ACNE DAY, ROMA OTTOBRE 2008

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1 Spediz. in abb. post. 45% - art. 2 comma 20.b - legge 662/96 - Filiale di Milano Una copia: 0,40 BIMESTRALE DI NOTIZIE, NOVITÀ, AGGIORNAMENTI, TERAPIE IN DERMOCOSMETOLOGIA Direttore Responsabile: Riccarda Serri Comitato Scientifico e di Redazione: Mauro Barbareschi (MI), Enzo Berardesca (RM), Leonardo Celleno (RM), Gabriella Fabbrocini (NA), Marcella Guarrera (GE), Matilde Iorizzo (BO), Franco Kokelj (TS), Giorgio Landi (CE), Giuseppe Micali (CT), Giuseppe Monfrecola (NA), Paolo Piazza (RM), Marcella Ribuffo (RM), Corinna Rigoni (MI), Fabio Rinaldi (MI), Luigi Rusciani (RM), Adele Sparavigna (Monza - MI), Aurora Tedeschi (CT), Antonella Tosti (BO), Antonello Tulli (CH), Stefano Veraldi (MI) Segreteria di Redazione: Giuseppe Provveduto Redazione e Pubblicità: Via B. Verro, Milano Tel Fax Editore: ARTCOM S.r.l. Via B. Verro, Milano Tel Fax Stampa: Arti Grafiche Stefano Pinelli S.r.l. Via R. Farnetti, Milano Iscrizione al ROC n 9838 Iscrizione Tribunale di Milano n 87 del 15/02/2003 ABBONAMENTI ANNUALI ACNE DAY, ROMA OTTOBRE 2008 Daniele Innocenzi Acne Day, organizzato per il terzo anno L dall Italian Acne Board, è un momento di approfondimento e di aggiornamento multidisciplinare in cui dermatologi, tra i più esperti d Italia e specialisti di altre branche della medicina mettono a confronto le loro esperienze e discutono le diverse problematiche della patologia acneica. Considerata in passato solo un inestetismo, l acne è attualmente riconosciuta come malattia in grado di provocare importanti disturbi della sfera psichica ed emozionale. Si tratta di una patologia assai diffusa, soprattutto nella popolazione giovanile, anche se negli ultimi anni un crescente interesse è stato rivolto allo studio dell acne dei neonati, dei bambini e degli adulti. Durante il meeting viene affrontata la problematica della terapia topica nell acne lieve, della terapia antibiotico-sistemica nell acne moderata, della terapia con isotretinoina nelle forme più gravi e di quella estroprogestinica nell acne femminile. Sempre di L UNITÀ PILO-SEBACEA D. Innocenzi, E. Tolino, E. Papuzzo L unità pilo-sebacea è una struttura complessa costituita da un insieme articolato di elementi, funzionalmente correlati tra di loro: un follicolo pilifero (che include l epitelio, il fusto, la guaina follicolare ed il connettivo perifollicolare), una o NUMERO SPECIALE più l interesse dei ricercatori è rivolto alla combinazione di principi attivi, per aumentare l efficacia terapeutica e alla ricerca del veicolo ottimale in grado di migliorare la compliance del paziente. L incontro ha volutamente carattere multidisciplinare e vuole mettere a confronto il punto di vista di differenti specialisti coinvolti nella gestione del paziente affetto da acne: il dermatologo, il cosmetologo, lo psicologo, l endocrinologo, il ginecologo, il nutrizionista, l infettivologo, il chirurgo plastico. Oggi, un corretto approccio diagnostico e la scelta di una terapia adeguata sembrano fondamentali per due ragioni principali: da una parte la risoluzione del quadro clinico che, oltre a liberare il paziente dalla malattia, previene la possibile comparsa di cicatrici permanenti, esteticamente invalidanti; dall altra il raggiungimento del benessere psico-fisico del giovane paziente, che evita la comparsa di ipotetiche cicatrici psicologiche, esiti ancora più gravi di quelli estetici. più ghiandole sebacee, un muscolo piloerettore, una ghiandola apocrina e terminazioni nervose perifollicolari. L unità pilo-sebacea comprende tre tipi di epitelio: follicolare, sebaceo ed apocrino e tre tipi di strutture non epiteliali: guaina perifollicolare connettivale, muscolo pilo-erettore, papilla dermica. I follicoli piliferi sono annessi cutanei presenti su quasi tutta la superficie corporea, con l eccezione del palmo delle mani, della pianta dei interamente dedicato agli Atti del Congresso ACNE DAY in programma a Roma il giorno ottobre 2008, presso Roma Eventi Via Alibert, 5/A Roma 100 (Italia) 150 (Estero)

2 2 3 piedi, della superficie dorsale del segmento distale delle dita, delle giunzioni muco-cutanee (margine roseo delle labbra, faccia interna del prepuzio, glande, clitoride, superficie interna delle grandi labbra e piccole labbra). Differenti tipi di follicolo associati a strutture pilifere di aspetto diverso possono essere osservati sulla cute: follicolo vello, terminale e sebaceo. Il follicolo vello è associato ad un pelo sottile, scarsamente pigmentato, con ghiandole sebacee di piccole dimensioni e copre la maggior parte della superficie corporea dei bambini e degli adulti. I peli che si osservano nel feto, simili a quelli velli, sono conosciuti come lanugo. Il follicolo terminale produce i peli terminali che sono lunghi, pigmentati, di notevole diametro e associati a ghiandole sebacee di grandi dimensioni (capillizio, ciglia, sopracciglia, etc..) Il follicolo sebaceo si localizza soprattutto a livello del volto, della regione toracica e del dorso, distretti anatomici dove si osservano maggiormente patologie quali l acne e la dermatite seborroica, associate ad un alterazione della secrezione sebacea. Esistono differenze di numero e dimensione nei peli secondo l età, la regione corporea, il sesso e la razza. Tali differenze si rendono evidenti nel caso dei follicoli piliferi di tipo terminale: i Caucasici, infatti, presentano il più alto numero di follicoli terminali, mentre, gli Asiatici il più basso e gli Africani si trovano in posizione intermedia. I BIOFILM IN DERMATOLOGIA S. Veraldi, S. Bottini I biofilm sono ammassi di batteri di specie diverse adesi a una superficie e inclusi in una matrice (EPS o slime), da loro stessi sintetizzata, costituita soprattutto da polisaccaridi, proteine e acqua. Questa matrice può contenere inoltre lipidi, acidi nucleici ed elementi (ioni metallici, cationi bivalenti,...). La matrice è una struttura altamente plastica: varia in base alle specie batteriche che l hanno costituita e muta temporalmente e spazialmente. I batteri contenuti nei biofilm differiscono dai batteri planctonici o fluttuanti perché sintetizzano la matrice, per il ridotto tasso di crescita e per la scarsa risposta alla terapia antibiotica. La resistenza agli antibiotici all interno dei biofilm si attua attraverso una resistenza meccanica, una resistenza metabolica e una resistenza genetica. Recentemente è stato dimostrato che anche alcuni miceti, come Candida albicans, sono in grado di costituire biofilm: un esempio in tal senso è rappresentato dalle vulvo-vaginiti cronico-recidivanti. Esempi di biofilm in dermatologia sono l acne, la dermatite atopica, la pityriasis versicolor e le ulcere cutanee croniche. Esempi di biofilm in medicina generale sono la placca dentaria, la carie e le periodontiti, le otiti, le sinusiti, le bronchiti, la fibrosi cistica, le endocarditi, le prostatiti e le cistiti. RUOLO DEL SEBO NELLA PATOGENESI DELL ACNE VOLGARE M. Picardo, M. Ottaviani, S. Briganti, A. Mastrofrancesco, E. Camera Laboratorio di Fisiopatologia Cutanea e Centro di Metabolomica Istituto Dermatologico San Gallicano IRCCS, Roma Il sebo, prodotto dalle ghiandole sebacee per secrezione olocrina attraverso il disfacimento dei sebociti maturi nel dotto ghiandolare, è una miscela complessa di lipidi composta da trigliceridi, cere, squalene, esteri del colesterolo e colesterolo. Le cere e lo squalene sono lipidi caratteristici del sebo e sono utilizzate come marker del differenziamento dei sebociti in coltura. La produzione di sebo varia con l età: è bassa in età infantile, aumenta durante la pubertà raggiunge il massimo durante l età adulta e diminuisce nell anziano. I meccanismi endocrini che controllano l attività della ghiandola sebacea e, di conseguenza, la produzione di sebo, sono complessi tanto quanto la stessa funzione sebacea che non è stata completamente compresa. I lipidi sebacei contribuiscono alla integrità della barriera della superficie cutanea, esercitano un attività antibatterica e rappresentano il principale mezzo per l apporto di antiossidanti alla superficie cutanea stessa. Inoltre, il sebo esercita sulla pelle una naturale azione fotoprotettiva, ma le proprietà pro e anti-infiammatorie, come anche altre funzioni, sono ancora da investigare in maggior dettaglio. L elevata produzione di sebo è uno dei maggiori fattori legati alla patofisiologia dell acne. L impoverimento dei sistemi dei lipidi sebacei è riscontrato, in modelli animali, in diversi fenotipi cutanei. Nei soggetti con acne si riscontra una modificazione della composizione di alcune frazioni lipidiche del sebo con un incremento della percentuale dell acido grasso sebaleico una diminuzione di acido linoleico nelle delle cere. Abbiamo inoltre dimostrato come nel sebo dei soggetti acneici si riscontri una significativa concentrazione di lipoperossidi, principalmente dovuti alla per ossidazione dello squalene e una diminuzione della concentrazione della vitamina E. Lo squalene perossidato è in grado di modificare la proliferazione cellulare e indurre la produzione di citochine pro-infiammatorie in colture di cheratinociti. In vivo il miglioramento clinico dovuto al trattamento con farmaci con attività antiinfiammatoria si associa alla diminuzione dei livelli di lipoperossidi. Tutti questi dati indicano che una modificazione nella secrezione e della composizione del sebo svolgono un ruolo importante nella insorgenza del processo infiammatorio caratteristico dell acne volgare. IPERCHERATINIZZAZIONE DELL INFRAINFUNDIBULO D. Innocenzi, F. Nicolucci, I. Proietti, M.C. Potenza L acne è una patologia infiammatoria a patogenesi multifattoriale, che coinvolge aree cutanee ricche di unità pilosebacee. Il substrato anatomico dell acne è rappresentato dal follicolo sebaceo, localizzato prevalentemente a livello del volto, della regione toracica e del dorso, i distretti anatomici in cui si osserva più frequentemente la patologia acneica; tale follicolo è caratterizzato da ghiandole sebacee olocrine molto voluminose e dotate di più lobuli secernenti nel lume follicolare. L acne riconosce quattro principali meccanismi patogenetici: l aumentata attività delle ghiandole sebacee (seborrea), il disturbo di cheratinizzazione dell infrainfundibulo, la colonizzazione batterica ed, infine, l infiammazione e le reazioni immunologiche follicolari e perifollicolari. Ciascuno di questi momenti può chiaramente rappresentare il target di un trattamento specifico, il quale sarà tanto più efficace quanto più numerosi saranno i fattori patogenetici su cui agisce. Il disturbo di cheratinizzazione e l iperproliferazione dei cheratinociti dell infrainfundibulo, parte inferiore del follicolo sebaceo, rappresentano un importante fattore patogenetico dell acne. Da tale alterazione deriva un accumulo intraduttale di corneociti, con ostruzione dei follicoli e formazione di microcomedoni, precursori di tutte le lesioni acneiche. Il meccanismo che porta alla formazione del microcomedone, definito comedogenesi e non del tutto chiaro, si verifica solo nei follicoli sebacei e non in quelli terminali o velli. L infrainfundibulo negli acneici cheratinizza in modo abnorme, con incapacità delle lamelle cornee a distaccarsi e a cadere nel lume, come invece accade fisiologicamente. Tali anomalie di cheratinizzazione sarebbero attribuite, secondo recenti teorie, all iperattività della 5 -reduttasi di tipo 1 anche a livello infundibulare. PROPIONIBACTERIUM ACNES C.M. Mastroianni Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali, Le specie di Propionibacterium sono saprofiti della cute ed usualmente non patogeni. Ne risulta che possono essere comuni contaminanti del sangue e di altri fluidi biologici. Si tratta di bacilli anaerobi gram-positivi a lenta crescita e che non producono spore. Le specie di Propionibacterium appartengono al genere dei Coryneiformi e sono quelli maggiormente studiate in virtù della loro associazione con l acne volgare. Propionibacterium Acnes è riscontrato sulla cute di neonati, ma la vera colonizzazione inizia durante i primi 3 anni di vita prima della maturità sessuale con il numero di localizzazioni che aumenta da poco meno di 10/cm 2 fino a 10 6 /cm 2, soprattutto sulla cute del volto e torace. Nel microambiente ricco in lipidi come il follicolo del cuoio capelluto, P.Acnes produce mediatori infiammatori che risultano in papule, pustole, e successivamente, in lesioni noduolocistiche che sono tipiche dell acne infammatoria. L INFIAMMAZIONE V. Bettoli, L. Mantovani, A. Borghi, S. Minghetti, S. Zauli, A. Virgili Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Dermatologia. Università degli Studi di Ferrara L infiammazione è uno dei momenti patogenetici più importanti dell acne, si può anche dire che sia quello che maggiormente caratterizza questa dermatosi. Non a caso quando si definisce l acne la si descrive come una malattia infiammatoria. L infiammazione viene abitualmente considerata l ultimo evento della sequenza patogenetica dell acne, tuttavia studi che risalgono a qualche anno fa, hanno dimostrato che un infiltrato infiammatorio linfo-istiocitario, accompagnato da livelli elevati di IL-1, può precedere la formazione del microcomedone, elemento anatomico riconosciuto come primo segnale della nascita della lesione acneica. Il P.Acnes sembra essere il fattore di stimolo più importante per lo sviluppo della infiammazione. Liberando sostanze chimiche attive di vario genere, come IL-1 like, IL-8 like, TNF like e metalloproteasi, agisce attraverso meccanismi differenti tra i quali per esempio un effetto chemiotattico per i PMN, la formazione di FFA, come super-antigene, stimolando i TLR-2 e 4 presenti sulla superficie cellulare delle cellule infiammatorie come monociti, macrofagi e PMN, ecc... Probabilmente altri fattori inducenti infiammazione giocano un ruolo nell acne, ma al momento non si è in grado di poterli definire con certezza. A livello della ghiandola sebacea sono stati definiti alcuni recettori implicati nell induzione dell infiammazione nell acne, i PPAR, e ed i recettori per la sostanza P. Attraverso l attività di tali recettori si stimola non solo la produzione sebacea ma anche una reazione infiammatoria. L infiammazione influenza gli orientamenti terapeutici nell acne, non a caso gli antibiotici utilizzati nell acne hanno anche un effetto antinfiammatorio diretto. Lo sfruttamento di tali potenzialità, presenti anche a bassi dosaggi, si prevede possa modificare le modalità di prescrizione degli antibiotici nell acne nel prossimo futuro. L ACNE POST-PUBERALE B. Capitanio Istituto San Gallicano, Roma L acne post-puberale è una patologia molto frequente, la cui incidenza (riportata intorno al 12-14%) è in continuo aumento. Essa colpisce prevalentemente le donne adulte, ed è molto meno frequente