OPZIONI DI TRATTAMENTO NELLA CHIRURGIA DI SOSTITUZIONE PROTESICA DI ANCA IN CASI PARTICOLARI

Transcript

1 OPZIONI DI TRATTAMENTO NELLA CHIRURGIA DI SOSTITUZIONE PROTESICA DI ANCA IN CASI PARTICOLARI DR. A. PISANI, DR. G. GEMELLI, DR. L. SOLIERA, DR. G. RANDAZZO Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d'italia Messina RIASSUNTO La chirurgia protesica dell anca, ed in special modo quella di revisione, mettono a volte il chirurgo ortopedico di fronte a situazioni di non facile attuazione. La diffusione sempre più frequente della chirurgia di sostituzione protesica dell anca, associata al significativo aumento della vita media dei pazienti e ad una sempre maggiore richiesta funzionale, hanno riproposto innumerevoli problematiche relative sia alla chirurgia di prima istanza che a quella di revisione, riguardante vari aspetti locali e generali, quali la resistenza del letto dello scheletro ospitante, l osteointegrazione, la stabilità e la durata dell impianto, la tribologia, il rischio operatorio. Nel presente lavoro gli Autori estrapolano dalla loro esperienza relativa agli ultimi 5 anni relativa su impianti protesici di prima istanza e di revisione, alcuni casi particolari, emblematici per la problematica in oggetto, e risolti con interventi chirurgici spesso improvvisati nel corso dell atto operatorio, valutando per ciascuno il risultato a distanza compresa tra i 2 ed i 5 anni. INTRODUZIONE La progressiva estensione delle indicazioni e di conseguenza dei reinterventi nella chirurgia protesica dell anca ha comportato via via l aumento dei cosiddetti casi difficili (1), in molti dei quali le soluzioni, per quanto accuratamente programmate, si concretizzano sul campo operatorio con sviluppi quantomeno inaspettati e comunque diversi da quelli previsti (2) (3). Sulla base di questo presupposto, viene proposta l attenzione su alcuni casi nei quali sono state riscontrate delle difficoltà oggettive proprie di una chirurgia che nella routine raggiunge dei livelli di eccellenza sia per quanto riguarda le tecniche che i materiali impiegati (4) (5). CASISTICA Premesso che nella maggior parte dei casi si tratta di fallimenti di primi impianti e che le cause sono da ricercare nell ambito delle mobilizzazioni asettiche, infezioni, malposizionamento, osteolisi, usura, fratture periprotesiche (6), dal 2001 al 2005 sono stati effettuati 92

2 complessivamente 84 reinterventi di protesi d anca (tab. 1), tra i quali gli Autori hanno ritenuto opportuno selezionarne i seguenti: (tab. 1) CASO N 1: Donna di 68 anni, portatrice da 2 anni di artroprotesi totale dell anca sinistra, seguita da dolore ingravescente alla coscia per impingement dello stelo femorale sulla corticale esterna da progressiva migrazione in varo (fig. 1). A causa dell insufficienza di trattamenti farmacologici antidolorifici si è proceduto ad intervento di sostituzione totale dell impianto (fig. 2a). Dopo circa un mese di apparente benessere e soddisfazione da parte della paziente, si è constatato un cedimento circonferenziale dell anello pertrocanterico (fig. 2b). Di qui la necessità di procedere ad un ulteriore intervento di osteosintesi dei frammenti dislocati mediante fili di K e cerchiaggi metallici (fig. 2c). A distanza di 2 anni l impianto revisionato ha evidenziato stabilizzazione clinica e radiografica con assenza di dolore o di segni di insufficienza funzionale (fig. 3). Fig. 1 a b c Fig. 2 93

3 Fig. 3 CASO N 2: Donna di 75 anni con mobilizzazione asettica completa delle componenti acetabolari protesiche (fig. 4). All atto operatorio, riscontrata la stabilità dello stelo e l esiguità del tessuto osseo acetabolare dopo la rimozione della cupola, si è fatto ricorso all unica soluzione possibile, con l impianto di un inserto in polietilene con PMMA antibiotato (fig. 5a). Il follow-up a distanza di 2 anni ha comunque confermato l esito favorevole della soluzione adottata (fig. 5b e 5c). Fig. 4 a b c Fig. 5 94

4 CASO N 3: Uomo di 78 anni affetto da coxartrosi in coxa valga bilaterale, complicata a sinistra da immagine radiografica di minus che aveva inizialmente supportato il sospetto di degenerazione maligna, ma che l esame istologico estemporaneo eseguito intraoperatoriamente durante la sostituzione protesica d anca programmata aveva scongiurato. (fig. 6). A distanza di 6 mesi si è proceduto alla protesizzazione dell anca controlaterale (fig. 7a), complicata da lussazione per eccessiva retroversione dell anello cotiloideo (fig. 7b). Programmato l intervento di sostituzione della protesi acetabolare, quest ultima si presentava incarcerata in misura tale da non potere essere asportata senza incorrere in un eccessivo rischio operatorio, per cui si faceva ricorso all applicazione di un settore di cotile di un inserto in polietilene impiantato con avvitamento sul bordo posteriore del cotile in funzione di spalletta antilussante (fig. 8). A distanza di 2 anni si è constatato un ottimo risultato funzionale, salvo una lieve riduzione delle escursioni in intra ed extrarotazione. (fig. 9) Fig. 6 Fig. 7 a b Fig. 8 Fig. 9 95

