DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO FALERONE PROSSIMO FUTURO - ANNO 2015 (PERCORSO DI ACCOMPAGNAMENTO PER START UP D IMPRESA)

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1 Marca da bollo 16,00* * per le domande inviate via PEC l imposta di bollo dovrà essere versata con modello F23 che andrà scansionato ed allegato alla domanda Al COMUNE DI FALERONE Piazza della Concordia, FALERONE (FM) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO FALERONE PROSSIMO FUTURO - ANNO 2015 (PERCORSO DI ACCOMPAGNAMENTO PER START UP D IMPRESA) A pena di esclusione la domanda dovrà essere formulata conformemente al presente modulo e trasmessa dal al tramite: Posta Raccomandata con ricevuta di ritorno Posta elettronica certificata all indirizzo protocollo.comune.falerone@emarche.it Le domande trasmesse prima o dopo tali termini o con modalità differenti da quelle sopra indicate non saranno prese in considerazione.

2 Sezione 1 DATI ASPIRANTE IMPRENDITRICE / IMPRENDITORE La/Il sottoscritta/o: Nome e Cognome Data e luogo di nascita Nazionalità Codice fiscale Titolo di studio Residenza Via CAP Comune Prov Domicilio Via CAP (se diverso da residenza) Comune Prov Telefono Fax Stato occupazionale Occupato In cerca di prima occupazione Disoccupato Sezione 2 DATI PROGETTO DI IMPRESA Denominazione Natura giuridica dell impresa nascente Impresa individuale Società di persone (specificare tipologia) Società di capitali (specificare tipologia) Società cooperativa Consorzio Sede legale Via CAP Comune Prov. Sede operativa Via CAP Comune Prov. Attività che intende avviare

3 Settore di attività dell impresa (codice ATECO) IN QUALITÀ DI ASPIRANTE IMPRENDITORE / IMPRENDITRICE CHIEDE di partecipare al Bando Falerone Prossimo Futuro Anno 2015 (percorso di accompagnamento per start up d impresa), di cui alla Determina dell Area Amministrativa n. 113 del 26/11/2015. Allegati: Curriculum vitae Descrizione generale del progetto di impresa Carta d identità La/Il sottoscritta/o dichiara infine di voler ricevere le comunicazioni all indirizzo mail: DATA FIRMA Come è venuta a conoscenza del presente bando? (max 1 risposta) Sito Comune di Falerone Stampa Televisione Associazioni territoriali di categoria Social Network Altro (specificare) A tal fine, la/il sottoscritta/o, ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni

4 mendaci rese nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità (vedi art. 76 del DPR 445/2000) ai fini dell ammissione a contributo. DICHIARA - di aver preso visione dell informativa sulla Privacy di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003 in calce al presente modulo; - di essere a conoscenza del bando in base al quale richiede di partecipare alla selezione; - di autorizzare il Comune di Falerone al trattamento, anche automatizzato, dei dati forniti per le finalità strettamente connesse e funzionali alla procedura di esame e d istruttoria della domanda; - che il richiedente è in possesso dei requisiti richiesti dal bando (art. 3). SI IMPEGNA A - far pervenire, ai sensi dell art. 5 del bando, entro 15 giorni dalla data di ricevimento della eventuale istanza, tutte le integrazioni e/o informazioni richieste da parte del Comune di Falerone; - fornire tutte le informazioni che il Comune di Falerone riterrà necessarie al fine di valutare l impatto che l iniziativa comunale produce sul territorio; - in caso di ammissione: - comunicare tempestivamente al Comune di Falerone ogni eventuale variazione relativamente alle informazioni contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata. La/Il sottoscritta/o prende atto che, come previsto dall art. 9 del bando, il Comune di Falerone si riserva, inoltre, la possibilità di mettere in atto misure di controllo, anche a campione, per verificare la veridicità delle dichiarazioni rilasciate e la sussistenza di tutti i requisiti necessari per la partecipazione al bando. Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/ Ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali i dati personali raccolti sono trattati dalla Camera di Commercio di Fermo per l'istruttoria relativa alla richiesta stessa e provvedimenti conseguenti, nonché per il monitoraggio dello stato di avanzamento delle pratiche. I dati sono registrati su supporto sia informatico che cartaceo. - Ai sensi dell'art. 7 del Decreto Legislativo, l'interessato ha diritto di avere conferma dell'esistenza di dati che lo riguardano, di conoscere le finalità del trattamento, della logica applicata nel caso di trattamento effettuato con l'ausilio di mezzi elettronici, di conoscere gli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei rappresentanti designati dalla legge; l'interessato ha diritto all'aggiornamento, alla rettificazione o quando vi ha interesse, alla integrazione dei dati, alla loro cancellazione o trasformazione in forma autonoma. DATA FIRMA