tra i maschi. L acne post-puberale ha spesso un forte impatto psicologico, oltre che estetico, per le pazienti. L Autore discute i risultati di uno studio condotto su 2600 donne, illustrando alcuni particolari aspetti clinici, l eziopatogenesi e le possibili cure per questa patologia. L ACNE E LA SUA TERAPIA NEL MONDO: COSA CI INSEGNA? C. Pelfini Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia Migranti di varie etnie, turisti, studenti, ormai è comune, nella pratica ambulatoriale, l imbattersi in pazienti stranieri che ci presentino problemi specificamente legati a pelli di diverso colore o di differente fototipo o connessi a diverse abitudini alimentari o modalità del truccarsi. Come fronteggiare, ad esempio, la domanda di un acneico di pelle nera che chieda una soluzione alle sue iperpigmentazioni? Il retinoide topico avrà in questi casi una diversa efficacia? Posso prescrivere la minociclina? Altri dati utili possono essere dedotti da trattamenti non disponibili o, al contrario, d uso comune in altri stati: come hanno affrontato negli U.S.A. la mancanza di un contraccettivo con un efficace anti-androgeno come il Diane? Che cosa ha comportato la sorveglianza computerizzata ipledge della prescrizione dell isotretinoina? Quale impatto sulla terapia ha avuto negli U.K. l individuazione dell antibiotico-resistenza del P.Acnes e perché tanto impiego del benzoilperossido? Perché in Francia il gluconato di zinco ha una prescrizione decisamente importante? Infine qualcosa impariamo anche dalle critiche rivolte ai farmaci o alle imposizioni che ne limitano la prescrizione. L IMPIEGO DEGLI ANTINFIAMMATORI NELLA TERAPIA DELL ACNE G. Micali Clinica Dermatologica, Università di Catania L acne volgare è una dermatosi di frequente riscontro che interessa il follicolo pilosebaceo. Da lungo tempo l ipotesi etiopatogenetica maggiormente accreditata sostiene che le lesioni acneiche siano il risultato della compartecipazione di diversi fattori fra cui si annoverano l aumento della produzione di sebo, l ipercorneificazione duttale e la presenza del Propionibacterium Acnes, associati ad un processo infiammatorio locale. Ancora oggi l esatta sequenza, la precisa interdipendenza e la coreografia di tali eventi rimangono tuttavia poco chiari. Una rivisitazione critica delle acquisizioni consolidate circa la patogenesi dell acne, effettuata alla luce di recenti studi sull argomento potrebbe offrire una valida opportunità sia per migliorare le misure di prevenzione che per affinare l armamentario terapeutico. A tal proposito spunti interessanti sono emersi dalla ricerca nel campo della patogenesi dei processi flogistici, mentre discordanti sono attualmente le opinioni, all interno della comunità scientifica, circa il ruolo del Propionibacterium Acnes, il cui genoma è stato recentemente decodificato, nonchè dei

3 4 5 fattori genetici e familiari nel determinismo di questa forma morbosa. Circa il ruolo dell infiammazione, è questo un argomento di grande interesse soprattutto dal punto di vista della terapia. Verranno passate in rassegna sia le classiche terapie antinfiammatorie nonché le nuove proposte terapeutiche disponibili e qualche accenno sarà fatto su quelle in fase di valutazione clinica. PAZIENTI CON SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA C. Cardinali, E. Schincaglia, G. Lo Scocco U.O. Dermatologia, USL 4, Prato Nel paziente affetto da acne, la compliance al programma terapeutico è un punto critico per il successo della terapia stessa. L adesione al programma terapeutico può mancare per tre tipi di fattori: il rapporto paziente-malattia, il rapporto medicopaziente e le modalità terapeutiche. Un insufficiente esame obiettivo del paziente da parte del medico può determinare una valutazione errata del grado di severità dell acne tale da influire sul successo terapeutico. Una valutazione psicologica del paziente è comunque di non minore importanza tenendo conto di quanto l acne possa incidere sullo sviluppo della personalità in età adolescenziale. La gravità dell acne non deve essere valutata soltanto su parametri clinici ma deve tenere infatti conto della percezione soggettiva del singolo paziente. La definizione del tipo di lesione predominante è fondamentale per stabilire il trattamento opportuno. La compliance è assicurata inoltre da una scelta appropriata del tipo di preparazione topica prescritta, in rapporto anche al sesso del paziente. Non bisogna dimenticare infine che esistono pazienti con acne grave che possono trarre beneficio dalla terapia sistemica con isotretinoina. Fornire in questi casi informazioni adeguate sul farmaco da adoperare, far comprendere al paziente il rischio di eventi avversi e la necessità di monitoraggio sono fondamentali per non compromettere l adesione del paziente e condurre ad un trattamento insufficiente. ACNE E SISTEMA ENDOCRINO G. Spera Cattedra di Medicina Interna, Dipartimento di Fisiopatologia Medica Sapienza Università di Roma L acne è una patologia infiammatoria cronica dell unità pilosebacea (UPS), caratterizzata da un eziologia complessa e multifattoriale, nella cui patogenesi gli androgeni svolgono un ruolo cruciale. È infatti noto che gli androgeni sono strettamente coinvolti nella crescita e nella differenziazione dell UPS, ma molte questioni riguardanti i meccanismi con cui vengono esercitati i loro effetti e le modalità con cui essi interagiscono con altri fattori biologici non sono completamente note. L aumentata attività secretoria delle ghiandole sebacee, con la conseguente seborrea, rappresenta l elemento chiave nella patogenesi dell acne. Recenti acquisizioni dimostrano che non solo gli androgeni, ma anche alcuni neuromediatori, possono stimolare la secrezione di sebo. I prerequisiti per l espressione androgenica a livello dell UPS sono rappresentati dalla presenza di androgeni nella forma di testosterone (T) e diidrotestosterone (DHT) e del recettore androgenico; una ulteriore componente sembra inoltre essere rappresentata da precursori androgenici, quali deidroepiandrosterone (DHEA) e deidroepiandrosterone-solfato (DHEA-S). Recenti acquisizioni hanno evidenziato che gli androgeni possono interagire con il peroxisome proliferator activated receptor- (PPAR- ) esplicando un effetto sulla differenziazione dei sebociti, nonché hanno suggerito una loro importante interazione post-recettoriale con derivati dell acido retinoico, quali il recettore dell acido retinoico (RAR) ed il recettore retinoico X (RXR), la cui stimolazione è coinvolta nei meccanismi di controllo della proliferazione e differenziazione dei sebociti. Molti altri ormoni come il GH, i fattori di crescita insulinosimili (IGF-1), l insulina, i glucocorticoidi, gli estrogeni e gli ormoni tiroidei esercitano, con modalità differenti, un importante ruolo nello sviluppo e nella crescita dell UPS. L approccio dell endocrinologo alla terapia ormonale dell acne deve essere una valida opzione terapeutica a quelle forme di acne resistente che non rispondono al trattamento convenzionale, in particolare quando siano presenti altri segni di iperandrogenismo di base. Sulla base dei meccanismi fisiopatologici deputati alle manifestazioni pilosebacee di iperandrogenismo, il trattamento ormonale trova applicazione in quelle forme di acne in cui risulta necessaria la soppressione della produzione di androgeni ovarici o surrenalici, oppure il blocco dell azione androgenica a livello cutaneo. Risulta inoltre necessario sottolineare il corrente interesse sul possibile ruolo degli agenti insulino-sensibilizzanti, come metformina e tiazolidinedioni. Una migliore conoscenza dei molteplici fattori coinvolti nei fisiologici meccanismi di crescita e differenziazione dell UPS potranno risultare necessari per un ottimale approccio terapeutico dell acne. ACNE E DISENDOCRINOPATIE C. Cardinali*, A.M. Marcantonio, G. Lo Scocco* * U.O. Dermatologia, Azienda USL 4, Prato Ambulatorio di Endocrinologia, U.O. Medicina 1, Azienda USL 4 Tra i numerosi fattori che controllano la funzionalità dell unità pilosebacea (genetici, ormonali ed ambientali), gli ormoni androgeni svolgono il ruolo di maggiore importanza. Un disequlibrio ormonale dovrebbe essere sempre sospettato nei casi di acne grave, così come nei pazienti che non rispondono al trattamento, specialmente se sono presenti contemporaneamente sintomi di iperandrogenismo come irsutismo e altri segni di virilizzazione. Altri ormoni influenzano tuttavia l attività delle ghiandole sebacee, in particolare, l ormone della crescita, il fattore di crescita insulino-simile 1, la corticotropina, la prolattina, l insulina, i glucocorticoidi, gli estrogeni, gli ormoni tiroidei e l ormone melanocita-stimolante. La classificazione delle endocrinopatie associate all acne si sovrappone a quella dell iperandrogenismo. Schematicamente un iperandrogenismo si può presentare in corso di patologie ovariche e patologie surrenaliche e secondariamente all uso di alcuni farmaci. Altre disendocrinopatie associate alla comparsa di acne sono rappresentate da acromegalia, sindrome di Cushing, iperprolattinemia, iperinsulinemia, disfunzioni tiroideee. In questi casi sono sempre necessarie specifiche analisi di laboratorio, integrando con test di stimolo e/o soppressione ormonale e con esami strumentali, per la definizione eziopatogenetica dell iperandrogenismo e per stabilire una terapia dermatologica adeguata. TERAPIA ANTIBIOTICA SISTEMICA DELL ACNE E ANTIBIOTICO-RESISTENZA V. Bettoli, L. Mantovani, A. Borghi, S. Minghetti, S. Zauli, A. Virgili Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Ferrara Uno dei fondamenti della terapia dell ac- ne è costituito dagli antibiotici per via sistemica. È noto da tempo come questi antibiotici abbiano una duplice modalità di azione, una anti-infiammatoria diretta ed una più specificamente anti-batterica. Quest ultima si fonda concettualmente sul fatto che il P.Acnes è ampiamente coinvolto nello scatenamento della reazione infiammatoria che caratterizza l aspetto clinico dell acne. Quale delle due componenti sia prioritaria non è ancora noto. Un aspetto che da qualche anno occupa e preoccupa dermatologi, microbiologi e infettivologi è il fenomeno della antibiotico-resistenza indotto dall uso prolungato di antibiotici nell acne. Da un lato si osserva che oggetto della resistenza possono essere batteri diversi dal P.Acnes con possibili conseguenze in campo infettivologico. Sul versante del rapporto tra il numero totale di P.Acnes, percentuale di ceppi resistenti e risultati terapeutici con antibiotici, dati recenti inducono a ridimensionare il ruolo dell effetto antibatterio degli antibiotici nell acne. Purtroppo un numero ancora troppo limitato di dati non ci permette di trarre conclusioni definitive tali da influenzare il comportamento prescrittivo del dermatologo italiano. ROSACEA A. Borghi, L. Mantovani, S. Minghetti, S. Zauli, A. Virgili, V. Bettoli Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Ferrara La rosacea è una dermatosi cronica, comune soprattutto presso soggetti caucasici adulti di sesso femminile, a eziologia sconosciuta. Si può considerare l espressione, proteiforme sul piano clinico, di un anomalia primitivamente di natura vascolare, esacerbata da svariati fattori di elicitazione in soggetti predisposti. Si possono progressivamente venire a sovrapporre ulteriori eventi istopatologici: alterazioni strutturali a carico della parete vasale, degenerazione del collagene perivascolare e del tessuto elastico, attivazione dei mediatori dell immunità e flogosi, coinvolgimento dell unità pilosebacea. La diagnosi è eminentemente clinica e si basa sul reperto, a livello delle superfici convesse del volto, di una o più delle seguenti manifestazioni: flushing (eritema transiente), eritema non transiente, papule e pustole, teleangectasie. Possibili rilievi clinici addizionali includono bruciore o sensazione puntoria in corrispondenza delle sedi suddette, edema, placche, secchezza cutanea, coinvolgimento oculare, localizzazioni periferiche, tumefazioni faciali (phymatous changes). L americana National Rosacea Society nel 2002 definisce quattro sottotipi di rosacea: eritemato-teleangectasica, papulo-pustolosa, fimatosa, oculare. Si riconoscono, inoltre, le varianti ghiandolare e granulomatosa. La rosacea dell età pediatrica si distingue per la peculiare epoca di comparsa. Entrano in diagnosi differenziale con flushing ed eritema non transitorio del volto ascrivibili alla rosacea le seguenti affezioni: policitemia vera, connettiviti, dermatite seborroica, dermatiti fotoallergiche, dermatite da contatto (allergica e irritativa), carcinoide. Diagnosi differenziali delle forme papulo-pustolose di rosacea: acne volgare, eruzioni acneiformi farmaco-indotte, dermatite periorale, follicolite da S. aureus, follicolite da Gram -, infestazione da Demodex folliculorum. Prima di impostare una terapia, vanno individuati, e possibilmente evitati o rimossi, i fattori in grado di scatenare segni e sintomi della rosacea; non sempre identificabili, specifici per ciascun paziente, essi includono l esposizione solare, gli sbalzi di temperatura, il vento, le bevande calde, i cibi speziati, l esercizio fisico, l alcool, gli stati emotivi, prodotti topici aggressivi o irritanti, i flushing menopausali, certi farmaci. I topici indicati nel trattamento della rosacea (metronidazolo, eritromicina, clindamicina, acido azelaico) dimostrano efficacia pressoché equiparabile dopo applicazioni di 12 settimane. Gli antimicrobici sistemici (tetracicline, macrolidi, metronidazolo) sono attivi, abitualmente in 1-3 mesi, nella remissione delle lesioni infiammatorie della rosacea. Se ne consiglia l impiego combinato con uno o più antimicrobici topici. Talora può risultare utile il ricorso a isotretinoina orale a basso dosaggio (10 mg/die). L utilizzo di laser vascolari trova indicazione nel trattamento dell eritema persistente e delle teleangectasie correlate alla rosacea. LA ROSACEA OCULARE L. Valenzano Roma Il distretto oculare è frequentemente interessato dalla rosacea in una percentuale variabile, secondo i diversi AA., dal 30 al 50% dei casi e di questi circa il 5% può avere anche problemi corneali. La rosacea oculare può essere contemporanea, ma in molti casi successiva o persino precedente (20% dei casi) rispetto alla comparsa dei sintomi cutanei della rosacea. In fase iniziale l interessamento oculare è rivelato da una vaga ed aspecifica sensazione di secchezza, a cui può successivamente conseguire un variabile eritema congiuntivale, espressione di una più o

