DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA. Il/la sottoscritto/a nato a ( ), il

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1 GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA MENSA E DEL BAR PRESENTI ALL INTERNO DEL COMPLESSO EDILIZIO IN USO ALLA DIREZIONE REGIONALE ED ALL UFFICIO TERRITORIALE DI PALERMO 1 DELL AGENZIA DELLE ENTRATE VIA K. ROENTGEN, PALERMO. SERVIZIO DI RISTORAZIONE A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE (ai sensi del D.M. 25/7/ G.U.R.I. n. 220 del 21/9/2011) DEGLI UFFICI DELL AGENZIA DELLE ENTRATE DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA Il/la sottoscritto/a nato a ( ), il residente a ( ), Via, n. in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. a); Società, specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. c); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. d); tipo orizzontale tipo verticale tipo misto costituito non costituito; Mandataria di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. e) costituito non costituito; Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. f); dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

2 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. g); DICHIARA che la presente offerta economica è irrevocabile ed impegnativa fino a 270 (duecentosettanta) giorni dalla data di scadenza della presentazione delle offerte; che l offerta non sarà in alcun modo vincolante per l Agenzia; di accettare in modo pieno ed incondizionato che l aggiudicazione avvenga ad insindacabile giudizio da parte della Commissione Giudicatrice; di accettare in modo pieno ed incondizionato che la gara possa non venire aggiudicata. OFFRE PER IL SERVIZIO MENSA A B TIPO MENÙ Menù A (4 pezzi) Menù B (3 pezzi) DESCRIZIONE PASTO COMPLETO (primo, secondo, contorno e frutta) PASTO TRIS n. 3 pezzi: un secondo piatto, un contorno e la frutta PUNTEGGIO MAX D ASTA OFFERTO 2 8,50 3 6,80 C Menù C (2 pezzi) 2 PEZZI CON SECONDO n. 2 pezzi: un secondo ed un contorno o la frutta 4 6,00 D Menù D (2 pezzi 2 PEZZI CON PRIMO - n. 2 pezzi: un primo piatto ed un contorno o la frutta 4 5,40 Primo piatto 3 4,00 E Menù E (Pezzi Secondo piatto 2 5,00 singoli Contorno del 2 1,80 menù) Frutta 1 1,00 Pane 1 0,35...

3 TOTALE OFFERTA MENSA (somma colonna 5) I corrispettivi offerti per i menù A, B, C e D sono da intendersi comprensivi di IVA. OFFRE PER IL SERVIZIO BAR GRUPPO F (punteggio massimo 9) ARTICOLI RICHIESTI D'ASTA Caffè espresso - americano - d'orzo 0,80 Caffè al ginseng 1,35 Cappuccino (con latte fresco) - Latte macchiato 1,10 The caldo - Camomilla 1,10 Brioches - Paste fresche 1,00 Croissant salato/dolce farcito 1,70 Acqua minerale lt. 0,5 0,50 Succhi di frutta 1,50 Panino con prosciutto crudo 2,50 Panino con prosciutto cotto 2,50 Panino con mortadella 2,30 Panino con salame 2,30 Panino piccolo con affettato 2,00 Panino con mozzarella e pomodoro 2,30 Panino con prosciutto crudo e formaggio 2,65 Panino con tonno e pomodoro 2,65 Panino con formaggio e verdure grigliate 2,65 Panino con stracchino e rucola 2,65 Trancio di pizza Margherita / Pezzi di rosticceria in genere 1,70 Insalatona (varie tipologie) 3,80 Yogurt 1,00 OFFERTO TOTALE OFFERTA BAR Gruppo F (somma colonna prezzo offerto)... TOTALE OFFERTA BAR Gruppo F (somma colonna prezzo offerto)

4 ... OFFRE PER IL SERVIZIO BAR GRUPPO G (punteggio massimo 6) ARTICOLI RICHIESTI D'ASTA Caffè decaffeinato 0,85 Caffè freddo 1,30 Latte fresco in bicchiere 0,80 The e tisane 1,50 The freddo gusti vari in lattina 1,30 Spremute 2,00 Acqua minerale lt. 1,5 1,10 Barrette 1,30 Bibite in lattina 1,30 Bibite alla spina in bicchiere da cl. 0,30* 0,80 Sandwich 1,30 Trancio di pizza farciture varie 2,20 Toast (con formaggio - non sottiletta) 2,20 Panino caldo con pane americano, ciabatta o pane al sesamo (varie farciture) 2,65 Ciabatta con cotoletta di pollo, fontina e insalata 3,00 OFFERTO *prodotto utilizzato sia nel servizio mensa che nel servizio bar TOTALE OFFERTA BAR Gruppo G (somma colonna prezzo offerto)... TOTALE OFFERTA BAR Gruppo G (somma colonna prezzo offerto)...

5 OFFRE PER IL SERVIZIO BAR GRUPPO H (punteggio massimo 3) ARTICOLI RICHIESTI D'ASTA Caffè shakerato 1,50 Frullato 2,50 Cioccolata in tazza 2,10 Birra nazionale in lattina 2,00 Bitter 2,10 Aperitivi analcolici 2,35 OFFERTO TOTALE OFFERTA BAR Gruppo H (somma colonna prezzo offerto)... TOTALE OFFERTA BAR Gruppo H (somma colonna prezzo offerto)... Si precisa che, in caso di discordanza tra il prezzo espresso in cifre e quello espresso in lettere, è valida l indicazione espressa in lettere. La sottoscritta Società/Le sottoscritte Società accetta/accettano espressamente che l Agenzia si riserva la facoltà: - di non prendere in considerazione offerte nelle quali fossero sollevate eccezioni e/o riserve di qualsiasi natura alle condizioni di esecuzione del servizio di cui allo Schema di Contratto e/o Capitolato Tecnico e in tutti i documenti comunque richiamati; - di non prendere in considerazione offerte che siano sottoposte a condizione, nonché offerte incomplete e/o parziali; - di non procedere all aggiudicazione nel caso in cui nessuna delle offerte presentate venga ritenuta idonea; prende/prendono inoltre atto che:

6 - i termini, relativi, di cui allo Schema di contratto e al Capitolato Tecnico sono da considerarsi a tutti gli effetti essenziali; - il Capitolato Tecnico, gli Allegati, il Disciplinare di gara e le dichiarazioni sottoscritte costituiranno parte integrante e sostanziale del contratto che verrà eventualmente stipulato con l Agenzia delle Entrate. La Società dichiara di aver tenuto conto, nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, delle condizioni di lavoro, nonché dell impegno nell espletamento della prestazione all osservanza delle normative in materia e che, ai sensi dell art. 95, comma 10, del d.lgs. 50/2016, l offerta totale comprende i costi della sicurezza aziendale e che tali costi sono pari a Euro (campo da compilare obbligatoriamente - deve essere diverso da zero)., lì / / Timbro e firma Il legale rappresentante della Società (I legali rappresentanti delle Società) N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti. firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. N.B Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.