B.L.S.D. Basic Life Support and Defibrillation

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1 A.I.S.A.C.E. Centro di Formazione per l Emergenza Sanitaria B.L.S.D. Basic Life Support and Defibrillation SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI CON UTILIZZO DI DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO Linee Guida Ilcor Dallas

2 INDICE PRIMA PARTE FINALITA DEL B.L.S.D. SEGNI E SINTOMI DELL ATTACCO CARDIACO CAUSE DI ARRESTO CARDIO-RESPIRATORIO LA CATENA DEL SOCCORSO IMPORTANZA DELLA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE FASI DEL B.L.S.D MANOVRE DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE SECONDA PARTE LA FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE LA DEFIBRILLAZIONE I DEFIBRILLATORI GLI ELETTRODI USO DEL DEFIBRILLATORE SEIAUTOMATICO ESTERNO PROCEDURA OPERATIVA UTILIZZO DEL DAE IN SITUAZIONI INSOLITE IL PUGNO PRECORDIALE LINEE GUIDA IN ETA PEDIATRICA REVISIONI DEI CASI BIBLIOGRAFIA A.I.S.A.C.E. via Calle delle Mura, Porcia (Pordenone) tel. e fax 0434/

3 PRIMA PARTE FINALITA DEL B.L.S.D. Il B.L.S. (Basic Life Support o supporto di base delle funzioni vitali) ha come finalità il pronto riconoscimento della compromissione delle funzioni vitali, e attraverso le manovre di rianimazione cardiopolmonare (RCP), sostenerle fino al momento in cui possono essere impiegati mezzi efficaci a correggere la causa che ha determinato l arresto. Essendo ampiamente documentato che i più frequenti ritmi elettrici di esordio nell arresto cardiaco sono la Fibrillazione Ventricolare (FV) e la Tachicardia Ventricolare ad alta frequenza senza polso (TV), è evidente la necessità di ampliare le abilità del BLS e di diffondere e addestrare all uso del defibrillatore semiautomatico esterno (DAE), essendo l unico trattamento efficace per ripristinare un ritmo valido. Si parlerà quindi di BLSD come l insieme di tecniche e procedure per il trattamento dell ACC. Il supporto delle funzioni di base del B.L.S. si pone come scopo principale quello di preservare il cervello dal danno anossico cerebrale in una persona che è: - priva di coscienza priva di respiro priva di attività cardiaca Per danno anossico cerebrale si intende la riduzione di apporto di ossigeno al tessuto cerebrale. La durata del periodo anossico è indice di prognosi. Il danno inizia dopo pochi secondi dall assenza di circolo e diventa irreversibile dopo dieci minuti. Le manovre di B.L.S. permettono di mantenere una sufficiente perfusione del tessuto cerebrale interrompendo la progressione verso un danno irreversibile del cervello. Nelle conseguenze di un ritardo o non adeguato soccorso, l anossia cerebrale si manifesta con danni quali: ANOSSIA CEREBRALE Durata Danno >10 Nessun danno Possibili sequele a seconda dell estensione del danno (danni a livello della sfera vegetativa (deficit sensoriali e motori, alterazioni della sfera affettiva e delle capacità cognitive) Danni irreversibili incompatibili con la vita (coma post-anossico, exitus) 3

4 SEGNI E SINTOMI DELL ATTACCO CARDIACO Segni e sintomi premonitori che possono far sospettare l imminente o la probabile comparsa di un arresto cardiaco sono: Dolore o senso di oppressione al torace irradiato al collo, spalle e braccia che può insorgere sia a riposo sia sotto sforzo. Sudorazione fredda, epigastralgia, nausea e vomito. Sensazione di mancanza di respiro (dispnea), senso di morte imminente. Sudorazione fredda, ansia Dispnea Irradiazione del dolore Dolore, senso di oppressione Epigastralgia, nausea, vomito 4