4 6 7 meno intensa iperemia, e poi dalla comparsa di fini e persistenti teleangectasie congiuntivali. Nella fase di stato può assumere l aspetto di una blefarite marginale con eritema, teleangectasie e depositi d induito grasso. È frequente la comparsa di calazi in rapporto a una secrezione qualitativamente anomala delle ghiandole di Meibonio ed alle alterazioni del film lacrimale. Da ciò ne consegue che si tende sempre di più ad individuare la rosacea oculare quale variante autonoma nel complesso gruppo della rosacea, anche in considerazione che di solito non vi è un evidente correlazione fra l intensità della sintomatologia cutanea ed il grado di compromissione oculare. La prevalenza della rosacea oculare è diversamente valutata intorno al 6% dai dermatologi ed in oltre il 50% dagli oftalmologi. Le manifestazioni cliniche sono anch esse molto variabili per aspetto ed intensità: dalla forma basale costituita dai tipici occhi rossi a vari gradi di blefarite, congiuntivite, cheratite, talvolta ulcerativa, iridociclite, riduzione del visus, fino, in casi estremi, alla cecità parziale o totale. Nella descrizione della malattia vengono pertanto classicamente distinti sintomi oculari, palpebrali e corneali, variamente associati o in alternanza fra loro. La fisiopatologia è essenzialmente riconducibile ad un disordine vascolare associato ad una flogosi cronica, ma comunque l eziopatogenesi non è ancora ben definita, anche se molti triggers sono ben noti perché praticamente coincidenti con quelli della rosacea cutanea. Nella pratica clinica la diagnosi resta essenzialmente morfologica: risultano infatti poco utili i dati di laboratorio e quelli istopatologici. La terapia non è univoca ed ottimale, ma anzi è spesso solo sintomatica e variabile a seconda delle diverse fasi evolutive del processo morboso. In particolare la terapia generale è sostanzialmente in gran parte coincidente con quella della rosacea cutanea. Quindi, a tutt oggi, la rosacea oculare costituisce una complessa problematica clinico-terapeutica ed un interessante campo di studio e di confronto tra Dermatologi ed Oftalmologi. LE ERUZIONI ACNEIFORMI F. Bruno Palermo Le eruzioni acneiformi sono considerate delle dermatosi di tipo follicolare. Le lesioni iniziali sono di tipo infiammatorio: papuloso e pustoloso. I comedoni insorgono più tardi come lesioni secondarie. L istologia mostra all inizio una spongiosi, seguita da una rottura dell epitelio follicolare. Conseguentemente, si viene a creare un infiltrato aspecifico di tipo linfocitario e neutrofilo. Le eruzioni acneiformi sono per lo più di tipo iatrogeno. I farmaci responsabili più frequenti sono gli steroidi, gli anti-epilettici, gli antidepressivi (carbonato di litio- amineptina), la clorochina e l azatioprina. Più raramente sono in causa le tetracicline e gli estratti tiroidei. L esordio è improvviso anche a distanza di pochi giorni dall assunzione del farmaco. Si possono associare sintomi come febbre o astenia. Le sedi possono, a volte, essere atipiche: avambracci, gambe. Sono stati descritti dei quadri molto simili all acne volgare, nei quali l anamnesi rappresenta un importante ausilio diagnostico. È ancora controverso se inserire le reazioni da inibitori del recettore dell epidermal grow factor fra le eruzioni acneiformi. LE ERUZIONI ACNEIFORMI DA INIBITORI DELL EGFr U. Bottoni*, D. Innocenzi, F.G. Amoruso*, A. Sacco*, G. Schipani # * Dermatologia Università Magna Graecia Catanzaro Dermatologia, Polo Pontino Sapienza Università di Roma # Dermatologia, Sapienza Università di Roma L eruzione acneiforme è un comune effetto collaterale che interessa fino a 2/3 dei pazienti che ricevono inibitori dell epidermal growth factor receptor (EGFR): cetuximab, erlotinib, gefitinib. È caratterizzata da papule eritematose e pustule follicolari e interfollicolari che appaiono durante le prime 2 settimane di terapia. L eruzione cutanea interessa primariamente il volto, il collo e la parte superiore del dorso e generalmente è di grado lieve o moderato. L esame istologico in alcuni pazienti ha documentato la presenza di una perifollicolite con neutrofili o di una follicolite superficiale suppurativa senza agente infettivo. Secondo alcuni autori questa eruzione cutanea, in pazienti in trattamento con inibitori dell EGFR, non è una reazione allergica al farmaco, ma piuttosto l espressione in cute della inibizione dell EGFR. L EGFR è infatti presente nei cheratinociti normali epidermici e follicolari e ha un ruolo nella loro differenziazione. Da un punto di vista prognostico, alcuni dati clinici suggeriscono che la presenza e la intensità di questa eruzione cutanea in pazienti in trattamento con inibitori dell EGFR correla con un migliore risultato clinico oncolo- gico e in particolare con una migliore sopravvivenza. Bibliografia: - Gridelli C, Maione P, Amoroso D, et al. Clinical significance and treatment of skin rash from erlotinib in non-small cell lung cancer patients: results of an Experts Panel Meeting. - Crit Rev Oncol Hematol May; 66(2): ACNE NEONATALE ED INFANTILE M. Paradisi IDI Roma L acne è una patologia caratteristica dell adolescenza, ma che talora può insorgere anche in epoca prepuberale. L epoca di insorgenza implica una diversa valutazione e trattamento. L acne neonatale propriamente detta si presenta a partire dalla nascita o nelle prime settimane di vita ed ha un andamento generalmente autorisolutivo. La patogenesi di questa manifestazione è da ricercarsi nell ambiente ormonale del neonato stesso. Si parla più propriamente di acne infantile, anche se la distinzione con l acne neonatale è piuttosto sfumata, per designare un quadro con elementi semeiologici analoghi alla classica acne (comedoni chiusi o aperti, papulo pustole e financo lesioni nodulo-cicatriziali) ad insorgenza nei primi sei mesi di vita ed a decorso più o meno protratto di settimane o mesi. Sembra presentarsi fino al 20% dei neonati, con una prevalenza nel sesso maschile. Una familiarità per acne si riscontra frequentemente. Mentre si riconosceva fino a non molto tempo fa un ruolo patogenetico fondamentale ad una risposta esagerata agli androgeni di origine materna, ora si tende a valorizzare un iperandrogenismo endogeno del bambino. Le forme di acne infantile persistenti, gravi o ad insorgenza tardiva, obbligano ad accertamenti ormonali, in quanto spia di possibili cause sottostanti (pubertà precoce, Cushing, tumori gonadici o surrenalici e di iperplasia surrenalica congenita). Alcune forme di acne infantile possono rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di una forma severa di acne durante la pubertà. Esistono, inoltre, forma di acne infantile indotte da farmaci sistemici o da trattamenti locali, nonché forme tossiche. Il riconoscimento e il trattamento precoce della malattia in quest epoca è di notevole ausilio per prevenire conseguenze emotive e fisiche nel bambino. ACNE ADOLESCENZIALE: IL TRATTAMENTO TOPICO M. El Hachem U.O. di Dermatologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma L acne è una manifestazione estremamente frequente che colpisce in misura variabile il 90% degli adolescenti ed è caratterizzata da lesioni papulopustolose associate a seborrea e formazione di comedoni (punti neri). L eziopatogenesi dell acne è generalmente ormonale, chimica secondaria generalmente a cosmetici non adeguati o non correttamente utilizzati o iatrogena correlata ad effetti collaterali di terapia steroidea sistemica protratta e/o ad alti dosaggi. Le forme cliniche sono multiple. Le più severe e fortunatamente più rare sono l acne nodulocistica, l acne conglobata, l acne fulminante ed infine l acne escoriata dovuta al grattamento, allo schiacciamento forzato dei comedoni, alla manipolazione continua di ogni minima lesione del viso, tanto che questa condizione viene talora designata come masochismo facciale. La terapia topica varia quindi in funzione dell aspetto clinico e della causa dell acne. Le forme che si giovano perlopiù di un trattamento locale sono quelle caratterizzate dalla prevalenza di lesioni da ritenzione di sebo e di cheratina, o gli elementi pustolosi superficiali. I topici efficaci nel trattamento dell acne sono i retinoidi, il benzoilperossido, gli antibiotici, l acido azelaico. Da sottolineare l utilità dell associazione di principi attivi in un unico prodotto in quanto semplificano l effettuazione della terapia da parte dei pazienti. L acne comporta inevitabilmente, per la sede e per l età in cui le ragazze ne sono affette, disaggi psicologici notevoli; questi non vanno trascurati da parte dello specialista curante. A tale scopo, si ritiene utile proporre a tutte le pazienti il camouflage che, migliorando l aspetto estetico, aiuta le ragazze a vivere meglio con l acne in attesa della sua risoluzione e da sicurezza ai genitori in quanto il trattamento cosmetico è prescritto da un dermatologo. ROSACEA IN ETÀ PEDIATRICA A. Patrizi Dipartimento di Medicina Interna, dell Invecchiamento e Malattie Nefrologiche Gruppo di Ricerca in Dermatologia, Alma Mater Studiorum Università di Bologna La rosacea è una patologia infiammatoria che, sebbene raramente, può colpire anche l età pediatrica ove non mostra una particolare predilezione di sesso. In questa fascia d età l interessamento oculare è particolarmente frequente e, più spesso che nel paziente adulto, si osservano forme in cui tale interessamento è preminente o isolato. Nell infanzia è particolarmente frequente la forma papulopustolosa a livello cutaneo, mentre il più severo segno di interessamento oculare è PHYTOLACTUM+: LO SHAMPOO FISIOLOGICO DI PHYTO PER CAPELLI SECCHI I laboratori di ricerca Phyto presentano Phytolactum+, uno shampoo a base di Progenium, un esclusiva associazione di attivi naturali che agiscono selettivamente sui microrganismi saprofiti e su quelli patogeni del cuoio capelluto. 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5 8 9 dato dalla presenza di calazi multipli. Sono stati recentemente proposti una serie di criteri diagnostici di rosacea pediatrica. Necessitano almeno 2 di tali criteri per una diagnosi definitiva. TERAPIA GALENICA DELL ACNE: UN PERCORSO NEL TEMPO M. Bellosta, G. Roveda, G. Ronzi Clinica dermatologica, Fondazione Policlinico San Matteo di Pavia La terapia galenica rappresenta senza dubbio una delle più antiche forme di cura praticate in ambito dermatologico, soprattutto in ragione del fatto che la cute è facilmente accessibile al trattamento e gli effetti sono agevolmente controllabili. Verrà fatto un breve cenno sulla storia dei galenici topici e su quali sono le principali preparazioni dermatologiche. In seguito verranno illustrate le preparazioni utilizzate nella terapia topica dell acne in particolare per forme caratterizzate da spiccata secrezione sebacea, e come trattamento degli esiti cicatriziali e pigmentari. Nello specifico tratteremo di preparazioni contenenti sostanze quali l acido salicilico, la resorcina, e lo zolfo, antibiotici (clindamcina, eritromicina), retinoidi e derivati ormonali. Oggi tutte queste preparazioni vengono raramente utilizzate, in quanto sostituite dall introduzione sul mercato di topici confezionati dotati (apparentemente) di più spiccata attività terapeutica ed efficacia in campo dermatologico e cosmetologico, e di migliore compliance, grazie alla loro maggiore biodisponibilità, attività specifica e purezza, ma con un possibile rischio di intolleranza, di dermatosi da sensibilizzazione allergica o irritativa dovute al sempre maggior numero di molecole per uso locale ed al sempre più diffuso utilizzo di associazioni medicamentose. IL PAZIENTE ACNEICO: QUANDO NON SI CURA? C. Bertana Roma Ma perchè certi pazienti acneici non si curano? Nonostante gli sforzi dei dermatologi, i risultati terapeutici talvolta sono scarsi. Forse perché certi pazienti hanno difficoltà ad adeguarsi alle cure indicate? E allora non tornano, abbandonano le cure oppure... le cure non funzionano! Si stima che l insuccesso terapeutico dipenda nel 30/40% dei casi da scarsa compliance (1), piuttosto che da errori di prescrizione farmacologica. Il paziente acneico, soprattutto in età adolescenziale, è al centro di un vortice di informazioni e luoghi comuni che possono mettere in competizione le cure mediche con un vasto corredo di luoghi comuni, rimedi popolari, consulenti non molto qualificati e così via. Conoscerli o ricordarli può aiutare ad adeguare modelli di cura e modo di comunicare, indirizzato per esempio ad uno scambio di informazioni e conoscenze sui tempi, le necessità, i limiti dei processi di cura. Sicuramente poi la necessità di lunghi periodi di cura e talvolta una certa lentezza nell ottenere i primi evidenti e significativi miglioramenti, possono scoraggiare i nostri pazienti. Alcuni di noi non sono allenati a cercare di stabilire una buona collaborazione con i pazienti, mediando, adattando o anche trasgredendo i classici protocolli medici. Un sereno approccio alle bizzarrie dei nostri pazienti può costituire un buon inizio per migliorare la nostra efficacia e la reciproca soddisfazione (ed anche un momento di evasione dal meccanismo ripetitivo del vedo, prescrivo e saluto ). Bibliografia: 1. Kellet N et al. Conjoint analysis: a novel, rigorous tool for determining patient preference for topical antibiotic treatment for acne, Br J Dermatol I MITI DELL ACNE G. Micali, D. Innocenzi* Clinica Dermatologica, Università di Catania; * L acne è una patologia infiammatoria a patogenesi multifattoriale, che coinvolge aree cutanee ricche di unità pilo-sebacee. Dagli studi epidemiologici si rileva che l acne è una affezione comune che interessa dal 79% al 95% degli adolescenti nei paesi occidentali. Le problematiche legate all acne sono svariate; si ritiene infatti che su un background genetico favorevole siano in grado di agire fattori ambientali e comportamentali, quali esposizione solare, stile di vita e alimentazione. Studi recenti hanno cercato di meglio approfondire il ruolo concausale della dieta nell acne; sembrerebbe infatti che particolari alimenti possano influenzare lo sviluppo e il decorso dell acne. Alcuni Autori sostengono che una dieta iperglicidica, tipica delle popolazioni occidentali industrializzate, possa influire nello sviluppo della malattia. L iperglicemia infatti causa iperinsulinemia che a sua volta determina la sintesi e la liberazione di insulin-like growth factor-1 (I-IGF-1), un potente mitogeno dell epitelio follicolare nonchè stimolatore della sintesi di sebo. Recenti studi hanno inoltre cercato di meglio chiarire il ruolo di alimenti ritenuti in grado di determinare la comparsa delle lesioni acneiche, quali latte, latticini e cioccolato. Va inoltre considerato il ruolo dello stress nella patogenesi della malattia, condizione sempre più frequente negli adulti e in particolare nei soggetti che hanno ritmi di vita molto intensi, caratteristici della civiltà occidentale. PRINCIPI DELL IMPIEGO DELLA LUCE VISIBILE E DELLA PDT NELL ACNE G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti Sezione di Dermatologia clinica, allergologica e venereologica, Dipartimento di Patologia sistematica, Università