Nome NOM Pagabile, in esenzione da ogni commissione e spesa, presso le Filiali INTESA SANPAOLO - RETE SANPAOLO

6 ALLEGATO C RITIRO DEI LIBRETTI-DIARIO PER LA PROVA PRATICA VALUTATIVA DELL'ESAME DI STATO PER L'ABILITAZIONE ALL'ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI MEDICO CHIRURGO (PRIMA SESSIONE 2017) A) DA COMPILARE IN CASO DI RITIRO LIBRETTI DA PARTE DEL CANDIDATO La/Il sottoscritta/o COGNOME : NOME : Nata/o a : Prov. : il : avendo presentato domanda di iscrizione all'esame di Stato per l'abilitazione all'esercizio della professione di Medico Chirurgo nella Prima/Seconda sessione. DICHIARA di ritirare n 3 libretti di valutazione per il tirocinio pratico. Torino, Firma del candidato B) DA COMPILARE IN CASO DI RITIRO LIBRETTI DA PARTE DI UN DELEGATO La/Il sottoscritta/o COGNOME : NOME : Nata/o a : Prov. : il : DELEGA La/Il Dott.ssa/Dott./Sig.ra/Sig. al ritiro dei libretti di valutazione per il tirocinio pratico. A tal fine allega FOTOCOPIA del proprio documento d'identità. Torino, Firma del candidato Il sottoscritto (delegato al ritiro libretti) ritira n 3 libretti di valutazione per il tirocinio pratico per conto di. (Cognome e Nome del candidato) Torino, Firma del delegato

7 PROVA PRATICA (TIROCINIO VALUTATIVO) DELL ESAME DI STATO PER L ABILITAZIONE ALL ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE DI MEDICO CHIRURGO (PRIMA SESSIONE 2017) DICHIARAZIONE FINALIZZATA ALLA TUTELA DELLA SALUTE DELLA MADRE E DEL NASCITURO La sottoscritta: Cognome Nome.... nata a... prov (.) il. in relazione alle attività su cui è prevista la valutazione durante il tirocinio valutativo (prova pratica) dell esame di Stato abilitante alla professione di Medico Chirurgo, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R , n.445, sotto la propria responsabilità DICHIARA di avere preso visione delle Disposizioni relative alla tutela della salute e sicurezza delle partecipanti al tirocinio (prova pratica) dell esame di Stato per l abilitazione all esercizio della professione di Medico Chirurgo redatte dall Ateneo e condivise dall Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Torino; di essere a conoscenza che, nell ottica di tutela della salute della madre e del nascituro, è prevista la non idoneità delle candidate in gravidanza a frequentare reparti ospedalieri e ambulatori dei Medici di Medicina Generale convenzionati con il S.S.N.; di non essere attualmente in stato di gravidanza; di impegnarsi ad informare tempestivamente la Sezione Esami di Stato ed i tutor-valutatori assegnati qualora la gravidanza sopraggiunga durante lo svolgimento del predetto tirocinio-valutativo; di essere a conoscenza che, sulla base delle tutele attuate ai sensi del Decreto 151/2001, è prevista l astensione obbligatoria dal tirocinio nei tre mesi successivi al parto, mentre è concessa la facoltà di scegliere se partecipare al tirocinio-valutativo nei quattro mesi successivi; che, alla data di inizio del tirocinio-valutativo (10 aprile 2017), il neonato avrà almeno tre mesi di vita. Data:..... (Firma)