5 CAUSE DI ARRESTO CARDIO-RESPIRATORIO Le cause che possono portare ad un arresto cardio-respiratorio si possono così dividere : Patologie Cardio-Vascolari Primarie: Aritmie IMA Miocardiopatie Valvulopatie Secondarie: Ipossiemie Emorragie Un arresto cardiaco porta ad un arresto respiratorio in meno di 10 secondi. Patologie Respiratorie Primarie: ostruzione delle vie aeree Flogosi della faringe o laringe Neoplasie Traumi Broncospasmo Secondarie: insufficienza circolatoria Avvelenamenti Intossicazioni L arresto respiratorio prolungato è seguito da arresto cardiaco (dopo 7-8 min.). Patologie Cerebrali Primarie: Neoplasie Malattie congenite Sdr. Ischemiche Sdr. Emorragiche Secondarie: Traumi Infezioni Avvelenamenti Intossicazioni Tali patologie possono influire sul centro del respiro con arresto della funzionalità respiratoria e successivamente di quella cardiaca. Cause Traumatiche Annegamento Traumi meccanici Traumi da elettricità ( elettrocuzione-folgorazione) Queste situazioni possono influire sia sull attività respiratoria sia su quella cardiaca con esito di arresto cardio-respiratorio. 5

6 CATENA DEL SOCCORSO La catena del soccorso è costituita da anelli concatenati poiché l uno è conseguenza dell altro. Tutte le fasi della catena sono fondamentali per migliorare l approccio, il trattamento e la prognosi del paziente in ACR. Dati statistici hanno rilevato che in Italia abbiamo un incidenza di 0,5 1 casi di ACR ogni 1000 abitanti in un anno. Da questi dati si deduce quanto sia importante sensibilizzare la popolazione sul problema dell ACR, inoltre per il personale sanitario questi dati sono da stimolo per migliorare ed uniformare l approccio ed il trattamento al paziente in condizioni vitali critiche. La catena del soccorso è formata da quattro anelli: ALLERTAMENTO PRECOCE DEI SOCCORSI Il soccorritore occasionale deve rapidamente allertare il 118 (numero italiano unico per l attivazione del soccorso) comunicando il luogo dell evento,le condizioni del paziente (es. la persona non è cosciente, la persona non respira ecc) ed inoltre rispondere alle domande che gli vengono poste dall operatore al fine di inviare sul target il mezzo ed il personale sanitario più preparato per soccorrere un paziente in arresto cardio-respiratorio. R.C.P. (rianimazione cardio-polmonare) PRECOCE Sensibilizzando ed istruendo molti cittadini si è ottenuto che sempre più persone sono in grado di riconoscere e soccorrere un paziente in arresto cardio-respiratorio. E fondamentale una rianimazione cardio-polmonare precoce per mantenere un eventuale ritmo defibrillabile (Fibrillazione Ventricolare) ed inoltre per preservare le cellule cerebrali da danni anossici dati da una prolungata assenza di ossigenazione. DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Il DEA (defibrillatore semiautomatico esterno) permette una rapida somministrazione di corrente elettrica a scopo terapeutico; è rapido nella lettura del ritmo ed esonera il personale dalla diagnosi. L operatore deve eseguire solo le indicazioni date dallo strumento ed applicare l algoritmo di trattamento. La defibrillazione precoce è fondamentale per il trattamento del paziente in arresto cardio-respiratorio ALS (advaced life support supporto avanzato delle funzioni vitali) Ultimo anello importantissimo della catena del soccorso è rappresentato dall arrivo sul posto di una squadra di soccorso ALS. Il paziente riceve direttamente sul posto delle fondamentali cure mediche (es. intubazione, incannulamento di vena periferica, somministrazione di farmaci) e viene eseguito monitoraggio continuo delle funzioni vitali. Inoltre verrà scelta la struttura ospedaliera più idonea per accogliere un paziente critico. 6

7 IMPORTANZA DELLA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE (DP) Il ritmo di presentazione più frequente nelle fasi iniziali dell ACC improvviso è la FV o la TV (tachicardia ventricolare) senza polso che spesso la precede. L unico trattamento efficace nella FV è la Defibrillazione Precoce (DP). Le possibilità di successo della DP diminuiscono rapidamente con il passare del tempo. La FV degenera in asistolia nell arco di pochi minuti. Parecchi pazienti adulti in FV possono sopravvivere senza danni neurologici se la DP viene attuata 6-10 minuti dopo l arresto cardiaco. Nell attesa dell arrivo di personale addestrato e che disponga di un defibrillatore deve essere praticata la rianimazione cardio-polmonare (RCP) in tal modo viene mantenuta la FV e vengono preservate così le funzioni cardiache ed encefaliche. La sola RCP non permette il passaggio da una FV a ritmo spontaneo normale. La FV si risolve solo attuando tempestivamente la Defibrillazione. La FV e la TV sono per l 85% dei casi il ritmo di presentazione in caso di ACC, quindi nei primi 4-8 minuti dopo ACC circa il 50% dei pazienti è ancora in FV per degenerare successivamente in asistolia che presenta scarse possibilità di ripresa del ritmo spontaneo. Esiste una relazione tra successo della rianimazione e fattore tempo: la percentuale di pazienti in ACC ancora in FV diminuisce del 7-10% al minuto per passare poi ad un asistolia, ritmo non defibrillabile. UNICO TRATTAMENTO EFFICACE ALLA FV-TV E : LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE.. 15% FV-TV 85% Successo della DP con il passare del tempo. 120% 100% 80% le possibilità di successo si riducono del 710% ogni minuto 60% 40% 20% 0% MINUTI FASI DEL B.L.S.D. 7