Federico II - Napoli Fig. 1 - Paziente prima e dopo il trattamento con ALA-PDT. L acne è una dermatosi follicolare infiammatoria, nella cui patogenesi entrano in gioco complesse interazioni tra fattori ormonali, agenti microbici e mediatori pro infiammatori che si sovrappongono ad una componente genetica predisponente. Nonostante esistano numerose opzioni terapeutiche, dagli antibiotici ai retinoidi, che godono ormai da tempo di un consolidato supporto nell ambito della letteratura internazionale, esistono forme di acne resistenti ai comuni trattamenti, forme per le quali sono stati proposti approcci terapeutici innovativi tra cui la fototerapia (FT) e la terapia fotodinamica (PDT). Il razionale a tale applicazione terapeutica è stato ricondotto a diversi possibili target su cui la luce visibile potrebbe agire, tra cui il Propionibacterium Acnes e il processo infiammatorio su cui la luce visibile, per le sue proprietà immunomodulanti, sembra agire. La FT prevede l utilizzo della sola luce visibile di opportuna lunghezza d onda: le bande più utilizzate sono quella del blu (415 nm) e quella del rosso (630 nm). Luce rossa e luce blu presentano entrambe vantaggi e svantaggi riconducibili alle loro caratteristiche fisiche e biochimiche. Per questo motivo la ricerca si è orientata verso una terapia di associazione luce blu- luce rossa con l obiettivo di sfruttare il sinergismo tra il prevalente effetto battericida dell una e il predominante effetto immunomodulante e antinfiammatorio dell altra. Una Review sistematica basata su fonti Pubmed e Cochrane Library condotta sulle nuove strategie terapeutiche attualmente disponibili per l acne basate sull utilizzo della luce visibile ha evidenziato che, in base ai dati attualmente disponibili, la PDT ha dimostrato di fornire i più vantaggiosi risultati nel miglioramento delle lesioni infiammatorie acneiche. Essa prevede l utilizzo della luce visibile in associazione con un fotosensibilizzante (ALA o MAL). I risultati ottenuti in diverse sperimentazioni recentemente condotte confermano l efficacia e la buona tollerabilità di questa terapia. Tra queste descriviamo la nostra esperienza basata su una sperimentazione condotta su 10 pazienti con acne resistente alle terapie tradizionali che sono stati sottoposti a PDT utilizzando l ALA come fotosensibilizzante. Lo studio è stato eseguito presso la Clinica Dermatologica dell Università Federico II di Napoli. Dopo aver preparato l ALA veicolato in PEG in concentrazioni del 10% al viso e del 15% al tronco, il FS è stato applicato sulle aree da trattare e con una apposita maschera (Fig. 1) è stato applicato il bendaggio occlusivo del viso. L occlusiva è stata mantenuta per un intervallo di minuti. Rimossa la maschera occlusiva, il paziente è stato irradiato con una sorgente luminosa (S630) a lunghezza d onda 630 nm in grado di erogare una potenza luminosa di 160 mw cm 2. La dose luminosa è stata determinata sperimentalmente con il criterio della Fluorescenza residua che si basa sull irradiazione a 405 nm con illuminatore portatile UV: l assenza di fluorescenza residua indica che la PpIX è stata completamente consumata. Al termine di ogni seduta la cute dell area trattata è stata detersa con una garza imbevuta di soluzione fisiologica al fine di rimuovere residui di ALA. Prima della dimissione il paziente è stato istruito sulla possibilità di applicare prodotti lenitivi nel caso in cui l eritema o il bruciore tardassero a scomparire. Prima di essere arruolato e prima di ogni seduta, ciascun paziente è stato fotografato. Ogni paziente è stato sottoposto a 3 sedute ad intervalli di 2 settimane ciascuna. L esame delle biopsie follicolari con cianoacrilato è stato eseguito in 6 volontari, in buono stato di salute, opportunamente informati e consenzienti. La biopsia follicolare è stata eseguita in condizioni basali (T0), prima della terapia (T0), e dopo la stessa (T1) mediante stripping di un area della superficie cutanea in studio. La biopsia follicolare corrisponde al calco dell infundibolo follicolare con adeso il pelo ed il materiale cheratinico ivi presente. Nella cute tendenzialmente acneica o acneica tale materiale cheratinico può essere particolarmente abbondante (microcomedoni), fino alla comparsa di comedoni clinicamente evidenti (macrocomedoni). Tre gocce di cianoacrilato sono state distribuite uniformemente su un vetrino portaoggetti, che è stato quindi fatto aderire alla zona della cute da testare con una leggera pressione. Dopo circa 30 secondi, il vetrino è stato rimosso con un movimento lento ed ondeggiante facendo attenzione a non danneggiare lo strato corneo adeso con i relativi comedoni. I risultati ottenuti sui parametri considerati sono riportati dettagliatamente nei grafici e nelle tabelle allegati. Dato il numero ridotto del campione considerato, i risultati ottenuti non sono stati sottoposti ad analisi statistica; pertanto i dati vengono espressi in percentuale e sono indicativi esclusivamente di un andamento tendenziale dei parametri considerati. Nelle condizioni sperimentali adottate, i risultati delle biopsie follicolari hanno evidenziato, in seguito al trattamento una riduzione dell area totale, dell area media e della densità dei macrocomedoni (area > 0,042 mm 2 ) corrispondente rispettivamente al 29%, 35% e 26% verso T0; una diminuzione dell area totale e della densità dei microcomedoni (area compresa tra e 0,042 mm 2 ) in ordine pari all 11% ed al 16% rispetto alle condizioni basali. Inoltre, per quanto riguarda la densità è possibile notare nei soggetti n 1 e 3, al termine dello studio (T1), la totale scomparsa dei macrocomedoni. In base ai risultati ottenuti è stata osservata una riduzione clinicamente rilevante dei comedoni, indice di un miglioramento della patologia acneica. I risultati dell analisi delle biopsie follicolari sono stati in linea con quanto osservato clinicamente in termini di riduzione del Global Score, con una riduzione percentuale media del 50% (Fig. 1). In conclusione, la PDT, nella nostra esperienza, risulta essere una metodica promettente e sicura nel trattamento dell acne resistente alle comuni terapie, per la quale esistono numerose modalità di applicazione; per molte di queste l esperienza clinica è ancora limitata. La variabilità dei tempi di occlusione del fotosensibilizzante (da 15 a 3 ore), del tipo e della concentrazione del farmaco (MAL o ALA, al 2,5%, 5%, 10%, 20%), delle sorgenti luminose attivanti (luce rossa, luce blu, IPL, PDL) e, soprattutto la diversità nei campioni di pazienti analizzati non permette di considerare l ALA- PDT come uno strumento di prima scelta nel trattamento dell acne medio-severa, ma consente di ritenerla il trattamento non tradizionale oggi più promettente nell armamentario a disposizione del dermatologo per il trattamento della patologia acneica. APPLICAZIONI PRATICHE DELLA PDT NELL ACNE M. Benci Dermatologo Libero Professionista, Firenze L acne è una delle più comuni malattie cutanee; interessa circa l 85% di soggetti di entrambi i sessi di età compresa tra 12 e 24 anni. Nonostante l acne giovanile vada generalmente incontro a remissione spontanea intorno ai 25 anni di età, necessita di terapia medica sia per la possibile permanenza di cicatrici inestetiche a guarigione avvenuta, sia per la possibilità di indurre problemi psico-sociali e difficoltà a relazionarsi con gli altri con ridotta qualità di vita nei soggetti che ne sono affetti. Secondo la nostra esperienza, validata dalla letteratura scientifica recente, l ALA-PDT agisce egregiamente in tutte le forme di acne a prevalente componen-

6 10 11 te flogistica, producendo un efficacie foto-killing del P.Acnes ed una distruzione selettiva delle ghiandole sebacee con modesto danno epidermico. Vengono discusse le metodiche terapeutiche, l efficacia e i risultati ottenuti. Bibliografia: 1. Pollock B, Turner D, Stringer MR et al. Topical aminolaevulinic acid-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris: study of clinical efficacy and mechanism of action. Br Dermatol 2004; 151: Goldman MP, Boyce SM. A single-centre study of aminolevulinic acid and 417 nm photodynamic therapy in the treatment of moderate to severe acne vulgaris. Drugs Dermatol 2003; 2: Divaris DXG, Kennedy JC, Pottier RH. Phototoxic damage to sebaceous glands and hair follicles of mice after systemic administration of 5-aminolevulinic acid correlates with localized protoporphyrin IX fluorescence. Am Pathol 1990; 136: IL LASER RESURFACING NEL TRATTAMENTO DELLE CICATRICI DA ACNE M. Tretti Clementoni Istituto Dermatologico Europeo, Milano L uso delle tecnologie laser per il trattamento delle cicatrici post-acneiche ha vissuto nel tempo 3 svolte epocali. Nella prima si assiste all avvento dei laser ablativi a CO2, a Er-YAG ed al loro uso combinato, nella seconda si assiste all utilizzo di laser non-ablativi mentre nella terza e più recente svolta si assiste all uso di una diversa metodologia di somministrazione dell energia. In questa ultima fase non si modifica, infatti, la lunghezza d onda utilizzata ma, tornando ad usare vecchie lunghezze d onda, si cambia il modo con il quale l energia è fornita ai tessuti cutanei. L Autore descriverà i risultati ottenibili con le diverse metodiche focalizzando poi l attenzione sulle nuove metodologie frazionali. FOTOPROTEZIONE DEL PAZIENTE ACNEICO G. Monfrecola Sezione di Dermatologia Clinica, Allergologica e Venereologica, Dipartimento di Patologia Sistematica, Università Federico II - Napoli La gran parte dei medici e dei pazienti ritiene che l esposizione al sole sia benefica per le lesioni acneiche. Uno studio australiano sulle potenzialità terapeutiche della fotoesposizione ha messo in evidenza che il 12% dei medici e il 20% degli infermieri intervistati ritenevano l esposizione al sole terapeuticamente efficace per l acne. Gli Autori di un indagine condotta in Arabia Saudita hanno osservato un notevole incremento di nuovi casi di acne durante il periodo invernale ed hanno concluso che questo fosse dovuto alla mancanza dell effetto favorevole degli UV sulla cute acneica, tipico dei mesi più caldi. Tuttavia, questionari sull andamento stagionale dell acne, somministrati ai pazienti, hanno evidenziato dati in disaccordo con tali concezioni. In uno studio retrospettivo, condotto da Gfesser et al. su 139 pazienti affetti da acne, un terzo di questi riportava un aggravamento della patologia durante l inverno, un terzo dichiarava di peggiorare durante l estate e un altro terzo non riferiva alcun cambiamento stagionale. L indagine condotta da Sardana et al. sulle variazioni stagionali dell acne in 452 pazienti ha evidenziato che il 51% circa di essi riferiva variazioni stagionali delle lesioni: il 56,33% notava un peggioramento estivo, al contrario del 16,16% che migliorava in estate, e l 11,33% peggiorava in inverno. Da un questionario, somministrato a 756 acneici afferenti agli ambulatori della nostra clinica (dati non pubblicati), è emerso che il 50% degli intervistati riferiva un peggioramento in estate mentre solo nel 20% dei casi veniva riportato un miglioramento; nelle 4 settimane successive alla cessazione dell esposizione al sole (periodo da ottobre a prime settimane di novembre) il peggioramento delle manifestazioni acneiche interessava l 85% dei pazienti. Questi dati dimostrerebbero che la diffusa opinione sugli effetti benefici degli UV solari nella patologia acneica non corrisponde alla realtà dei fatti e che l esposizione al sole provocherebbe, al contrario, un esacerbazione delle manifestazioni. Un adeguata fotoprotezione è necessaria all acneico perchè, come ogni individuo che si espone al sole, anch egli può andare incontro a danni attinici acuti o cronici in relazione al suo fototipo. La classificazione in fototipi è stata suggerita per la prima volta da Fitzpatrick e si basa su dati anamnestici relativi alla capacità di sviluppare eritema (scottatura) e pigmentazione (abbronzatura) dopo esposizione solare. I fototipi più bassi mostrano una maggiore sensibilità agli UV e sono quelli che richiedono una fotoprotezione più elevata. A meno che il soggetto non abbia capelli rossi ed efelidi (chiara indicazione di rischio attinico), il fenotipo risulta di scarso aiuto nella valutazione del grado di sensibilità al sole. I pazienti acneici sono individui giovani che passano molto tempo all aperto e spesso amano esporsi al sole. Questi soggetti ricercano un abbronzatura che duri tutto l anno sia per adeguarsi ai modelli sociali odierni sia perché la ritengono uno strumento utile a mascherare le manifestazioni della malattia. Per tali motivi essi ricorrono erroneamente all uso di lampade abbronzanti. Le tendenze ed il benessere economico attuali portano, inoltre, i giovani ad intraprendere viaggi in aree tropicali, con relative fotoesposizioni brusche ed intense e con misure fotoprotettive spesso insufficienti o poco efficaci. D altra parte, molti sono i giovani che non usano o usano in maniera non corretta un filtro solare: un studio della Hopkins University di Baltimora, ha evidenziato che fra tutti i ragazzi che trascorrono regolarmente le vacanze al mare appena il 9% fa regolare uso di un filtro solare, mentre più del 30% dichiara di non applicarlo mai. Infine non bisogna trascurare il fatto che sarebbe opportuno che gli acneici non interrompessero completamente il trattamento durante la stagione estiva, ma che esso venisse adeguato alla situazione ambientale. Ciò comporta che anche in estate il ragazzo con acne potrebbe dover far uso di prodotti a base di retinoidi topici, benzoilperossido o altri agenti ad azione cheratolitica o antibatterica. In tal caso la fotoprotezione può divenire indispensabile per poter proseguire con il piano terapeutico. Da quanto detto finora si evince l importanza di una corretta fotoprotezione dell acneico, che abbia come finalità la riduzione della quantità totale di tutta la gamma di radiazioni UV che giungono alla cute e che tenga in considerazione numerosi fattori, quali il fototipo, l età, la tipologia di esposizione (breve, lunga, zone temperate o tropicali, altitudine), la patologia cutanea concomitante e l eventuale assunzione di farmaci. Indipendentemente dalla sua composizione (filtro fisico, filtro chimico o combinazioni di entrambi), un punto da tenere presente è il fattore di protezione, cioè la sua capacità protettiva, che fornisce un indicazione sull azione filtrante del prodotto nei confronti delle radiazioni UVB, ma non nei confronti delle radiazioni UVA, per le quali non esiste ancora una metodica standardizzata. Il fattore di protezione è calcolato come rapporto tra la minima dose eritemigena (MED) su cute protetta dal filtro e la MED su cute non protetta. Nel soggetto con acne è consigliabile in genere adoperare filtri con capacità fotoprotettiva media, ma non è escluso