Nutrizione enterale e parenterale nel paziente internistico

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1 Nutrizione enterale e parenterale nel paziente internistico Nutrizione artificiale: implicazioni medico legali Modena 9 Febbraio 2017 VANIA MASELLI Medicina Legale e Risk Management

2 . Il dibattito mondiale rispetto all uso della nutrizione artificiale e dell idratazione rimane controverso anche se le evidenze scientifiche e mediche sono inequivocabili. La nutrizione artificiale e l idratazione sono interventi medici, che richiedono una indicazione, un obiettivo terapeutico e la volontà (consenso) del paziente competente LINEE GUIDA ESPEN Giugno 2016

3 Dichiarazione 1 In tutti i casi però il medico curante deve prendere la decisione ed ha la responsabilità finale

4 Ogni trattamento sanitario ADEGUATO PROPOSTO deve PROPORZIONATO essere:

5 ADEGUATO Trattamento mirato alla malattia o al ripristino di una funzione, che, con ragionevole probabilità permette di raggiungere l obiettivo per il quale viene L équipe valuta se: APPROPRIATO TECNICAMENTE CORRETTO EVIDENCE -BASED

6 PROPORZIONATO Trattamento mirato alla persona ammalata che, alla luce della situazione generale di questa e della sua storia di vita e di malattia, si ritiene possa L équipe, le persone di riferimento e il paziente, valutano il trattamento alla luce di: Progetto di vita Aspettative personali Impostazione culturale Orientamento religioso

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9 Consiglio d Europa Dicembre 2014 I principi di beneficenza e non maleficenza si riferiscono al duplice obbligo del medico, da un lato di cercare di massimizzare il beneficio potenziale, dall altro di limitare il più possibile ogni danno che può sorgere dall intervento medico. Il bilanciamento tra benefici e rischi di danno costituisce un elemento essenziale

10 Dichiarazione 2 I principi etici l autonomia, la beneficenza, non maleficenza e giustizia sono riconosciuti a livello internazionale. Essi sono correlati tra loro e devono essere applicati nell atto del processo decisionale medico...

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12 Processo decisionale condiviso alleanza terapeutica, snodo decisivo sul piano culturale prima ancora che giuridico, poiché porta il singolo paziente, la sua volontà, il suo consenso informato e, quindi, il singolo paziente quale soggetto e non oggetto di cura al centro del percorso sanitario, nel quale medico e paziente concorrono nella scelta della strategia terapeutica più rispondente alla visione della vita e della salute propria della persona che si sottopone alla cura SENTENZA CONSIGLIO DI STATO n /2014 -Su Ricorso Regione Lombardia contro le sentenze Englaro -

13 IL CONSENSO 1. Libero 2. Informato 3. Consapevole art. 2 - art.13 art.32 Costituzione L 833/78 L.n.145/2001 Sentenza Cassazione n /2007 Sentenza Consiglio di Stato n.04460/2014 Art.54 Cod.pen Art Cod.civ 4. Personale 5. Manifesto

14 Gli attori del processo decisionale Un analisi del processo decisionale mette in evidenza che, oltre al paziente e al medico, ci sono altri soggetti coinvolti a diversi livelli. Innanzitutto ci sono persone vicine al paziente: persone che, a diverso titolo,

15 Dichiarazione 24 Come per ogni altro intervento medico, il paziente e il suo rappresentante autorizzato devono essere informati circa la natura, il significato e la misura del trattamento, inclusi le potenziali complicazioni e i rischi. [Forte consenso]

16 Il contenuto e la forma dell informazione L informazione deve includere opzioni alternative di trattamento (cioè percorsi alternativi di nutrizione), così come informazioni sulla nutrizione artificiale e le sue conseguenze biologiche. Queste informazioni dovrebbero essere fornite in un processo decisionale. In alcuni casi un consiglio imparziale del medico può essere utile. I principi etici di informare un paziente

17 La capacità di consenso Il paziente è legalmente competente? Il paziente è naturalmente competente? È in grado di partecipare al processo decisionale?

18 Dichiarazione 25 Anche se il paziente non è legalmente competente a norma del diritto civile, potrebbe essere ancora in grado di esprimere il suo consenso e partecipare al processo decisionale

19 La decisione di applicare la nutrizione artificiale è semplice dal punto di vista intellettuale, ma è un problema emotivo complesso. La capacità del paziente al consenso dovrebbe, in linea di principio, essere rivisto di nuovo dal medico curante

20 Dichiarazione 26 Nel caso in cui un paziente non è in grado di dare il consenso e dare giudizi, il rappresentante (autorizzato in base alle leggi, diverse a

21 Dichiarazione 27 I pazienti sono autorizzati / incoraggiati a stabilire una direttiva anticipata o un testamento biologico in base alle leggi specifiche dei loro paesi. Alcuni requisiti devono essere soddisfatti per garantire la validità. Le direttive anticipate valide devono essere rispettate secondo le leggi del paese e dai medici curanti.