8 Il B.L.S.D. consiste in azioni sequenziali. La valutazione di una situazione di emergenza risulta cruciale, tanto che nessun soggetto può essere sottoposto a procedura di RCP (posizionamento, apertura delle vie aeree, ventilazione di soccorso, compressioni toraciche, scarica elettrica) senza prima aver effettuato una adeguata stima dell accaduto. Tale valutazione consiste nell osservare minuziosamente la vittima e lo spazio circostante per garantire una sicurezza del soccorritore e della vittima stessa. Inoltre nella valutazione si possono acquisire importanti dati su quanto può essere accaduto. Ogni azione B.L.S.D. (Airway, Breathing, Circulation, Defibrillation) è preceduta sempre da una valutazione. VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Chiama e scuoti delicatamente la vittima CHIAMA AIUTO ( Aiuto, aiuto, qualcuno mi può aiutare? ) Posizionamento della vittima in un piano rigido e si scopre il torace A (Airway) Valutazione pervietà vie aeree Iperestensione del capo B (Breathing) Valutazione attività respiratoria G.A.S. C (Circulation) D Sostegno della perfusione (Defibrillation) Analisi ritmo Compressioni toraciche esterne Erogazione scariche VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA AMBIENTALE Prima di avvicinarsi alla persona che ha bisogno di aiuto, va fatta una attenta valutazione del contesto ambientale al fine di rendere la scena dell evento sicura per gli operatori. La vittima va spostata solo se esistono rischi ambientali in evoluzione (pericolo di incendio, scoppio o crolli) VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA 8

9 Garantita la sicurezza ambientale si procede alla valutazione dello stato di coscienza della vittima. Il soccorritore si porta al lato della vittima, lo scuote delicatamente e lo chiama ad alta voce (pronunciando frasi del tipo Signora, come va? ). Nell eventualità che il soggetto abbia avuto un trauma cranico o cervicale o qualora vi fosse anche solo il sospetto, la valutazione dello stato di coscienza prevede solo la chiamata verbale. Impropri movimenti del capo e del rachide cervicale in soggetti traumatizzati possono risultare dannosi per il midollo spinale. Se la vittima risponde o si muove il soccorritore si limita a: - lasciare la vittima nella posizione in cui si trova - verificare le condizioni e se necessario chiamare aiuto Se la vittima non è cosciente il primo soccorritore chiede al suo compagno di allertare il 118 e tornare col DEA FASE A (vie aeree ) La vittima priva di coscienza, il soccorritore, deve metterla supina, allinearla in un piano rigido e scoprirle il torace. Se la vittima dovesse presentarsi prona verrà fatta ruotare in modo che durante la rotazione il capo ed il corpo mantengano lo stesso piano. Il soccorritore deve posizionarsi a lato della vittima all altezza del torace per poter effettuare le manovre di RCP. Quando una vittima è priva di coscienza, vi è una perdita del tono muscolare; la lingua e l epiglottide possono ostruire la faringe cadendo all indietro. La caduta della lingua è la causa più frequente di ostruzione delle vie aeree in soggetti privi di coscienza. Poiché la lingua è attaccata alla radice della mandibola, per permettere la pervietà delle vie aeree, è sufficiente elevare la mandibola in modo tale da sollevare la lingua ostruente la faringe. Tale obiettivo si raggiunge con la manovra di iper-estensione del capo che si esegue ponendo il palmo della mano sulla fronte ed esercitando una lieve pressione. La cannula oro-faringea (Cannula di Guedel) 9