che, per individui molto sensibili o in condizioni caratterizzate da elevata irradianza solare, si possa ricorrere ad una fotoprotezione alta. Per ciò che riguarda il veicolo del filtro solare, l indicazione più ragionevole sembra essere quella di un emulsione fluida (tipo olio-in-acqua), facilmente spalmabile e poco sostantiva, eventualmente arricchita con sostanze ad azione sebostatica e lenitiva. La fotoprotezione della cute gioca un ruolo importante nel management del paziente acneico. È opportuno che i pazienti arrivino all estate senza interrompere completamente la terapia, ma adeguandola alla situazione estiva. Bisognerebbe sempre chiarire ai pazienti che l estate non porta ad un miglioramento vero e duraturo e che i lettini UVA non curano l acne. Questi soggetti dovrebbero utilizzare prodotti fotoprotettivi studiati per pelli acneiche, scegliendo con accuratezza il tipo di formulazione e di veicolo più adeguati ed evitando l uso di idratanti non adeguatamente formulati per la cute seborroica. ASSOCIAZIONI E COMBINAZIONI TERAPEUTICHE NELL ACNE S. Veraldi Mangiagalli e Regina Elena, Milano Negli ultimi anni, sono stati commercializzati numerosi prodotti e farmaci antiacne combinati. I potenziali vantaggi di queste combinazioni sono rappresentati dalla possibilità di intervenire su più fattori eziopatogenetici, da una più rapida risposta terapeutica, dalla riduzione di sviluppo di resistenze da parte di Propionibacterium Acnes, da un aumentata compliance e da costi minori. I potenziali svantaggi sono rappresentati dal rischio di interazioni farmacologiche e da effetti collaterali più numerosi e gravi. Dopo le pionieristiche associazioni del benzoilperossido con il cetilpiridinio cloruro allo 0.1% e con il miconazolo al 5%, sono state commercializzate varie formulazioni a base di tretinoina (combinata con clindamicina o eritromicina), eritromicina ( complessata con lo zinco acetato) e clindamicina (combinata con zinco acetato o benzoilperossido), fino alla recentissima associazione dell adapalene allo 0.1% con il benzoilperossido al 2.5%. LE COMBINAZIONI FISSE D. Innocenzi, N. Skroza, E. Tolino, B. Grossi, I. Proietti L acne è una patologia infiammatoria a patogenesi multifattoriale, che coinvolge aree cutanee ricche di unità pilo-sebacee. Dagli studi epidemiologici si rileva che l acne è una affezione comune che interessa dal 79% al 95% degli adolescenti. Tra i farmaci utilizzati nella terapia topica dell acne possono essere inclusi potenti agenti cheratolitici, come i retinoidi topici, gli idrossi acidi, l acido salicilico, l acido azelaico e la retinaldeide ed agenti antimicrobici come il benzoil perossido e gli antibiotici topici. Attualmente la messa a punto di nuovi veicoli e sistemi di rilascio transepidermici e l utilizzo di nuove associazioni e vecchi farmaci con nuovi impieghi ha modificato l approccio del dermatologo alla cura di una patologia multifattoriale come l acne. Secondo il più recente algoritmo terapeutico l applicazione di antibiotici topici, come l eritromicina e la clindamicina, dovrebbe essere associata a quella di formulazioni topiche a base di benzoil perossido, di retinoidi e acido azelaico, nel tentativo di incrementare l efficacia del trattamento, accelerare i tempi di guarigione e ridurre il rischio di effetti collaterali. È con questo obiettivo che si lascia sempre più spazio all utilizzo di combinazioni fisse, come clindamicina e benzoil perossido, o adapalenebenzoil perossido, che oltre ad aver dato degli ottimi risultati dal punto di vista clinico hanno portato ad un miglioramento della compliance del paziente alla terapia. RETINOIDI TOPICI G. Fabbrocini Sezione di Dermatologia Clinica, Allergologica e Venereologica, Dipartimento di Patologia Sistematica, Università Federico II - Napoli Tra i presidi terapeutici più efficaci e più frequentemente utilizzati nella pratica clinica per il trattamento dell acne annoveriamo i retinoidi topici. Recenti evidenze della letteratura internazionale hanno ha descritto i principali pathways di segnali infiammatori che vengono attivati nelle lesioni acneiche in vivo. Tali cellule, polimorfo nucleati in primis, contribuiscono in maniera determinante al danno istologico che si verifica nell unità pilo-sebacea e che favorisce la comparsa di cicatrici sfiguranti nei pazienti affetti da acne. Dato che il Propionibacterium Acnes contribuisce all insulto flogistico che nell acne si sviluppa nell unità pilo-sebacea, gli effetti dei retinoidi su questo batterio contribuiscono

7 12 13 ulteriormente alla loro efficacia. Infatti, il Propionibacterium Acnes, riconosciuto da recettori specifici della parete dei monociti, stimola la secrezione di citochine proinfiammatorie, incluso il Tumor Necrosis Factor alfa (TNF- ), l interleuchina 1 beta (IL-1 ) e l interleuchina 8 (IL-8). Recenti progressi nello studio dell immunità naturale hanno permesso di identificare nuove molecole essenziali nel mediare la risposta che l immunità innata mette in atto nei confronti del P.Acnes: i toll-like receptors (TLRs). I toll-like receptors (TLRs) sono molecole espresse dai cheratinociti, dai monociti/macrofagi e dalle cellule dendritiche, fondamentali nel riconoscimento dei batteri da parte di queste cellule e nel conseguente rilascio di citochine pro-infiammatorie. Quando questi recettori sono attivati dai componenti della parete cellulare dei batteri gram-positivi, come il Propionibacterium Acnes, o dai lipopolisaccaridi dei batteri gram-negativi, partono dei segnali intracellulari che attivano i fattori di trascrizione dei vari mediatori dell infiammazione. Relativamente alla prevenzione delle cicatrici d acne particolarmente importante è l effetto dei retinoidi sui fibroblasti. L acido retinoico ha mostrato in vitro la capacità di stimolare la proliferazione dei fibroblasti e la loro produzione di componenti della matrice extracellulare (fibronectina, laminina e trombospondina). L acido trans-retinoico stimola la produzione di collageno in modelli sperimentali e i retinoidi, in generale, stimolano in vitro la proliferazione fibroblastica e la produzione di fibronectina, trombospondina e laminina. Questa azione viene tuttavia esercitata anche in vivo a livello del derma, legittimando l utilizzo di questa molecola nel trattamento delle cicatrici dell acne. Le nuove acquisizioni nel campo della patogenesi della patologia acneica, che conferiscono al meccanismo infiammatorio un ruolo cruciale nella formazione delle cicatrici acneiche, ci consentono di affermare che sia per la loro azione antinfiammatoria diretta e indiretta, sia per la loro capacità di interferire con l interazione tra P.Acnes e immunità innata dell organismo, sia per la loro attività stimolante la proliferazione dei fibroblasti e la loro attività biosintetica, i retinoidi rappresentano un presidio terapeutico innovativo nella gestione del paziente con acne al fine di prevenire la comparsa di esiti cicatriziali sfiguranti. I COSMETICI E L ACNE L. Rigano Milano Sebbene l acne vulgaris sia un disordine cutaneo molto comune, i suoi meccanismi patogenetici sono complicati e molti dei fattori coinvolti nel suo sviluppo devono ancora essere chiariti. Come in tutte le patologie cutanee, l azione di strumenti di supporto alle terapie come i formulati cosmetici può essere molto pregiata, sia in associazione che in alternanza con i trattamenti farmacologici topici o sistemici. Sebbene non specificamente diretti a combattere la patologia, le ragioni dei benefici cosmetici sono diverse. In prima istanza, l azione eliminatoria o detergente: dissolvendo in modo adeguato i lipidi ossidati, le cellule desquamanti, i residui di secrezioni cutanee ossidate e i depositi superficiali di inquinanti ambientali, tale pratica è in grado di facilitare il contatto tra agente topico e le strutture cutanee coinvolte. Poi, l effetto normalizzante della flora cutanea indotto dalla stessa detersione e da blandi agenti antibatterici. Infatti, si continua ad attribuire al P.Acnes il ruolo di fattore batterico importante nei meccanismi patogenetici. Inoltre, l azione restitutiva di elementi di supporto alla fisiologia di equilibrio della cute, quali ad esempio: vitamine antiossidanti, coadiuvanti alla desquamazione e lisi di cellule apoptotiche, blandi anti-infiammatori e lenitivi topici, può aiutare la compliance del paziente ai trattamenti farmacologici potenti. Sebbene i presupposti di funzionamento di tali principi attivi siano stati inizialmente basati sulla tradizione cosmetica, oggi esistono varie tecnologie di dimostrazione obiettiva della loro efficacia. Le ultime frontiere delle strategie cosmetiche nell acne coinvolgono, infine, le azioni antienzimatiche (contro le lipasi) che possono essere svolte da derivati vitaminici senza influenzare l integrità della flora batterica. Senza dimenticare i benefici effetti psicologici di tutte le azioni cosmetiche di mascheramento delle imperfezioni e di contenimento dell eccesso di secrezioni cutanee, che rendono più facile ogni contatto sociale. LA DETERSIONE A. Tedeschi Clinica Dermatologica, Università di Catania La detersione della cute acneica rappresenta un momento molto importante cui i pazienti vanno correttamente guidati ed educati, onde evitare la frequente ed errata consuetudine di effettuare numerosi lavaggi con detergenti aggressivi nel tentativo di combattere l aspetto oleoso untuoso della cute. Tale procedura può spesso peggiorare il problema, in quanto più frequente ed energica è la detersione più rapida ed abbondante sarà la secrezione sebacea. Inoltre, un eccessiva detersione può causare un alterazione del film idrolipidico determinando una accresciuta sensibilità alla colonizzazione batterica, agli agenti irritanti ed una notevole tendenza alla disidratazione, fattori che su una cute già di per sé patologicamente alterata possono senz altro influire negativamente acuendo gli effetti collaterali delle terapie e complicando il decorso della patologia stessa. Vengono discussi i più comuni meccanismi di detersione con particolare riferimento alla patologia acneica. IDRATAZIONE E ACNE N. Cameli, E. Abril, L. de Manincor, M. Serio Istituto Dermatologico San Gallicano, IRCCS, Roma Una cute sana presenta epidermide e derma che hanno un contenuto di molecole d acqua pari a circa l 80%. Tale percentuale può ridursi a causa di condizioni atmosferiche avverse, cure farmacologiche sistemiche e topiche ed errata detersione ed idratazione. Nel paziente acneico è presente un danno a livello della funzione barriera che determina un aumento di perdita di acqua transepidermica con conseguente disidratazione. Inoltre questi pazienti tendono a lavarsi eccessivamente le zone con acne, e tanto più la detersione è frequente ed energica tanto più sarà alterato il film idrolipidico. I pazienti sottoposti a trattamento sistemici o topici possono presentare una barriera cutanea ulteriormente ridotta. Le principali sostanze che possono causare questa diminuzione sono i tensioattivi contenuti nei detergenti, i trattamenti topici e sistemici che vedono l utilizzo di cheratolitici, quali acido glicolico, acido salicilico ed acido piruvico, il benzoilperossido, i retinoidi. Attualmente i peeling sono molto utilizzati per il trattamento della fase attiva dell acne e gli acidi utilizzati, in particolare l acido salicilico e l acido piruvico, determinano una chemioesfoliazione. L idratazione è molto importante nei pazienti con acne sottoposti a trattamenti. In questi casi sono consigliabili emulsioni leggere olio in acqua molto fluide ed i gel che prevalentemente contengono glicerolo, acido ialuronico sorbitolo, urea, acido lattico, collagene ed elastina. Nei pazienti che assumono isotretinoina sistemica la xerosi è dovuta alla riduzione della secrezione sebacea. Nella stagione invernale la xerosi cutanea può essere incrementata dalle temperature molto rigide, specie nei soggetti con dermatite atopica. L idratazione è fondamentale ed in questa situazione sono preferibili le emulsioni acqua in olio, inoltre devono essere idratate anche le mucose. I retinoidi a livello oculare determinano una secchezza congiuntivale che può creare particolari problemi per i pazienti che fanno uso di lenti a contatto, soprattutto se rigide. Una xeroftalmia prolungata è dovuta al fatto che l isotretinoina può provocare atrofia delle ghiandole di Meibonio, ed inoltre contribuisce ad aumentare l osmolarità e la tendenza all evaporazione del fluido lacrimale. Gli effetti muco-cutanei appaiono molto precocemente, ancor prima delle variazioni cliniche significative dell acne. Gli effetti oculari possono essere attenuati con l uso di lacrime artificiali. Il disturbo a carico delle mucose più frequente nei pazienti che assumono isotretinoina sistemica è rappresentato dalla cheilite, localizzata prevalentemente a livello delle commessure labiali. È causa di notevole disagio in quanto, se accentuata, può provocare dolore e limitare l apertura della rima buccale. Le labbra sono secche, desquamanti e presentano piccole fissure ragadiformi. La cheilite si riscontra per tutta la durata della terapia ma solitamente è ben tollerata con l ausilio di prodotti emollienti in particolare a base di fitosqualene e burro di karitè. Non deve essere sottovalutata la rinite che può manifestarsi in corso di trattamento. la mucosa nasale si presenta secca e talvolta compare desquamazione a livello delle narici. Nel 12-15% dei pazienti è presente epistassi secondaria alla secchezza distrettuale. In questi casi devono essere consigliati spray umettanti specifici per le mucose nasali. Anche alcuni integratori alimentari possono essere d ausilio per il mantenimento della normale funzione e struttura della barriera cutanea nei pazienti con acne, in particolare gli omega-3. È importante sottolineare che i pazienti devono sempre utilizzare prodotti appropriati dal momento che la cute acneica è molto sensibile all effetto comedogeno di alcuni loro componenti che possono provocare microcomedoni chiusi. SEBO-REGOLAZIONE E CHERATOLISI G. Micali, A. Tedeschi Clinica Dermatologica, Università di Catania L acne è una patologia la cui cura prevede numerose terapie topiche e/o sistemiche, volte al controllo dei suoi diversi fattori eziopatogenetici. I trattamenti farmacologici convenzionali possono comunque essere coadiuvati da idonee indicazioni cosmetologiche che prevedono una corretta igiene della cute acneica, l uso di sostanze seboregolatrici e/o cheratolitiche, antibatteriche, antisettiche e/o antinfiammatorie, nonchè una equilibrata idratazione, tenendo conto che molti trattamenti farmacologici possono causare una eccessiva secchezza cutanea. I seboregolatori, sostanze in grado di modulare la secrezione del sebo, e i cheratolitici, sostanze in grado di rimuovere i tappi cheratinici e superficializzare le lesioni comedoniche, occupano senz altro un ruolo importante nell armamentario cosmetologico del dermatologo. Per quanto concerne la categoria dei cosiddetti seboregolatori, va puntualizzato come per molti di essi non sia chiaro il loro meccanismo d azione, che può essere ricondotto sia ad un azione sulla 5- riduttasi o più verosimilmente ad una sebo-ossidazione, ovvero a ritenere e attenuare il sebo, determinando un effetto opaco. Appartengono a questa categoria l acido lattico, il carbossimetilcisteinato di lisina, i derivati degli acidi carbossilici, i derivati dello zolfo, la fitosfingosina, la nicotinamide, la piridossina cloridrato, la piroctone olamina, la serenoa repens, i liposomi e lo zinco, disponibili sotto forma di emulsioni, gel e/o lozioni. I cheratolitici, invece, sono rappresentati da α-idrossiacidi (acido glicolico, acido lattico, acido citrico, acido malico), dall acido piruvico e dall acido salicilico, sostanze in grado di accelerare il turnover cellulare, superficializzando le lesioni comedoniche e rimuovendo i tappi cheratinici. CAMOUFLAGE R. Barbati*, G. Calabrò * UO Dermatologia, Ospedale Sant Eugenio, Roma Clinica Dermatologica, Università Federico II, Napoli L estetica ha assunto negli anni un ruolo sempre più importante nella nostra vita sociale. Il paziente che presenta un inestetismo vive la sua patolgia come un marchio che lo identifica e differenzia dal resto del mondo provocando gravi disagi che si ripercuotono nella vita di relazione. La cosmetologia correttiva rappresenta un valido aiuto per questi pazienti perchè consente la copertura dell inestetismo, in attesa dell effetto positivo della terapia, mediante la tecnica del camouflage. Viene riportata l ampia casistica che di-