5 Il presente documento potrà essere redatto: IN MODALITA CARTACEA: con sottoscrizione autografa non soggetta ad autenticazione, corredata dalla fotocopia di un documento di identità valido del richiedente (art. 38 del D.P.R. 445/2000) può essere: - presentata direttamente presso l Ufficio Protocollo del Comune di Falerone Piazza della Concordia, FALERONE (FM). - inviata a mezzo posta con raccomandata A/R al seguente indirizzo: Comune di Falerone Piazza della Concordia, FALERONE (FM). IN MODALITA TELEMATICA - inviato da una casella di posta elettronica certificata ed in formato non modificabile (tiff o pdf) sottoscritto mediante firma digitale (il cui certificato sia rilasciato da un certificatore accreditato) oppure sottoscritto nell originale scansionato e accompagnato da fotocopia del documento di identità. Per le domande inviate via PEC l imposta di bollo dovrà essere versata con modello F23 che andrà scansionato ed allegato alla domanda.

6 DESCRIZIONE GENERALE DEL PROGETTO DI STRT UP D IMPRESA ALLEGATO A (Il presente modulo deve essere allegato al modulo di domanda) SCHEDA 1: Descrizione dell idea progettuale (massimo 1 pagina) Perché ha deciso di diventare imprenditrice/imprenditore? Definire in modo chiaro e completo il prodotto o il servizio che si vuole sviluppare. A cosa serve, come funziona e perché lo si vuole sviluppare? Precedenti esperienze lavorative: n. anni come dipendente n. anni come imprenditrice (Data cessazione precedente attività: ) Quanti anni di esperienza ha acquisito in passato, relativamente al settore in cui vorrebbe sviluppare la sua idea imprenditoriale? Nessuna esperienza Da 1 a 2 anni Da 3 a 5 anni Oltre 5 anni Stato di progettazione dell iniziativa: già avviata (data di avvio ) sarà avviata entro 6 mesi occorreranno più di 6 mesi per avviarla

7 Sono richieste autorizzazione particolari (permessi, licenze, norme sulla sicurezza, privacy, igiene ambienti di lavoro, tutela ambientale) per l inizio della sua attività? Sì No Quale sarà la sede dell impresa? capannone di mq negozio di mq ufficio di mq altro di mq In quale area geografica pensa di localizzare l attività e perché? La futura impresa avrà una forma giuridica: individuale collettiva Se sarà in forma collettiva, ha già presto contatti con potenziali futuri soci?: Sì No Di quanti dipendenti/collaboratori avrà bisogno? I anno: II anno: Oltre il II anno:

8 SCHEDA 2: Target attività e fattibilità del progetto (massimo 1 pagina) Qual è il suo prodotto/servizio e che bisogno soddisfa? Perché i potenziali clienti dovrebbero acquistare questo prodotto o servizio anziché fornirsi da altri? Qual è il di più che si intende offrire, o si sta offrendo loro? Quali tempi e scadenze prevede per l attuazione del progetto?

9 SCHEDA 3: Descrizione del contenuto innovativo del progetto imprenditoriale (massimo 1 pagina) Perché il suo prodotto/servizio potrebbe essere innovativo rispetto a prodotti o servizi già presenti sul mercato? Da dove proviene l idea, quando è stata formulata? Ha già elaborato un analisi di mercato a monte? L idea può portare a un brevetto o ad accordi/contratti/collaborazioni con centri di ricerca, laboratori di trasferimento tecnologico, università (in tal caso fornire documentazione o informazioni a supporto)?

10 SCHEDA 4: Illustrazione della sostenibilità economica, sociale ed ambientale (massimo 1 pagina) In che modo si ritiene che il progetto sia economicamente sostenibile? Di quali risorse si ritiene necessiti l avvio del progetto? Sono già definite modalità di ricerca delle risorse finanziarie? Quali sono i fattori di rischio legati al progetto? Descrivere l impatto sociale e ambientale del progetto.

11 Ulteriori specificazioni parte non obbligatoria (massimo 1 pagina) Allegare l ulteriore documentazione disponibile ai fini della valutazione del progetto.