DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 DPR.28/12/2000 n.445) IL RICHIEDENTE (COGNOME e nome)

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1 Stempelmarke marca da bollo GEMEINDE LAJEN Autonome Provinz Bozen COMUNE DI LAION Provincia Autonoma di Bolzano Lajen, Walther-von-der-Vogelweide-Straße 30/A Ämterkodex: UF1ZIK ( (0471) Fax (0471) St.nr./Cod.fisc Mwst.Nr./P.IVA Laion, via Walter von der Vogelweide 30/A info@laion.eu lajen.laion@legalmail.it Codice Univoco Ufficio: UF1ZIK DOMANDA 2016 per l assegnazione di un alloggio in locazione semplice L.P , n. 13 e s.m. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ (artt. 46 e 47 DPR.28/12/2000 n.445) per il COMUNE di LAION residenza posto lavoro IL RICHIEDENTE (COGNOME e nome) D I C H I A R A sesso (M-F)... CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE PREVISTE DAGLI ARTT. 75 E 76 DEL DPR 445/2000 IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE O MENDACI, I SEGUENTI DATI: data nascita I I I I I I I I I I I luogo nascita... prov./stato... comune di residenza / frazione... cap..... via e n. civico stato civile professione cittadinanza gruppo linguistico n. tel. / cell codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I comunicazione per via SI NO indirizzo CONIUGE/PARTNER: (cognome e nome)..... data nascita I I I I I I I I I I I luogo nascita.. prov./stato stato civile gruppo linguistico professione... codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I Il richiedente verrà inserito in una delle seguenti graduatorie: A = generale (gr.ling. it-ted-lad) C = emigrati all estero F = disabili (uso della sedia a rotelle) AE = cittadini unione europea E = anziani N = categorie speciali AS = cittadini non unione europea Solo in caso di assegnazione di un alloggio i cittadini italiani e dell Unione Europea devono produrre la dichiarazione di appartenenza al gruppo linguistico valida.

2 1)REDDITO COMPLESSIVO DEL RICHIEDENTE E DEI FAMILIARI 2-8 TUTTI I REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE e/o PENSIONI: Il reddito da inserire risulta da: Cu.2015 punti 1, 3, 4, 5, punto 201 (solo se è compilato punto 202), punto 241 e punto 242 Cud parte B punti 1, 2 e punto 251 (solo se è compilato il punto 252) Mod.730/ totale quadro C, righe C1-C2-C3 colonna 3 e rigo C4 colonna 2 (solo se compilato rigo C4 colonna 3) RICHIEDENTE CONIUGE/ CONVIVENTE *GENITORI CUD Mod.730/2014 reddito 2013 GIORNI LAVORATIVI 2013 CUD Mod.730/2015 reddito 2014 *SOLO se vanno ad abitare insieme al richiedente, e risultano sul suo stato di famiglia da almeno 1 anno GIORNI LAVORATIVI 2014 TUTTI I REDDITI DA UN ATTIVITA AUTONOMA (Cu quadro certificazione lavoro autonomo, provvigioni e redditi diversi punto 4; Mod. Unico: quadri E, L, G, F, H, LM), reddito con ritenuta d acconto, società di capitale, collaboratore familiare: (compilare con cura la tabella) chi svolge l attività in proprio? (cognome e nome) tipo di attività svolta - codice attività denominazione e sede della ditta data inizio risp. data fine attività partecipazione % attività prevalente: SI NO dipendenti/collaboratori SI NO contributi previdenziali ed assistenziali REDDITO LORDO DICHIARATO ( mod.unico) EVENTUALI ALTRI REDDITI (anche quelli non soggetti ad imposta): indicare se il richiedente, il coniuge o partner, i genitori conviventi possiedono altri redditi e/o pensioni NON risultanti dalla dichiarazione dei redditi. nome assistenza economica SI NO assegno al nucleo familiare: provinciale, SI NO regionale, statale indennità disoccupazione SI NO indennità mobilità e/o cassa integrazione SI NO pensione invalidità civile Provincia SI NO rendita INAIL SI NO redditi percepiti all estero SI NO cassa edile SI NO borsa di studio figli (18 25 anni) SI NO altri redditi. SI NO Per richiedenti single/separati con figli a carico: percepisce ALIMENTI SI NO versa ALIMENTI? SI NO (se si, allegare documentazione) SENZA REDDITO oppure REDDITO SOTTO IL MINIMO VITALE: Indicare come ha mantenuto se stesso e la sua famiglia:

3 3-8 DICHIARAZIONE RIGUARDANTE EVENTUALI PROPRIETÀ: Il/La richiedente dichiara che lui/lei, il coniuge o il convivente sono proprietari o usufruttuari o hanno il diritto di abitazione di beni immobili e/o terreni. SI, hanno proprietà NO, non hanno proprietà DICHIARAZIONE RIGUARDANTE LA CESSIONE DI PROPRIETÀ NEGLI ULTIMI 5 ANNI: Il/La richiedente dichiara che lui/lei, il coniuge o convivente, i figli o genitori a carico hanno ceduto nel quinquennio precedente la presentazione della domanda la proprietà di uno o più alloggi. SI, hanno ceduto in data NO, non hanno ceduto TABELLA A: (da compilare, se sopra SI) COGNOME E NOME vedasi (1) località, indirizzo vedasi (2) mq netti rendita catastale (1) descrizione dei beni immobiliari: p.e. casa, alloggio, garní, pensione, hotel, bar, ristorante, ufficio, negozio, laboratorio, garage, officina, camping, stalla, fienile, maso (chiuso), terreno edificabile, prato, arativo, frutteto, vigneto, bosco, malga, pascolo; (2) natura del diritto (A-proprietà, B-comproprietà, C-usufrutto, D-uso, E-diritto di abitazione) e quota di possesso (%); DICHIARAZIONE RIGUARDANTE L AMMISSIONE AD UN CONTRIBUTO PUBBLICO: Il/La richiedente dichiara che né lui/lei né altri componenti della sua famiglia, salvo costituzione di nuova famiglia sono stati ammessi ad un contributo pubblico per la costruzione, l acquisto o il recupero di un abitazione. SI, sono stati ammessi NO, non sono stati ammessi 2) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE: (indicare le persone che abiterebbero insieme al richiedente nell alloggio d'affitto) COGNOME E NOME data di nascita grado di parentela professione codice fiscale Se le persone indicate non convivono con il/la richiedente, specificare dove risiedono:...

4 4-8 3) RESIDENZA IN PROVINCIA DI BOLZANO: Il/La richiedente è residente nella PROVINCIA DI BOLZANO dal (indicare data) IMPORTANTE: indicare TUTTI I COMUNI E IL PERIODO ESATTO DELLA RESIDENZA STORICA COMUNE dal al 4) POSTO DI LAVORO: Il richiedente lavora nel comune di... presso la ditta dalla data del cittadini di Stati non appartenenti all Unione Europea: nel periodo Lei ha svolto un attività lavorativa per almeno tre anni (1095 giorni) nel territorio provinciale? SI NO N.B. cittadini dell Unione Europea (eccetto cittadini italiani) devono svolgere un attività lavorativa al momento della presentazione della domanda. 5) SFRATTO (solo in caso di finita locazione): a) Ha già ricevuto la lettera di disdetta del contratto? SI NO b) Lo sfratto è già giudiziario? SI NO 6) ALLOGGIO INABITABILE: SI NO (l alloggio deve essere abitato da 3 anni) Il richiedente occupa l alloggio dal ) ALLOGGIO SOVRAFFOLLATO: SI NO (l alloggio deve essere abitato da 3 anni) Il richiedente occupa l alloggio dal... 8) COSTITUZIONE DI NUOVA FAMIGLIA: Data del matrimonio I I I I I I I I I I I (SOLO se avvenuto negli ultimi 3 anni) 9) INVALIDITÀ: (a partire dal 34 %) a) del richiedente... % b) di un familiare convivente a carico... % Ha bisogno della sedia a rotelle? SI NO