8 14 15 mostra in modo particolarmente suggestivo l efficacia di questa tecnica. LE COSIDDETTE IDROSADENITI SUPPURATIVE : ATTUALITÀ CRITICHE E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE P. Fabbri Direttore Dipartimento Scienze Dermatologiche, Università di Firenze Come è noto mentre il termine di idrosadenite indica un processo infiammatorio che interessa genericamente le ghiandole sudoripare, la denominazione di idrosadenite suppurativa (IS) fu coniata da Verneuil nel 1854 per indicare una specifica e autonoma entità nosografica caratterizzata da formazioni nodulari ad evoluzione cronico-recidivante con fistolizzazione e cicatrici, che interessava le aree cutanee ricche di ghiandole sudoripare apocrine. Dal momento che l IS si associa in circa la metà dei casi ad una forma di acne severa (nodulo-cistica), nel 1989 Plewig e Steger hanno approntato per questa frequente associazione il termine di acne inversa per indicare da una parte la sostanziale identità etiopatogenetica tra queste due condizioni, dall altra l impegno topografico di aree cutanee (come le ascelle e le regioni peri-ano-genitali) contrapposte a quelle tipiche dell acne. Negli anni successivi si dimostrava che l acne inversa si associa nel 20% dei casi a seni e cisti pilonidali del solco intergluteo (triade acneica) e molto raramente (< 1% dei casi) ad una follicolite suppurativa del cuoio capelluto (folliculitis et perifolliculitis capitis suffodiens et abscedens) (tetrade acneica). Dal momento che in tutte e quattro queste condizioni è stato documentato che l impegno infiammatorio delle strutture ghiandolari è secondario all occlusione del follicolo pilosebaceo è stato creato il termine di sindrome da occlusione follicolare, per indicare il fattore patogenetico a comune unificante queste patologie. A fronte della gravità clinico-evolutiva dell IS e allo straordinario impatto psicologico, sociale, economico che sconvolge la vita dei pazienti, nella letteratura recente sono del tutto carenti ricerche epidemiologiche e patogenetiche, e sono del tutto assenti studi terapeutici controllati. In questa presentazione verranno illustrati gli elementi clinico-morfologici determinanti per la diagnosi, la problematica irrisolta in tema di etiologia e patogenesi, ed infine alcune promettenti ricerche terapeutiche con farmaci biologici. ACNE INVERSA: TRE CASI TRATTATI CON INFLIXIMAB B. Passarini, A. Antonucci, C. Varotti, M. Negosanti Dipartimento di Medicina Interna, dell Invecchiamento e Malattie Nefrologiche, Sezione di Dermatologia, Alma Mater Studiorum Università di Bologna L acne inversa, chiamata anche malattia di Verneuil o idrosadenite suppurativa, è una patologia infiammatoria cronica altamente debilitante. Questa condizione si presenta solitamente con lesioni dolorose ed infiammate delle ghiandole sudoripare apocrine, soprattutto della regione inguinale, ascellare ed anogenitale. L acne inversa si presenta soprattutto in età giovanile, ed in particolare prima dei 40 anni, suggerendo un ruolo patogenetico per l influenza ormonale. Le terapie attualmente in uso per l acne inversa comprendono gli antibiotici, i retinoidi, i corticosteroidi, la ciclosporina, l incisione e drenaggio delle lesioni, l escissione chirurgica, l irradiazione e la laser terapia. Recentemente sono stati riportati in letteratura casi di pazienti affetti da acne inversa trattati con farmaci anti-tnf-alfa, come infliximab. Riportiamo tre casi di pazienti affetti da acne inversa trattati con infliximab con differenti risposte terapeutiche. RICERCA OSSERVAZIONALE ISOTOP D. Innocenzi Nell ultimo quadrimestre dello scorso anno è stata realizzata la ricerca osservazionale ISOTOP. Si tratta della prima ricerca sull utilizzo dell isotretinioina per via orale, nella pratica dermatologica. La ricerca internazionale, coordinata dalla prof.ssa Brigitte Dreno (clinica dermatologica di Nantes) è stata condotta in 14 Paesi europei e dell area nord africana. Hanno partecipato allo studio 790 dermatologi. Il ramo italiano della ricerca Isotop è stato presieduto dal prof. Daniele Innocenzi, presidente IAB, che ha coordinato i 111 dermatologi partecipanti. Obiettivo dello studio era confrontare, a livello internazionale, la posologia abituale e il valore della dose totale cumulata di isotretinoina utilizzate per il trattamento dei pazienti con acne severa e resistente alle terapie effettuate con protocolli standardizzati. Sono stati valutati inoltre: lo schema abituale di utilizzo nel trattamento dell acne severa resistente; la percezione di efficacia e tollerabilità dei dermatologi partecipanti; il profilo prescrittivo dell isotretinoina, considerando le dichiarazioni di utilizzo dei dermatologi sia in indicazioni autorizzate che in quelle non autorizzate. ISOTRETINOINA: ENTUSIASMI E DELUSIONI, LEGGI ED EVASIONI C. Pelfini Azienda Ospedaliera della Provincia di Pavia All entusiastica convinzione di aver aggiunto alle nostre possibilità terapeutiche un farmaco in grado di risolvere, totalmente e definitivamente, acni anche gravi (convinzione soltanto limitata dalla constatazione della frequente insorgenza di effetti collaterali e dalla necessità di prevenire la teratogenesi) è subentrata la successiva e progressiva denuncia di successi parziali (15%) e di recidive anche frequenti: 20-50% dei casi è la percentuale recentemente segnalata (Ann. Dermatol. Venererol 135 (1) 2008 pg S112). Doveroso il soffermarsi sui problemi sottostanti tali dati. Dal rilievo delle percentuali di gravidanze con esito in malformati o in aborto nelle esposte all isotretinoina, che perduravano nonostante avvertimenti ed istruzioni (secondo un inchiesta del 2005 sembrano stabili sullo 0.26 per mille acneiche trattate) sono nati i vari programmi di prevenzione con regole prescrittive sempre più severe (PPP/BUAS-1998, SMART-2001) e l ipledge, ultima regolamentazione adottata negli USA nel 2005, vincola ad un circuito informatico pazienti, dermatologi, farmacisti e ditte, l erogazione del farmaco è effettuata mensilmente e solo ed esclusivamente a soggetti registrati, dopo l espletamento di esami, ovviamente test di gravidanza inclusi e col controllo di dosaggi totali e di posologie etc. Alla regolamentazione SMART si è riferita la comunità europea, con regole recepite ed emanate anche in Italia dall AIFA a fine 2005 con valore di legge e con alcune variazioni che rendono ancora più complessa la prescrizione. La successiva decisione di vietare la prescrizione al medico generico, da un lato sottolinea il ruolo del dermatologo, dall altro lato per l acneico diviene più onerosa o più difficile, visto le spesso lunghe liste d attesa, l accesso alla prescrizione. Giustissima la necessità di operare al meglio per prevenire la gravidanza ma alcune regole sono state da noi a suo tempo discusse (sito SIDEMAST). Questi programmi sono stati oggetto di critiche specie negli USA e ne è stata documentata la parziale osservanza, nonché la deprecabile conseguenza di acquisti all estero o via internet. Infine un dibattito ha occupato la comunità dermatologica negli ultimi anni, se l isotretinoina inducesse depressione: a fronte di numerosi articoli (anche sottoposti a metanalisi) che ne negano il nesso, qualche voce discorde, anche recente, emerge. Infine le conclusioni non possono che ribadire come sia da stigmatizzare il dermatologo che eviti di usarla per paura di incorrere in effetti collaterali ma, nel contempo, indicazioni e regole debbono essere rispettate. FLARE-UP, MANCATA RISPOSTA CLINICA E RECIDIVE DI ACNE CON ISOTRETINOINA ORALE V. Bettoli, L. Mantovani, A. Borghi, S. Minghetti, S. Zauli, A. Virgili Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Ferrara Se è vero che la isotretinoina orale è il farmaco più attivo nell acne è anche vero che con questo trattamento l acne non guarisce nel 100% dei casi. Talvolta si osserva anche un peggioramento dell acne stessa nelle fasi iniziali della terapia, definito flare-up. Inoltre è possibile osservare dopo una guarigione completa una recidiva di acne. La mancata risposta clinica, comunque rara, può essere ascrivibile tra gli altri, a fattori come ridotta tollerabilità personale agli effetti collaterali indotti dal prodotto con conseguente assunzione di un dosaggio incongruo, alla ridotta biodisponibilità del farmaco nel singolo paziente e alla ridotta aderenza al trattamento. Il flare-up, fondamentalmente riconosciuto come reazione idiosincrasica al farmaco e probabilmente mediata da un effetto tipo superantigene del P.Acnes, si manifesta generalmente nelle prime settimane di terapia. Nell esperienza personale un inizio con dosaggi bassi e successiva lenta crescita, riduce, sia in termini di frequenza di comparsa che di severità clinica, l incidenza del flare-up. La recidiva è un altro evento che si può osservare al termine di un trattamento con isotretinoina. La giovane età, la presenza di acne grave al dorso e la bassa dose cumulativa totale di isotretinoina orale raggiunta, sono alcuni dei fattori che rendono la recidiva più frequente. È esperienza personale il fatto che l utilizzo di un retinoide topico per la durata di un anno dopo la sospensione della isotretinoina orale riduce significativamente l incidenza di recidiva. I RIMEDI NATURALI NELL ACNE R. Serri*, M.C. Romano * Presidente SKINECO Associazione Internazionale di Dermatologia Ecologica Vice Presidente SKINECO Associazione Internazionale di Dermatologia Ecologica L acne volgare è una dermatosi che coinvolge il follicolo pilosebaceo: è il più frequente disordine cutaneo di origine multifattoriale, con prevalenza tra gli adolescenti. L acne è caratterizzata da lesioni sia infiammatorie (papule, pustule, noduli) sia non infiammatorie (comedoni aperti e chiusi). I momenti eziopatogenetici dell acne individuati sono quattro: iperplasia delle ghiandole sebacee con aumento della produzione di sebo, colonizzazione batterica con P.Acnes, alterazione del processo di cheratinizzazione, e infiammazione. Il P.Acnes in particolare scatena la produzione di una varietà di molecole biologicamente attive e di enzimi, come lipasi, proteasi, ialuronidasi e fattori chemotattici, tutti coinvolti nella genesi dell acne infiammatoria. Un ruolo importante, nella genesi delle manifestazioni acneiche, è svolto da fattori genetici e ormonali, ma anche da dieta e igiene cosmetica, fattori in grado di influenzare sia l ambiente follicolare, rendendolo più o meno adatto alla crescita del P.Acnes, sia la risposta infiammatoria follicolare e cutanea. Nella nostra esperienza, i rimedi cosiddetti naturali, di derivazione botanica, possono svolgere un ruolo favorevole essenzialmente nella limitazione e nella risoluzione della componente infiammatoria dell acne (esempio: aloe, ribes nero, acido glicirretico, alfa bisabololo), e talvolta dell eccessiva colonizzazione batterica (tea tree oil, neem), ma ben poco influenzano l alterazione del processo di cheratinizzazione, tipico della dermatosi, e l iperplasia sebacea con seborrea. ACNE E INTEGRATORI S. Veraldi Secondo il Decreto Legge n. 169 del 21 maggio 2004, gli integratori alimentari sono prodotti alimentari destinati ad integrare la comune dieta e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive, quali le vitamine e i minerali, o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico, in particolare ma non in via esclusiva aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale, (...), in forme predosate. Tuttavia, si possono considerare integratori alimentari anche le proteine, alcune vitamine (C, E e H), i sali minerali, il coenzima Q10, i fito-estrogeni, l acido lipoico,... Quindi, gli integratori alimentari sono prodotti che integrano la normale alimentazione con sostanze che possono essere presenti in quantitativi insufficienti nella normale dieta. Per tutti gli integratori alimentari è stato stabilito l apporto giornaliero consigliato (Recommended Daily Assumption [RDA]) e/o massimo. L autore presenta una revisione critica della letteratura internazionale e la sua personale esperienza clinica relative all utilizzo degli integratori alimentari nel trattamento dell acne. ACIDI GRASSI E ACNE E. Berardesca Istituto Dermatologico San Gallicano, IRCCS, Roma All eziopatogenesi dell acne contribuiscono differenti fattori quali una aumentata produzione di sebo androgeno-mediata, alterazione della composizione del sebo, ipercheratinizzazione dei cheratinociti follicolari e colonizzazione batterica da parte del Propionibacterium Acnes. Anche se non necessariamente una aumentata produzione di sebo porta allo sviluppo dell acne, esiste un rapporto lineare tra la quantità di sebo prodotto e la severità del quadro acneico. La modificazione del sebo può essere ritenuta come causa scatenante di una serie di eventi che portano dinamicamente alla formazione della lesione acneica. Il sebo è principalmente composto da trigliceridi (57% circa), squalene, colesterolo, esteri del colesterolo ed esteri cerosi. Sotto l azione delle lipasi rilasciate dal Propionibacterium Acnes si ha l idrolisi dei trigliceridi e liberazione di acidi grassi caratterizzati da attività infiammatoria (probabilmente causa dell aumento di interleuchina 1 rilevabile nel comedone) e conseguente azione sull ipercheratinizzazione dell epitelio follicolare. Nel paziente acneico la quantità di acido linoleico risulta essere diminuita rispetto alla cute normale. L acido linoleico contribuisce a mantenere in buono stato l epitelio follicolare e contribuisce a pre-