5 CASO N 4: Uomo di 63 anni protesizzato d anca in altra sede 4 mesi prima, si presenta alla nostra osservazione con i tipici segni radiologici, clinici ed ematologici di infezione a carico dell impianto (fig. 10). Si è provveduto pertanto alla sostituzione totale dell impianto seguendo i protocolli della Scuola degli Istituti Codivilla-Putti di Cortina d Ampezzo (7), che prevedono la sostituzione totale dell impianto in due tempi; in prima istanza rimozione dell impianto ed apposizione di blocco spaziatore in cemento antibiotato con monitoraggio dei parametri serici di flogosi fino a negativizzazione completa degli stessi in almeno tre prelievi consecutivi; quindi, in un secondo tempo, riprotesizzazione totale dell anca (fig. 11). Il risultato a 4 anni appare buono nel suo complesso (fig. 12) Fig. 10 Fig. 11 Fig

6 CASO N 5: Donna di 71 anni, sottoposta nel 2002 ad intervento di artroprotesi d anca sinistra presso altra Struttura, dopo 3 anni presenta coxalgia da mobilizzazione asettica dell acetabolo protesico per migrazione mediale progressiva con rotazione in senso antiorario (fig. 13). Programmato intervento di sostituzione delle componenti acetabolari, data l inaspettata quanto inusitata difficoltà a rimuovere le componenti metalliche, si è fatto ricorso all alesaggio della cavità acetabolare protesica originaria ed all applicazione di un neoinserto in polietilene assicurato in posizione ortomorfica mediante cemento antibiotato (fig. 14). I risultati a distanza di 2 anni sono da ritenersi ottimali. (fig. 15). Fig. 13 Fig. 14 Fig

7 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Dalla serie dei casi esposti si può trarre spunto per qualche riflessione: in questi esempi per certi versi particolari, appare chiaro che i criteri di generalizzazione che implicano il ricorso a procedure analoghe ad altri interventi non siano sempre di ovvia attuazione; la serie esposta sottolinea l importanza del cambio di indirizzo nel corso dell intervento che pur non basandosi sull improvvisazione, deve tener conto delle più opportune soluzioni di compromesso imposte dal riscontro sul campo operatorio (8). Ne consegue la necessità, trovandoci di fronte a situazioni con componenti spesso in conflitto, di un planning operatorio che tenga conto dei fattori generici (anamnesi, dati obiettivi e strumentali i più accurati possibile), ma anche dei fattori specifici come le motivazioni del paziente, i rischi operatori, il ripristino di una funzionalità articolare spesso irto di ostacoli in soggetti già fortemente provati da situazioni altamente invalidanti, nell ambito di una casistica estremamente selezionata e nella quale ha una importanza ridotta il rapporto costo-beneficio. BIBLIOGRAFIA 1. Hungerford DS, Cameron HU, Engh CA Sr, Gross AE, Rosenberg AG, Stulberg BN. What would you do? Challenges in hip surgery. J Arthroplasty Jun; 21(4 Suppl 1) : Dorey FJ. Survivorship analysis of surgical treatment of the hip in young patients. Clin Orthop Relat Res Jan; (418): Miner TM, Momberger NG, Chong D, Paprosky WL. The extended trochanteric osteotomy in revision hip arthroplasty: a critical review of 166 cases at mean 3-year, 9- month follow-up. J Arthroplasty Dec;16(8 Suppl 1): MacDonald SJ. Metal-on-metal total hip arthroplasty: the concerns. Clin Orthop Relat Res Dec; (429): Harris WH. The three revolutions in acetabular revision surgery for total hip replacement: 1. Definite and 2. Probable. Chir Organi Mov Jan-Mar; 88 (1): Mahon JL, Bourne RB, Rorabeck CH, Feeny DH, Stitt L, Webster-Bogaert S. Health-related quality of life and mobility of patients awaiting elective total hip arthroplasty: a prospective study. CMAJ Nov 12; 167(10): Centofanti F, Broccio E. Le infezioni nella protesi di ginocchio e di anca. Comunicazione 1 sessione del 50 IOMI ME. Taormina, 9 giugno Lie SA, Engesaeter LB, Havelin LI, Gjessing HK, Vollset SE. Dependency issues in survival analyses of 55,782 primary hip replacements from 47,355 patients. Stat Med Oct 30;23 98