22 Nella situazione in cui un paziente non è competente e quindi non è in grado di decidere, le sue volontà precedentemente espresse devono essere prese in considerazione. I desideri espressi in anticipo possono assumere varie forme. Per esempio, se il paziente ha confidato le sue opinioni ad un membro della famiglia, o un amico intimo o di altre persone di fiducia, questo può essere documentato al fine di stabilire la prova della sua (presunta) volontà. Un rappresentante può anche essere nominato a testimoniare e trasmettere i desideri del paziente quando il paziente è incapace e non può esprimere i suoi desideri. Un paziente può rifiutare un trattamento in una direttiva anticipata. Egli non può chiedere un trattamento specifico, se non vi è alcuna indicazione medica per questo

23 Le leggi in materia di direttive anticipate (documenti legali che permettono ad una persona di scrivere i suoi desideri in caso non sia più in grado più di partecipare a un processo decisionale) sono sempre più introdotti all interno degli Stati. Questo dimostra che l autonomia sta sostituendo il vecchio atteggiamento paternalistico nella medicina. Tra le questioni più importanti per quanto riguarda il

24 E..nel nostro paese?

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27 ART.1 [ ] Testo base Disegno di legge Biotestamento 7 dicembre Ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere ha il diritto di accettare o rifiutare qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso. Ha, inoltre, il diritto di revocare in qualsiasi momento il consenso prestato, anche quando la revoca

28 7.Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente e in conseguenza di ciò è esente da responsabilità civile o penale. 8.Nelle situazioni di emergenza o di urgenza il medico assicura l'assistenza sanitaria indispensabile, ove possibile nel rispetto della volontà del paziente. 9.Il tempo della comunicazione tra medico e paziente è da considerarsi

29 ART.3 Testo base Disegno di legge Biotestamento 7 dicembre 2016 Ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di una propria futura incapacità di autodeterminarsi può, attraverso disposizioni anticipate di trattamento ( DAT ), esprimere le proprie convinzioni e preferenze in materia di trattamenti sanitari nonché il consenso o il rifiuto rispetto a scelte terapeutiche

30 ART.3 Direttive anticipate di trattamento 2. Il fiduciario deve essere una persona maggiorenne, capace di intendere e di volere. L accettazione della nomina da parte del fiduciario avviene attraverso la sottoscrizione delle DAT o con atto successivo, che viene allegato alle DAT. Il fiduciario può rinunciare alla nomina con atto scritto, che viene comunicato al disponente. 3. Fermo restando quanto previsto dal

31 ART.3 Direttive anticipate di trattamento 4. Le DAT devono essere redatte in forma scritta, datate e sottoscritte davanti a un pubblico ufficiale, a un medico o a due testimoni o attraverso strumenti informatici di comunicazione. Con la medesima forma sono rinnovabili, modificabili e revocabili in ogni momento. 5. Le regioni che adottino modalità telematiche di gestione della cartella

32 ART.4 Pianificazione condivisa delle cure 1. Nella relazione tra medico e paziente di cui all articolo 1, rispetto all'evolversi delle conseguenze di una patologia cronica e invalidante, può essere realizzata una pianificazione delle cure condivisa tra il paziente e il medico, alla quale il medico è tenuto ad attenersi qualora il paziente venga a trovarsi nella condizione di non poter esprimere il proprio consenso o in una

33 ART.4 Pianificazione condivisa delle cure [ ] 4. Il documento scritto, o video registrato, è sottoscritto o validato dal paziente e dal medico curante e inserito nella cartella clinica o nel fascicolo sanitario elettronico e ne viene data copia al paziente. Il documento di pianificazione delle cure può essere sempre modificato dal paziente. 5.Per quanto riguarda tutti gli aspetti non

34 Cosa succederà?

35 Dichiarazione 28 In assenza di una dichiarazione sulla effettiva volontà del paziente in una situazione specifica, si dovrebbe procedere in conformità alla volontà presunta del paziente. Il rappresentante è obbligato a rispettare la volontà presunta del paziente

36 Legge n.6/2004 -ADS ART.1 La presente legge ha finalità di tutelare, con la minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive in tutto o in parte di autonomia nell espletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante

37 TITOLO XII- Libro Primo Cod.Civ. Capo I Art (Amministrazione di sostegno). - La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo

38 Art. 408 c.c. (Scelta dell amministratore di sostegno) La scelta dell amministratore di sostegno avviene con esclusivo riguardo alla cura ed agli interessi della persona del beneficiario. L amministratore di sostegno può essere designato dallo stesso interessato, in

39 Un caso

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45 Quindi? Ogni storia (di paziente, di malattia, di cura e di curanti, di famiglia, di vita ) deve essere valutata specificatamente e approfonditamente nel contesto in cui nasce e si evolve perché ci sono sempre situazioni che la rendono diversa dalle altre

46 Tentativi di tracciare linee generali di comportamento Valutazione del Comitato di Etica per la pratica clinica ULSS 6 VICENZA, REV. MARZO 2015

47 Trascinare l'immagine su un segnaposto o fare clic sull'icona per aggiungerla [ ] La decisione terapeutica ha nel consenso informato e nell autodeterminazione del paziente il suo principio e la sua fine poiché è il paziente, il singolo paziente e non un astratto concetto di cura, di bene, di beneficialità, il valore primo e ultimo che l intervento medico deve salvaguardare Sentenza Consiglio di Stato 04460/2014