9 16 17 servarne le funzioni di barriera. Valutando più attentamente il ruolo giocato da questo acido grasso essenziale nel bilanciare l omeostasi dell unità pilosebacea vediamo che il ruolo da esso giocato è direttamente correlato sia alla sua azione nei confronti della differenziazione e proliferazione dei cheratinociti, alla produzione di sebo ed ad una inibizione dell attività della 5 alfa riduttasi. L acido linoleico è un attivatore dei PPARs (peroxisome proliferator-activated receptors). L attivazione dei PPAR da parte dell acido linoleico induce la differenziazione ed inibisce la proliferazione dei cheratinociti modulando l ipercheratinizzazione dell epitelio follicolare. L attivazione dei PPAR e dei PPAR permette di regolare la lipogenesi e quindi la produzione di sebo. L acido linoleico è un efficiente inibitore dell attività enzimatica della 5 riduttasi. INTEGRATORI NELL ACNE: QUALE FUTURO? A. Frasin U.O. Dermatologia, Fondazione I.R.C.C.S., Scopo della relazione è approfondire il reale valore dell uso degli integratori alimentari nel trattamento di alcune forme lievi/medie di Acne e di presentare i risultati preliminari di uno studio volto a valutare l efficacia di un trattamento topico a base di Retinolo puro in associazione all uso di un Integratore Alimentare a base di Lattoferrina. Negli ultimi anni è notevolmente aumentato il consumo di prodotti assunti per via orale, i cosiddetti nutriceutici, come complemento al trattamento di numerose patologie dermatologiche. Questi prodotti costituiscono una fonte concentrata di nutrienti o sostanze ad effetto fisiologico, destinati ad integrare o a complementare la dieta: nel caso dell acne, nonostante venga proposto un numero sempre crescente di nutriceutici, esistono, al momento, pochissime prove scientifiche a loro supporto. In questo senso un certo interesse ha suscitato la nicotinamide, forma attiva dell acido nicotinico, sia da sola che in combinazione con lo zinco, in virtù dell attività antinfiammatoria per inibizione della chemiotassi dei neutrofili e della produzione di citochine proinfiammatorie (Fivenson DP, 2006). Un altro esempio è rappresentato dalla lattoferrina, glicoproteina normalmente presente nell organismo umano, che possiede comprovate azioni: batteriostatiche, antinfiammatorie e antiossidanti (Caccavo D, 2002). Nell acne, la lattoferrina agisce inibendo lo sviluppo del P.Acnes e contrastando l infiammazione a livello follicolare (Jenssen H 2008). L azione antibatterica avviene con la sottrazione del ferro e la distruzione della membrana cellulare del P.Acnes mentre l azione antinfiammatoria si spiega atraverso la regolazione del rilascio di interleuchine, soprattutto IL-6 e TNF-alpha (Kimber I, 2002). Questi razionali sono alla base della scelta della Lattoferrina per integrare dall interno le azioni svolte dal Retinolo a livello topico. Un lavoro per valutare l efficacia dei due componenti utilizzati singolarmente verso l efficacia dell uso degli stessi ma in trattamento sinergico (100 mg di Lattoferrina + 1 applicazione di Retinolo topico al giorno con controlli a 4 e 8 settimane), è in corso in tre differenti centri: la relazione presenta i risultati preliminari di questo studio. BIOCHIMICA E MECCANISMO D AZIONE D. Innocenzi, E. Tolino, N. Skroza, E. Papuzzo La nicotinamide (niacinamide), l amide idrosolubile dell acido nicotinico (niacina), è una delle due pricipali forme delle vitamine del complesso B denominate B3. La sua struttura consiste di un anello pirimidinico con un gruppo amidico in posizione 3. È un componente dei più importanti coenzimi coinvolti nelle reazioni di ossidoriduzione, la nicotinamide adenina dinucleotide (NAD) e la nicotinamide adenina dinucleotide fosfato (NADP). NAD (coenzima I) e NADP (coenzima II) hanno un ruolo vitale nel metabolismo come coenzimi di molte proteine che catalizzano reazioni di ossidoriduzione essenziali per la respirazione dei tessuti. L acido nicotinico e la nicotinamide hanno le stesse funzioni come vitamine, mentre differiscono notevolmente come agenti farmacologici; infatti l acido nicotinico non viene trasformato direttamente in nicotinamide, la quale invece deriva solo dal metabolismo del NAD. Somministrate ad un basso dosaggio, come per esempio nei supplementi vitaminici, entrambe le sostanze svolgono una attività pressoché identica, mentre aumentando la dose l azione farmacologica diventa differente tra l una e l altra forma. Diversi meccanismi d azione sono stati proposti per spiegare i molteplici impieghi della nicotinamide in campo medico. La nicotinamide è l inibitore della poli (ADP-ribose) polimerasi I (PARP-I) un enzima che contribuisce alla riparazione del DNA, di cui un eccessiva azione causa la disfunzione e la necrosi cellulare. PARP aumenta la trascrizione mediata del fattore- kb nucleare (NF-kb) che svolge il ruolo centrale nella espressione delle citochine, di molecole di adesione e di mediatori dell infiammazione. La nicotinamide inibisce l espressione delle molecole di adesione intracellulare-i (ICAM-I) e del complesso maggiore di istocompatibilità di II classe (MCH- II), nonché la produzione di interleuchina (IL-12), fattore della necrosi tumorale- (TNF ), IL-I, fattore inibente la migrazione dei macrofagi (MIF). Inoltre la nicotinamide è un potente inibitore della fosfodiesterasi (PDE), ciò determina un aumento dell AMP ciclico (camp) che inibisce il rilascio di proteasi dai leucociti e la trasformazione linfocitaria. Blocca, anche, il rilascio dei mediatori da parte dei mastociti e inibisce la chemiotassi dei neutrofili ed eosinofili. La nicotinamide è in grado di eliminare i radicali liberi dell ossigeno e di inibire l induzione dell mrna della sintasi dell ossido nitrico nei macrofagi attivati. Incrementa la biosintesi delle ceramidi dalla cui degradazione derivano sfingosine. Inibisce la protein chinasi C (PKC) e riduce la proliferazione delle cellule basali. È stato dimostrato che la nicotinamide può inibire gli enzimi della citocromo P450 e che può indurre un effetto analogo alle benzodiazepine senza il legame al recettore per il GABA. Le sue proprietà citostatiche sono state stabilite in vitro e sono amplificate dalla presenza di vitaminea C, E e beta-carotene insieme. LA NICOTINAMIDE TOPICA NEL TRATTAMENTO DELL ACNE S. Veraldi*, R. Schianchi e Italian Acne Board (M. Barbareschi, Milano; V. Bettoli, Ferrara; G. Fabbrocini, Napoli; D. Innocenzi, Roma; G. Micali, Catania; G. Monfrecola, Napoli) * Istituto Dermatologico Europeo, Milano La vitamina PP (o niacina) corrisponde a due composti: l acido nicotinico (o acido piridina-3-carbossilico) e la nicotinamide (o amide dell acido nicotinico): quest ultima differisce dall acido nicotinico per la sostituzione di un gruppo ossidrilico con un gruppo aminico. La nicotinamide è il precursore di due molecole di grandissima importanza metabolica: il nicotinamide-adenina-dinucleotide (NAD) e il nicotinamide-adenina-dinucleotide-fosfato (NADP). Nel recente passato, la nicotinamide topica è stata utilizzata a varie concentrazioni e in varie formulazioni nel trattamento dell acne, soprattutto per l azione batteriostatica nei confronti di Propionibacterium Acnes (1), per l azione anti-infiammatoria (2) e per l effetto sebostatico (3). L autore presenta i risultati di uno studio clinico pilota aperto, condotto dall Italian Acne Board, relativo all attività e alla tollerabilità di una crema oil-free a base di nicotinamide al 4%. Bibliografia: 1. Shalita AR, Smith JG, Parish LC, Sofman MS, Chalker DK. Topical nicotinamide compared with clindamycin gel in the treatment of inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 1995; 34: Fivenson DP. The mechanisms of action of nicotinamide and zinc in inflammatory skin disease. Cutis 2006; 77 (Suppl 1): Draelos ZD, Matsubara A, Smiles K. The effect of 2% niacinamide on facial sebum production. J Cosmet Laser Ther 2006; 8: TERAPIA SISTEMICA CON NICOTINAMIDE N. Skroza, E. Tolino, F. Nicolucci, C. Potenza, I. Proietti, D. Innocenzi Polo Pontino Università Sapienza Roma La nicotinamide (niacinamide), amide idrosolubile dell acido nicotinico (niacina), è una delle due pricipali forme delle vitamine del complesso B, denominate B3. Si tratta di un componente dei più importanti coenzimi coinvolti nelle reazioni di ossidoriduzione, la nicotinamide adenina dinucleotide (NAD) e la nicotinamide adenina dinucleotide fosfato (NADP). Numerosi studi suggeriscono che la nicotinamide può essere utilizzata nella cura di patologie dermatologiche e sistemiche, in formulazioni topiche o per via sistemica. Essa agisce come agente antiossidante, antiinfiammatorio e immunomodulante. Svolge inoltre, un azione inibitoria sulla produzione di sebo. La nicotinamide è stata utilizzata nel trattamento dell acne per la prima volta negli anni 70, ma solo negli ultimi 20 anni sono stati condotti numerosi studi clinici per valutarne l efficacia nella somministrazione orale e topica, da sola o in combinazione con altri farmaci (zinco, antibiotici topici e/o sistemici, retinoidi topici, benzoil perossido). Il razionale della terapia sistemica dell acne con la nicotinamide riguarda i suoi noti effetti antinfiammatori, il blocco della secrezione istaminica, l aumento di energia cellulare attraverso il mantenimento dell equilibrio dei coenzimi, l effetto riduttivo sulla sebosecrezione. Recenti studi dimostrano risultati molto entusiasmanti circa l uso sistemico della nicotinamide, da sola o in combinazione, nel trattamento dell acne volgare intermedia. È stato riscontrato un miglioramento più veloce rispetto alle terapie standard, privo di effetti collaterali e senza il pericolo dello sviluppo di resistenza batterica con significativa compliance da parte del paziente. LA BELLEZZA SVANITA C. Rigoni, A. Cantù, M. Alessi Milano Nell era dell immagine l acne è percepita come una patologia del doppio disagio: la presenza sul volto o in altri distretti corporei di lesioni ritenute deturpanti e la successiva formazione di esiti cicatriziali permanenti. Seppur sia vero che oggi ci siano molte più possibilità di attenuare, nascondere o migliorare la situazione, ai fini del rapporto con il proprio corpo, l essere portatori di un disagio, spesso molto evidente, resta di per sé un problema psicologico non indifferente. Ciò obbliga il dermatologo ad acquisire conoscenze più vaste e ad approfondire tematiche ritenute sino a pochi anni fa apparentemente superficiali. Gli autori riportano la classificazione delle cicatrici acneiche e le tecniche più in uso nel trattamento delle stesse. Bibliografia: - J Drug in Dermatol 2007 vol 6 Issue1. - J Dermatol Surg Oncol 1990: 16; LE CICATRICI POST-ACNEICHE: CLASSIFICAZIONE G. Micali Clinica Dermatologica, Università di Catania La relazione fra dermatologo e paziente acneico assume connotazioni particolari soprattutto quando sono presenti segni cicatriziali che possono essere particolarmente deturpanti e prevalere sui sintomi. Infatti, la presenza di cicatrici, soprattutto se localizzate al volto, oltre ad aggravare il quadro clinico, peggiora la qualità di vita del paziente, molto spesso creando grave disagio psichico e interferendo negativamente sulla vita di relazione. L acne può determinare diversi tipi di cicatrici, generalmente correlate alla gravità del quadro clinico, e più frequentemente presenti nei casi non trattati. Un approccio razionale alla classificazione delle cicatrici post-acneiche si basa

10 18 19 sulla valutazione sia della morfologia di tali lesioni, sia del loro numero e distribuzione, in modo da ottenere uno score integrato, utile a guidare la scelta terapeutica. PEELING M.P. De Padova Ospedale Privato Accreditato Nigrisoli, Bologna Le cicatrici acneiche costituiscono un problema estetico molto sentito, che non infrequentemente può determinare nei soggetti affetti perdita di autostima e conseguente difficoltà a relazionarsi con gli altri. Notevoli passi avanti sono stati fatti nelle modalità di trattamento di tale patologia. La confusione dettata dall impropria e scarsamente dettagliata terminologia, adottata per la descrizione delle stesse, che inevitabilmente incideva sulla scelta del relativo trattamento dermatologico, è stata sostanzialmente superata. Grazie ad una recente classificazione, infatti è oggi possibile distinguere le cicatrici acneiche in 3 categorie generali, che tengano conto della larghezza, della profondità e della struttura tridimensionale: icepick, boxcar, rolling. Ogni tipo di cicatrice presenta un metodo di trattamento diverso,quindi l abilità di identificare correttamente il tipo di cicatrice e di effettuare il giusto trattamento può portare ad un sostanziale miglioramento cosmetico. È importante rendere edotto il paziente che il processo di guarigione può richiedere più di un trattamento e che l utilizzo di tecniche multiple complementari può produrre risultati più evidenti. La disponibilità delle diverse procedure terapeutiche non aiuterà, però, ad eliminarle del tutto, ma quello che si può ottenere è ridurne la profondità. I peeling superficiali-medi rappresentano uno dei mezzi più utilizzati in quanto sono in grado di determinare una reazione infiammatoria controllata con successiva produzione di nuove fibre collagene e di glicosaminoglicani con un effetto dermoplastico e levigante sulle cicatrici tipo boxcar. Negli ultimi anni sono state utilizzate sostanze peeling, spesso in associazione, con lo scopo di ottenere un risultato evidente non soltanto sfruttando la potenza di una singola sostanza, quanto migliorare la sinergia d azione di acidi potenti quali l acido tricloracetico a bassa concentrazione, associato ad altre sostanze esfolianti come l acido salicilico o l acido piruvico. In questo modo, viene personalizzata la scelta del peeling al fine di ottenere un risultato cosmetologicamente buono, ma tendendo alla massima tollerabilità. Vengono presentate le indicazioni e le modalità di applicazioni di un peeling combinato con acido salicilico al 25% in soluzione alcolica associato ad acido tricloracetico in diverse concentrazioni ( %) nelle cicatrici superficiali e nelle macule eritematose postacneiche. Questo peeling può essere ripetuto circa ogni mese, o comunque ad un intervallo di tempo che consenta di completare in parte il processo di riepitelizzazione. Nell esperienza dell autore, un peeling combinato ripetuto è molto più efficace se viene eseguito prima che si verifichi la guarigione del peeling