PROSPETTO DI OFFERTA TECNICA

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1 PROSPETTO DI OFFERTA TECNICA Spett.le Consiglio Superiore della Magistratura Piazza Indipendenza, ROMA Procedura aperta per l affidamento dei servizi di assistenza sanitaria integrativa a favore dei componenti, dei magistrati, del personale del Consiglio Superiore della Magistratura e dei familiari a carico CIG C9. Il sottoscritto nato il a residente a in via n. codice fiscale in qualità di dell operatore economico C.F. P.I. con sede in via/piazza n. - Tel. Fax (barrare la casella che interessa) nella sua qualità di: Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale (in caso di R.T.I. o Consorzio costituito/costituendo dovranno essere indicati i dati di tutte le imprese raggruppande/raggruppate consorziate/consorziande) si impegna a garantire la copertura per ogni nucleo assicurato nella misura fissa ed inderogabile di Euro.680,00 annui alle condizioni minime inderogabili previste dal capitolato di polizza ed alle varianti migliorative proposte nel prospetto di offerta allegato. 1

2 ********* L impresa nell accettare tutte le condizioni specificate negli atti di gara dichiara altresì: - che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 180 (centottantesimo) giorno successivo alla data di scadenza fissata per la presentazione delle offerte; - che la presente offerta non vincolerà in alcun modo il CSM; - il Capitolato di Polizza, così come gli altri atti di gara, nonché le modalità di esecuzione contrattuale migliorative dell offerta, costituiranno parte integrante e sostanziale del Contratto (polizza) che verrà stipulato con il CSM., lì Firma Alla presente dichiarazione dovrà essere allegata copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

3 PROSPETTO D OFFERTA Procedura aperta per l affidamento dei servizi di assistenza sanitaria integrativa a favore dei componenti, dei magistrati, del personale del Consiglio Superiore della Magistratura e dei familiari a carico CIG C9. CONCORRENTE: TABELLA PRESTAZIONI BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE ALL OFFERTA Descrizione Servizio Opzione migliorativa Punteggio attribuito a) + 0% (incremento su ) b) + 0% (incremento su ) 1 SPESE OSPEDALIERE E CHIRURGICHE Prestazione da capitolato: massimale di c) + 60% (incremento su ) 6 d) + 80% (incremento su ) 8 e) + 100% (incremento su ) 10 3

4 a) scoperto 18% SPESE OSPEDALIERE E CHIRURGICHE Prestazione da capitolato: scoperto 0% Proposte migliorative (barrare solo una casella) a) scoperto 15% 5 3 CURE ONCOLOGICHE Prestazione da capitolato: massimale di a) + 50% (incremento su 6.000) b) + 100% (incremento su 6.000) 5 ALTA DIAGNOSTICA Prestazione da capitolato: massimale.000 Proposte migliorative (barrare solo una casella) a) + 50% (incremento su.000) b) + 100% (incremento su.000) 8 5 ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Prestazione da capitolato: massimale di.000 a) + 50% (incremento su.000) b) + 100% (incremento su.000) 8

5 a) + 0% (incremento su 800) b) + 0% (incremento su 800) 6 CURE ODONTOIATRICHE Prestazione da capitolato: massimale di 800 c) + 60% (incremento su 800) 6 d) + 80% (incremento su 800) 8 e) + 100% (incremento su 800) 10 e) + 00% (incremento su 800) 1 7 CURE ODONTOIATRICHE (SOLO IN CASO DI OFFERTA IN AUMENTO DEL MASSIMALE) Possibilità di utilizzare il massimale offerto in aumento: a) incremento di massimale spendibile solo in strutture convenzionate (barrare solo una casella) b) incremento di massimale spendibile in strutture convenzionate e/o non convenzionate 5 a) scoperto 18% 8 CURE ODONTOIATRICHE Prestazione da capitolato: scoperto 0% Proposte migliorative (barrare solo una casella) b) scoperto 15% 5 5

6 a) cure dentarie protesiche 9 CURE ODONTOIATRICHE Prestazione NON PREVISTA da capitolato Proposta migliorativa (barrare la casella solo in caso si voglia prevedere la prestazione) b) chirurgia/implantologia c) gnatologia LENTI DA VISTA Prestazione NON PREVISTA da capitolato Proposta migliorativa (barrare una casella solo in caso si voglia prevedere la prestazione) a) 100 b) Ipotesi di rimborso sino all 80% della spesa con riguardo al costo delle sole lenti, anche a contatto escluse quelle usa e getta, (le spese per la montatura non sono rimborsabili) prescritte dallo specialista, (escluse quelle colorate) a seguito di modifica del visus o per prima prescrizione, per il seguente massimale (per nucleo assicurato): a) b) ATTIVITA DI PATRONATO : Impegno a garantire la presenza presso la Sede del C.S.M. di personale dell Impresa per assistenza/consulenza agli Assicurati e/o raccolta delle pratiche di rimborso, etc.. (barrare solo una casella) a) volte al mese 6 b) 3 volte al mese c) volte al mese 6

7 1 PRESTAZIONI DI ASSISTENZA: Prestazioni NON PREVISTE da capitolato Proposte migliorative (barrare la casella solo in caso si voglia prevedere la prestazione) Reperimento e consegna di farmaci presso il domicilio dell Assicurato (max 3 volte anno/nucleo) Prelievo sangue a domicilio (max 3 volte anno/nucleo) Invio di personale per assistenza infermieristica diurna e notturna (max 3 volte anno/nucleo per un massimo di 30 gg) 13 Ex assistiti CSM (Componenti,magistrati dipendenti) La Società garantirà agli ex assistiti del CSM cessati nell ultimo biennio, con adesione su base volontaria e rapporto diretto tra assicurato e aggiudicatario, la stessa copertura assicurativa di cui alla presente gara, con stipula del contratto e pagamento del premio a carico dell assicurato 6 Nessuna copertura per ex assistiti del CSM 0 Firma 7