10 Un ausilio per mantenere la pervietà delle vie aeree è la cannula oro-faringea che serve a sostenere la base della lingua, ma non sostituisce l iper-estensione del capo che deve comunque essere mantenuta. La cannula deve essere necessariamente inserita solo in soggetti privi di coscienza e deve essere della corretta misura. Tale misura corrisponde alla distanza che separa il lobo dell orecchio all angolo della bocca. FASE B (attività respiratoria) Valutazione del respiro Per valutare la presenza di attività respiratoria si esegue la manovra del G.A.S. Il soccorritore pone l orecchio vicino al naso ed alla bocca della vittima, mantenendo con le mani la pervietà delle vie aeree. Successivamente, mentre osserva il torace della vittima, Guarda eventuali espansioni toraciche, Ascolta l aria espirata e Sente il flusso dell aria. Se il torace non si muove e non vi è segno di espirazione ciò significa che il soggetto è in arresto respiratorio. Questa valutazione non deve essere effettuata per non più di 10 secondi. Posizione laterale di sicurezza Viene attuata nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una vittima non cosciente ma con attività respiratoria presente. Lo scopo di tale posizione è di mantenere l iperestensione del capo, di mantenere una posizione stabile e favorire la fuoriuscita di eventuale vomito che potrebbe essere inspirato. GARANTISCE: La stabilità della vittima Il mantenimento della pervietà delle vie aeree Il mantenimento dell iper-estensione del capo Da evitare nella vittima traumatizzata Tecniche di ventilazione 10

11 Respirazione bocca-bocca La respirazione bocca-bocca è un metodo veloce ed efficace per supportare l assenza dell attività respiratoria del soggetto. L aria espirata dal soccorritore contiene una concentrazione di Ossigeno (O2) pari al 16-17%, tale concentrazione è sufficiente a mantenere in vita una persona in arresto respiratorio. Per eseguire correttamente la respirazione boccabocca si deve mantenere in iper-estensione il capo, la mano che è sulla fronte si sposta per chiudere le narici e si posiziona la bocca del soccorritore su quella della vittima. A questo punto il soccorritore fa un inspirio e insuffla lentamente l aria (l insufflazione deve avere una durata di circa 1 secondo). La forza dell insufflazione è determinante per una buona ventilazione. Infatti, insufflazioni troppo brusche potrebbero far sì che l aria prenda la via dell esofago finendo nello stomaco. Questa è una seria complicanza che può occorrere durante la respirazione bocca-bocca. Lo stomaco, riempito d aria, aumenta di volume e di seguito tende a sollevare il diaframma diminuendo così i movimenti polmonari. Inoltre il materiale in esso contenuto è facilitato ad uscire provocando rigurgito o vomito, situazioni che mettono a repentaglio la vita della vittima. Altresì, ventilazioni troppo superficiali non permettono all aria di raggiungere i polmoni e dunque non apportare Ossigeno. Durante le ventilazioni il soccorritore deve verificare con la coda dell occhio che il torace si sollevi; tra un insufflazione e l altra, deve sollevarsi dalla vittima e verificare che il torace si abbassi (espirazione passiva). Se l insufflazioni non sono efficaci il soccorritore prima di poter pensare alla presenza di un ostruzione delle vie aeree, deve: iper-estendere nuovamente il capo controllare la cavità orale e rimuovere eventuali corpi estranei visibili e facilmente rimovibili. Respirazione bocca-naso Tale metodica è raccomandata quando è impossibile apportare una ventilazione attraverso la bocca della vittima ad esempio: contrazioni della muscolatura facciale, lesioni della bocca, durante un soccorso in acqua quando la mano sostiene la testa e non può essere usata per chiudere le narici, quando il paziente presenta una dentatura anomala o assente (a tal proposito ricordiamo che la dentiera rotta o posizionata male va rimossa, mentre la protesi fissa è preferibile lasciarla inserita perché conserva la normale anatomia della bocca permettendo così una miglior aderenza alla bocca del soccorritore mentre si pratica la ventilazione bocca-bocca o 11