precedente (generalmente circa un mese dopo il peeling iniziale), rispetto ad un peeling medio-profondo ripetuto dopo 6 mesi ma con un più alto rischio di effetti collaterali. IL NEEDLING D. Innocenzi, I. Proietti, F. Nicolucci, M.C. Potenza, B. Grossi L acne può essere frequentemente complicata da esiti cicatriziali che, soprattutto se localizzati al volto, causano oltre ai ben noti danni estetici, frustrazione, problemi psicologici e mancata accettazione della propria persona. Le cicatrici si possono presentare come aree depresse, come lesioni ipertrofiche o cheloidee, oppure come lesioni atrofiche. Icepick scars, rolling scars, boxcar scars rappresentano le forme cicatriziali più frequentemente osservate nell acne. Diverse sono le procedure usate per attenuare o eliminare le cicatrici acneiche: peeling, dermoabrasione, laser. Di recente è stata introdotta una nuova metodica: la collagen induction therapy (CIT) o needling. La CIT che si ottiene attraverso micro-punture multiple della cute (needling), stimola una cascata sequenziale d eventi mediati da cellule attivate che esplicano numerose funzioni, tra le quali la sintesi di collagene e di altre componenti della matrice cellulare. Vengono utilizzati medical devices caratterizzati da un rocchetto sul quale sono stati inseriti aghi di lunghezza e dimensione variabili in grado di penetrare nella cute più o meno profondamente (da 0,13 mm nel home use a 0,5 mm o 1,5 mm nella serie professionale). Da questa loro caratteristica derivano particolari e specifiche indicazioni d uso. I microaghi penetrano la superficie cutanea creando dei micro-fori. IL TRATTAMENTO MEDICO DELLE CICATRICI ACNEICHE G. Fabbrocini, M. Barbareschi, V. Bettoli, D. Innocenzi, G, Micali, G. Monfrecola, S. Veraldi Italian Acne Board Gli esiti cicatriziali sono una complicanza che accomuna diverse patologie dermatologiche molte delle quali estremamente diffuse, come l acne volgare. Esse costituiscono una vera sfida per il dermatologo e possono presentarsi con caratteristiche istologiche e macroscopiche variabili che richiedono approcci terapeutici differenti. Nella prima valutazione del paziente con cicatrici post-acneiche è essenziale classificare il tipo di cicatrice in base all aspetto clinico, alla profondità e all estensione della superficie. Tra le diverse classificazioni attualmente disponibili, una delle più utili nella pratica clinica in quanto semplice, completa e facilmente applicabile è quella recentemente proposta da Goodman and Barron. Benché le cicatrici post-acneiche siano estremamente comuni, esse sono una vera sfida terapeutica per il dermatologo e richiedono spesso trattamenti combinati per raggiungere risultati soddisfacenti. Non a caso negli ultimi anni la ricerca scientifica ha proposto nuove strategie terapeutiche per il management delle cicatrici post-acneiche. Tra queste annoveriamo i peeling con acido tricloroacetico ad elevate concentrazioni (50-90%) e lo skin needling che prevede l utilizzo di aghi multipli che penetrano nel derma e stimolano la produzione di collagene. Queste tecniche danno risultati ottimali sulle cicatrici atrofiche. Per quanto riguarda invece le cicatrici ipertrofiche diversi autori hanno evidenziato l importanza dell iniezione intralesionale di corticosteroidi e dell utilizzo di lamine di gel di silicone. Quest ultimo approccio, tuttavia, risulta difficile in alcuni casi, come cicatrici troppo prominenti rispetto ai tessuti circostanti per la difficoltà di applicazione di tali lamine in alcune sedi cutanee. Recentemente, dati della letteratura hanno suggerito l impiego di una nuova formulazione del silicone sotto forma di gel liquido approvato dall FDA per la sua capacità di superare tali difficoltà tecniche incrementando la compliance del paziente. Al fine di valutare l efficacia di questo approccio, un gruppo di 57 pazienti con cicatrici ipertrofiche è stato trattato con gel di silicone liquido due volte al giorno per quattro mesi, selezionati nei 5 centri italiani di Dermatologia afferenti all Italian Acne Board (Catania, Ferrara, Napoli, Roma e Milano) dall ottobre 2007 al febbraio I risultati sono stati valutati ad 8 settimane ed il miglioramento delle cicatrici ipertrofiche è stato valutato fotograficamente ottenendo una riduzione dello spessore delle cicatrici tra il 40% ed il 50% in media. Non sono stati registrati effetti collaterali e la compliance al trattamento è stata molto soddisfacente. In conclusione, benché non esista una terapia ideale nel trattamento delle cicatrici d acne, nuove molecole e nuove formulazioni che sostituiscono le lamine di silicone recentemente introdotte nella pratica clinica hanno dimostrato risultati molto incoraggianti soprattutto nel trattamento di una tipologia di cicatrice, quale quella ipertrofica, che difficilmente risponde favorevolmente ai trattamenti comunemente impiegati. EFFICACIA E TOLLERABILITÀ DI UN TRATTAMENTO IDRATANTE E LENITIVO SULL IRRITAZIONE CUTANEA INDOTTA DA ISOTRETINOINA ORALE: STUDIO MULTICENTRICO A. Cristaudo IFO, Istituto Dermatologico San Gallicano IRCCS, Roma L acne è una malattia cutanea cronica infiammatoria dell unità pilo-sebacea che colpisce circa l 80% dei giovani adulti e degli adolescenti. Interessa più fattori eziologici, comprendenti aumentata produzione di sebo, ipercheratinizzazione follicolare, proliferazione del P.Acnes ed infiammazione. L isotretinoina orale è un farmaco efficace per i principali fattori patogenetici dell acne, in grado di determinare remissioni prolungate e la guarigione. Tuttavia l utilizzo di questo farmaco, le cui indicazioni sono l acne severa nodulo-cistica e l acne resistente ai trattamenti classici per più di tre mesi, è associata a numerosi, ed in alcuni casi gravi, effetti collaterali. Dopo alcune settimane dall inizio della terapia si osserva, infatti, la comparsa di numerose lesioni localizzate a livello cutaneo e mucoso (secchezza severa, desquamazione, eritema, cheilite e congiuntivite). È necessario, pertanto, instaurare un trattamento specifico per garantire una migliore compliance del paziente alla terapia. Scopo dello studio è stato quello di valutare, in soggetti che effettuavano terapia con isotretinona orale da circa 1 mese e con segni clinici evidenti di irritazione cutanea, l efficacia e la tollerabilità di un programma completo di igiene e idratazione nel limitare gli effetti indesiderati indotti dalla terapia. Nello studio, multicentrico, non comparativo, aperto, sono stati arruolati 111 soggetti, di età compresa tra 15 e 40 anni, rispondenti ai criteri di inclusione. I pazienti sono stati sottoposti a 2 visite dermatologiche di controllo una all inclusione (G0) e l altra dopo circa 28 giorni (G28 ± 2). Sia nella visita iniziale che in quella di controllo veniva valutata, da parte del medico, sia la gravità del quadro clinico (eritema, xerosi, desquamazione, cheilite, ecc.) che l estensione della dermatosi, attraverso uno score visivo (con valori da 0 a 3). In G28 venivano rivalutate, da parte dell investigatore le variazioni delle manifestazioni cliniche, l efficacia complessiva, il grado di soddisfazione e la tollerabilità del trattamento; veniva, inoltre, valutato il grado di soddisfazione da parte del paziente. I risultati hanno dimostrato che il programma emolliente specifico è efficace nel ridurre l intensità dei sintomi legati all irritazione (secchezza, desquamazione, eritema, cheilite) dopo 4 settimane (p < ). In conclusione lo studio ha messo in evidenza che il trattamento idratante e lenitivo, quando applicato in modo regolare e continuo, è efficace e ben tollerato e può essere considerato un utile trattamento cosmetico complementare in corso di terapia con retinoidi orali. ERUZIONE ACNEIFORME DA VITAMINA B12 V. Trevisan, S. Veraldi Una donna di 43 anni fu trattata, a causa di depressione e astenia, con un integratore per via i.m. a base di vitamina B12. Dopo tre settimane dall inizio della terapia, la paziente sviluppò un eruzione acneiforme localizzata soprattutto al volto, ma diffusa anche alle spalle, al torace e al dorso. L eruzione era caratterizzata da papule e pustole; non si osservarono comedoni. Il dosaggio della vitamina B12 sierica risultò essere, con metodo immunoenzimatico, di 2840 pg/ml (valori normali: pg/ml). Tutti gli altri esami di laboratorio e strumentali risultarono nella norma o negativi. L integratore fu sospeso. La paziente fu trattata con azitromicina orale. In circa tre settimane si osservò un miglioramento. La remissione completa si ottenne in circa sei settimane. Il follow up fu negativo a undici mesi. L eruzione acneiforme da vitamina B12 è stata descritta per la prima volta da Jadassohn nel Da allora, è stata riportata in letteratura non più di una decina di casi. Questa eruzione è causata soprattutto da vitamina B12 per via i.m.; rari casi sono stati provocati da vitamina B12 associata alla vitamina B1 o alla B2 o alla B6. È stata osservata soprattutto in donne adulte, in quanto la vitamina B12 è stata, ed è, utilizzata soprattutto nel sesso femminile in gravidanza; altri utilizzi sono il trattamento di calo ponderale, anoressia, anemie, nevriti. La comparsa dell eruzione è spesso acuta, su cute sana o con preesistente rosacea o dermatite seborroica. L eruzione è molto spesso monomorfa, caratterizzata da papule e pustole eritematose diffuse soprattutto al volto, ma anche al collo, alle spalle, al torace e al dorso. I comedoni e le cisti sono in numero molto scarso o assenti. La remissione completa spontanea si osserva dopo 3-8 settimane dalla sospensione della vitamina. La recentissima scoperta (2007), ad opera di Tewary, che il metabolismo anaerobio di Propionibacterium Acnes è vitamina B12-dipendente, giustifica, come nel nostro caso, l utilizzo di un antibiotico sistemico. Un altra ipotesi patogenetica è basata sul possibile ruolo dello iodio, che è utilizzato nell estrazione della vitamina B12. Infine, è possibile che queste eruzioni siano dovute, più che alla vitamina B12, alle sue forme metabolicamente attive, cioè la desossiadenosilcobalamina e la metilcobalamina. ROSACEA DA AMIODARONE L. Maffeis, S. Veraldi L amiodarone è un farmaco antiaritmico. I suoi effetti collaterali sono caratterizzati da tossicità cardiovascolare, polmonare, tiroidea, oculare, neurologica, gastrointestinale e cutanea. Gli effetti collaterali cutanei sono comuni, ma soli-

11 20 tamente non gravi. Le manifestazioni più frequenti sono fotosensibilità e iperpigmentazione nelle aree foto-esposte. Inoltre, l amiodarone è stato raramente responsabile di rash allergici, vasculiti leucocitoclasiche, dermatiti esfoliative e necrolisi epidermica tossica. In letteratura è stato fino a oggi pubblicato un unico caso di rosacea, caratterizzata da teleangectasie, rinofima e calazi multipli, causata dall amiodarone. Descriviamo un caso di rosacea in un paziente trattato con amiodarone per sei mesi. La dermatite non rispondeva alle terapie topiche e sistemiche specifiche per la rosacea, ma è rapidamente migliorata dopo l interruzione della terapia con amiodarone. SACROILEITE UNILATERALE SECON- DARIA A TERAPIA SISTEMICA CON ISOTRETINOINA M. Barbareschi, M. Valsecchi, A. Chiaratti, A. Ferla Lodigiani, G. Clerici Mangiagalli e Regina Elena L acne fulminans è un quadro clinico raro caratterizzato da lesioni infiammatorie acneiche associate a sintomatologia sistemica e coinvolgimento osteoarticolare. Il coinvolgimento delle articolazioni sacroiliache è presente nel 21% dei casi e in casi più rari è stato anche associato alla assunzione di isotretinoina per via sistemica. Descriviamo il caso di un giovane maschio di 17 anni in cui a manifestazioni cutanee tipiche per acne fulminans e sintomatologia sistemica si associava un quadro di sacroileite sinistra insorta dopo 13 giorni di somministrazione di isotretinoina sistemica (30 mg/die). Riteniamo eccezionale il caso descritto dato che in letteratura non sono riportati altri casi di sacroileite monolaterale associata ad assunzione di retinoide per os. UN CASO ECLATANTE DI RINOFIMA S. Bottini, C. Francia, C. Persico, V. La Vela, S. Veraldi Università degli Studi di Milano La rosacea fimatosa è un sottotipo clinico di rosacea. Alcuni Autori considerano il rinofima, forma più frequente di fima, una severa complicanza della rosacea stessa. Altre forme più rare di fima sono lo gnatofima, il metofima, l otofima e il blefarofima quando sono interessati rispettivamente il mento, la fronte, le orecchie e le palpebre. In tutti questi casi la cute appare eritematosa, edematosa, ispessita, di consistenza pastosa e fibrosa, con teleangectasie e talvolta papulo-pustole. Il quadro istopatologico è caratterizzato da processi flogistici cronici con ispessimento del derma, sclerosi del collagene e iperplasia sebacea che determinano, nel tempo, importanti alterazioni morfologiche del distretto interessato. Presentiamo il caso di un maschio di 80 anni con una forma eccezionale di rinofima. SINDROME DI MORBIHAN M.C. Persico, L. Lunardon, S. Veraldi La sindrome di Morbihan, chiamata anche edema eritematoso cronico facciale superiore, è una rara dermatite, descritta per la prima volta da Degos nel 1957 in un paziente proveniente dalla regione francese di Morbihan. È caratterizzata da un edema eritematoso cronico asintomatico localizzato esclusivamente alla fronte, alle palpebre, agli zigomi e al dorso del naso. L eziologia è sconosciuta: sono state ipotizzate correlazioni con la rosacea, l acne, lo scleromixedema, la dermatite allergica da contatto e la displasia dei vasi linfatici. Gli esami ematochimici e strumentali risultano nella norma o negativi. Il quadro istopatologico è aspecifico: mostra edema del derma, infiltrato linfocitario perivascolare ed iperplasia delle ghiandole sebacee. L aspecificità del quadro clinico ed istopatologico, la negatività delle indagini e la mancata risposta terapeutica consentono una diagnosi di esclusione. La terapia d elezione, peraltro spesso deludente, è costituita dall isotretinoina orale. Presentiamo 9 casi di sindrome di Morbihan, 6 maschi e 3 femmine, di età compresa tra 16 e 65 anni (età media: 36.7). In tre pazienti è stata riscontrata l associazione con l acne, in due con la seborrea e in uno con la rosacea. La missione SkinCeuticals è migliorare l aspetto della pelle e combattere le cause principali dell invecchiamento cutaneo. Trattamenti ad alta concentrazione di attivi in forma pura e assorbimento percutaneo ottimale, formulati per prevenire e correggere i segni dell invecchiamento naturale e ambientale (UV, inquinamento, fumo). C E FERULIC Trattamento antiossidante con 15% di acido L-ascorbico, 1% di alfa-tocoferolo e acido ferulico Raddoppia le difese antiossidanti naturali della pelle Corregge i segni visibili dell invecchiamento Numero verde

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