5 10) DICHIARAZIONE RIGUARDANTE IL PATRIMONIO DEI FIGLI, GENITORI, SUOCERI: 5-8 Il/La richiedente dichiara: - che il proprio nucleo familiare è composto da... persone, di cui figli N.B. indicare TUTTI I FIGLI del richiedente anche se non più conviventi figli: COGNOME E NOME DATA DI NASCITA possiede non possiede beni immobili possiede non possiede beni immobili possiede non possiede beni immobili possiede non possiede beni immobili possiede non possiede beni immobili possiede non possiede beni immobili - che la famiglia d'origine (genitori) era composta da... persone, di cui... figli padre: madre: possiede non possiede beni immobili possiede non possiede beni immobili - che la famiglia dei suoceri (genitori del convivente) era composta da... persone, di cui... figli suocero: possiede non possiede beni immobili suocera: possiede non possiede beni immobili (se SI, compilare la tabella) COGNOME E NOME vedasi (1) località, indirizzo vedasi (2) mq. rendita catastale (1) descrizione dei beni immobiliari: p.e. casa, alloggio, garnì, pensione, hotel, bar, ristorante, ufficio, negozio, laboratorio, officina, camping, garage, stalla, fienile, maso (chiuso), terreno edificabile, prato, arativo, frutteto, vigneto, bosco, malga, pascolo; (2) natura del diritto (A-proprietà, B-comproprietà, C-usufrutto, D-uso, E-diritto di abitazione) e quota di possesso (%);

6 TUTELA DATI PERSONALI: Il/La richiedente prende atto che il trattamento dei dati avverrà nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e dei relativi obblighi di sicurezza e riservatezza e potrà essere effettuato, anche mediante procedure automatizzate/informatizzate e mediante inserimento in banche dati, solamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali. 6-8 ATTENZIONE: Ricordiamo che il/la richiedente è stato/a avvertito/a e si è dichiarato/a conscio che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi sarà punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del DPR 445/2000). Qualora dai controlli a campione previsti dalla legge emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e il Comune sarà obbligato a denunciare il reato all Autorità Giudiziaria. L autocertificazione potrà essere sottoscritta davanti ad un impiegato incaricato del Comune. N.B. Se la domanda firmata NON viene consegnata dal richiedente personalmente, bisogna allegare la copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente. SOLO DOMANDE DEBITAMENTE COMPILATE POSSONO ESSERE VALUTATE firma RICHIEDENTE firma CONIUGE risp. PARTNER firma apposta in presenza dell impiegato: firma apposta in presenza dell impiegato: SI NO SI NO data: (firma dell impiegato) NOTE:

7 7-8 Da compilare se i figli frequentano la scuola rispettivamente l università ANNO SCOLASTICO 2015/16 (DA INDICARE PER TUTTI I FIGLI): NOME FIGLIO/FIGLIA domicilio durante scuola comune e l anno scolastico frequentata indirizzo della scuola LISTA DEI DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA Documenti in fotocopia da allegare alla domanda: in caso di SFRATTO GIUDIZIARIO PER FINITA LOCAZIONE: lettera di disdetta del contratto, contratto d affitto, intimazione e sentenza di sfratto (punto 5) in caso di INABITABILITÀ dell alloggio: certificato di inabitabilità (punto 6) in caso di alloggio SOVRAFFOLLATO: certificato di sovraffollamento (punto 7) in caso di INVALIDITÀ: certificato di invalidità contenente la percentuale d invalidità (punto 9) in caso di DISABILE (uso della sedia a rotelle): certificato medico (punto 9) se appartenenti alla CATEGORIA SOCIALE: dichiarazione del servizio sociale SOLO in caso di ASSEGNAZIONE DI UN ALLOGGIO il richiedente deve produrre la dichiarazione di appartenenza al gruppo linguistico (ciò vale per i cittadini italiani o dell Unione Europea) certificato di frequenza scolastica per i figli dai 18 ai 25 anni

8 8-8 Documenti in fotocopia che possono essere allegati alla domanda: in caso di SEPARAZIONE o DIVORZIO: sentenza di separazione o divorzio, sentenza del Tribunale dei Minori (per richiedenti non coniugati) documentazione attestante il versamento bancario o postale degli alimenti e/o dell assegno di mantenimento estratto tavolare del patrimonio immobiliare fuori provincia del richiedente e dei familiari conviventi i cittadini di Stati non appartenenti all Unione Europea devono esibire il permesso di soggiorno valido