ALLEGATO 4 Fac-simile modulistica

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1 ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE E. Fermi L. da Vinci Via Bonistallo Empoli ALLEGATO 4 Fac-simile modulistica (nomine per gli addetti alla lotta antincendio, primo soccorso, RLS, RSPP) data firma IL DATORE DI LAVORO Dott. G. G. Flaviano IL MEDICO COMPETENTE Dott.ssa L. Veschi IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO PREVENZIONE E PROTEZIONE Ing. G. Corsi IL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA Sig. G. Sacchetta VALUTAZIONE GLOBALE DEI RISCHI AZIENDALI Aggiornamento marzo 2006 Ing. Giovanni Corsi ordine degli ing. prov. Firenze n 2401 SINTESI VALUTAZIONE DEL RISCHIO

2 Da affiggere in bacheca e ad ogni piano SCUOLA. PERSONALE MANSIONI ADDETTO ANTINCENDIO 1 Addetto antincendio 2 Addetto antincendio 3 Addetto antincendio 4 Addetto antincendio 5 Addetto antincendio 6 Addetto antincendio 7 Addetto antincendio 8 Addetto antincendio 9 Addetto antincendio 10 Addetto antincendio 11 Addetto antincendio 12 Addetto antincendio 13 Addetto antincendio 14 Addetto antincendio 15 Addetto antincendio ADDETTO PRONTO SOCCORSO 1 Addetto pronto soccorso 2 Addetto pronto soccorso 3 Addetto pronto soccorso 4 Addetto pronto soccorso 5 Addetto pronto soccorso 6 Addetto pronto soccorso 7 Addetto pronto soccorso 8 Addetto pronto soccorso 9 Addetto pronto soccorso 10 Addetto pronto soccorso 11 Addetto pronto soccorso 12 Addetto pronto soccorso 13 Addetto pronto soccorso 14 Addetto pronto soccorso 15 Addetto pronto soccorso La presente scheda risulta aggiornata al

3 CARTA INTESTATA Alla c.a. del Sig. Via n Città Oggetto: Conferimento incarico di addetto al servizio di prevenzione incendi e lotta antincendio La sottoscritta in qualità di Datore di Lavoro dopo aver consultato il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza COMUNICA che ai sensi dell art.18 comma 1 lettera b) del D.Lgs. 09 aprile 2008 n.81, con la presente si provvede a conferirvi l incarico, a componente della squadra di emergenza, di: addetto prevenzione incendi e lotta antincendio La Sua attività sarà svolta conformemente alle istruzioni che Le sono state fornite durante la Sua formazione specifica con il corso a cui Lei ha partecipato ai sensi dell art. 36 ed art. 37 del medesimo decreto. Le ricordiamo che la presente designazione non può essere da Lei rifiutata se non per giustificato motivo che dovrà esserci notificato per iscritto. Voglia restituire alla segreteria copia della presente firmata per accettazione. Distinti saluti. li Per presa visione: Il datore di lavoro (Addetto squadra emergenza) (firma)

4 CARTA INTESTATA Alla c.a. del Sig. Via n Città Oggetto: Conferimento incarico di addetto al servizio di primo soccorso La sottoscritta in qualità di Datore di Lavoro dopo aver consultato il Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza COMUNICA che ai sensi dell art.18 comma 1 lettera b) del D.Lgs. 09 aprile 2008 n.81, con la presente si provvede a conferirvi l incarico, a componente della squadra di emergenza, di: addetto al primo soccorso La Sua attività sarà svolta conformemente alle istruzioni che Le sono state fornite durante la Sua formazione specifica con il corso a cui Lei ha partecipato ai sensi dell art. 36 ed art. 37 del medesimo decreto. Le ricordiamo che la presente designazione non può essere da Lei rifiutata se non per giustificato motivo che dovrà esserci notificato per iscritto. Voglia restituire alla segreteria copia della presente firmata per accettazione. Distinti saluti. Li Per presa visione: Il datore di lavoro (Addetto squadra emergenza) (firma)

5 CARTA INTESTATA VERBALE DI RIUNIONE PER LA NOMINA DEL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA L'anno il giorno del mese di: presso la sede in applicazione all'art 47 del D.Lgs. 81/08, convocati nelle forme di legge, sono intervenuti: Datore di lavoro/suo rappresentante Sig. RSU Sig. Sig. Sig. Argomenti trattati: nomina del RLS all interno della RSU Incarichi affidati e scadenze previste: è stato nominato il sig, con mandato di anni uno a decorrere dal I partecipanti: Sig. Sig. Sig. Il Verbalizzante Inserto a verbale: sui punti sotto elencati il Sig., esprime le seguenti osservazioni o pareri difformi:

6 CARTA INTESTATA all Azienda Usl di Servizio di Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro Via all'ispettorato del Lavoro di, Via RACCOMANDATA A.R. Oggetto: Designazione del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione ai sensi degli artt. 17, comma 1 lettera b, e 31, commi 1, 2 del D.Lgs 81/08. Il sottoscritto prof. Dirigente Scolastico del di via COMUNICA che a far data dal l ing. ****** ******* domiciliato a ***** in via in qualità di consulente esterno, ricopre la funzione di In tale funzione egli: RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE esercita i poteri di direzione e vigilanza degli addetti al Servizio garantisce il corretto ed effettivo espletamento dei compiti a cui il Servizio deve adempiere (art. 33 D.Lgs 81/08) partecipa alla riunione periodica di prevenzione dei rischi e DICHIARA CHE IL SUDDETTO è in possesso del titolo di studio di ingegnere conseguito in data 1983 si occupa di prevenzione infortuni ed igiene del lavoro dal 1997 è in possesso di attitudini e capacità adeguate a svolgere la funzione di responsabile del Servizio di prevenzione e protezione in base alla esperienza acquisita direttamente e a corsi formativi specifici Data / / Il Dirigente Scolastico

7 Il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza Sig. è stato consultato in data: / / e ha espresso parere positivo in merito all organizzazione del servizio di prevenzione e protezione Per conferma dell avvenuta informazione Il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza

8 Annotazione E in uso presso codesto I.I.S. una modulistica facente capo al fascicolo della Istruzione della sicurezza e inserita nel Piano delle Emergenze