12 utilizzando la pocket-mask durante la ventilazione boccamaschera ). Ventilazioni con mezzi aggiuntivi I mezzi aggiuntivi permettono al soccorritore di eseguire delle ventilazioni senza venire a contatto diretto con le secrezioni del paziente. La Pocket-Mask La Pocket-Mask è una maschera tascabile costituita da una parte di forma anatomica per una efficiente aderenza al viso della vittima e da un boccaglio ove il soccorritore insuffla. Tra le due parti vi è una valvola unidirezionale che fa sì che l aria espirata dalla vittima non torni al soccorritore. Alcune di queste maschere presentano inoltre un raccordo per fonti di Ossigeno. La Pocket-Mask può essere utilizzata dal soccorritore posto a lato della vittima (posizione laterale) oppure dal soccorritore posto a livello del capo (posizione cefalica). Indipendentemente dalla posizione, durante l uso della Pocket-Mask vanno garantite l iperestensione del capo, una buona aderenza della maschera al volto e ventilazioni efficaci. Il Pallone auto espansibile (Pallone Ambu) Altro mezzo aggiuntivo utilizzato per la ventilazione è il Pallone Ambu. Consiste in una maschera facciale collegata ad un pallone autoespansibile (di circa 1600 ml di volume) tra i quali è posta una valvola unidirezionale. Tale mezzo aggiuntivo è utilizzato dal personale sanitario e per la sequenza di RCP a due soccorritori. L apporto di Ossigeno con il Pallone Ambu risulta essere del 21% utilizzato in aria ambiente, del 50-60% se raccordato ad una fonte di Ossigeno (con flusso di circa 15L/min) e l 80% se munito di reservoir (sacca raccordata al pallone autoespansibile che funge da serbatoio di riserva di Ossigeno). FASE C (perfusione) 12

13 Le compressioni toraciche Valutata l assenza del respiro, il soccorritore deve provvedere a ripristinare un attività cardio-circolatoria di supporto tramite il massaggio cardiaco esterno (MCE). Questo consiste in una serie di compressioni eseguite al centro del torace, in prossimità del cuore. Tali compressioni, se eseguite nel modo corretto, riescono a mantenere un flusso di sangue grazie ad un aumento della pressione intratoracica e comprimendo direttamente il cuore. Il cuore si trova all interno della gabbia toracica frapposto tra sterno e colonna vertebrale. Durante una compressione toracica, il cuore viene schiacciato tra queste due strutture rigide e dunque il sangue in esso contenuto viene immesso in circolo. Con il rilasciamento post-compressione il cuore ritorna al suo volume riempiendo le sue cavità di sangue. Durante le compressioni toraciche le braccia devono mantenersi tese, perpendicolari al corpo della vittima. La frequenza delle compressioni toraciche deve essere di 100 compr./minuto. Il rapporto compressioni:ventilazioni è di 30:2 (ciclo) per la sequenza ad uno e a due soccorritori. Il torace, durante le compressioni, deve abbassarsi di 4-5 cm perché il massaggio sia efficace. Il rapporto compressione-rilasciamento deve essere di 1:1. Per quanto tempo continuare ad alternare 30 compressioni a 2 ventilazioni? La sequenza di compressioni ventilazioni va effettuata fino all arrivo del DAE e, comunque, per non meno di due minuti dall inizio dal ritrovamento della persona (5 cicli). Possibili complicanze del MCE Varie possono essere le cause che portano ad uno scorretto quanto inefficace massaggio cardiaco esterno: CAUSE EFFETTO Errato punto di repere Mani troppo in alto : fratture costali e sternali Mani troppo in basso : lesioni organi interni (fegato, milza, polmoni) Compressioni violente Lesioni tissutali Compressioni superficiali Massaggio inefficace per ripresa del circolo 13

14 SEQUENZA B.L.S. : CAMBIO TRA DUE SOCCORRITORI Durante la sequenza del BLS è possibile eseguire uno scambio dei ruoli dei due soccorritori. Questo perché le procedure di RCP risultano essere a lungo andare molto faticose. Generalmente il soccorritore che si affatica per primo è quello che sta eseguendo le compressioni toraciche, per tale motivo può richiedere al collega un cambio. Lo scambio dei ruoli va eseguito il più rapidamente possibile e senza incertezze da parte degli operatori. 14

15 LE MANOVRE DI DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE L ostruzione delle vie aeree, se non risolta, è la prima causa di arresto respiratorio. L ostruzione può essere causata dai più svariati corpi estranei. L ostruzione delle vie aeree si può presentare in diverse forme : - Ostruzione parziale: la vittima è cosciente, in grado di tossire quindi è capace da sé di espellere il corpo estraneo. - Ostruzione completa: inizialmente la vittima è cosciente ma non riesce più a parlare, tossire, a respirare si presenta cianotica e porta le mani alla gola (segno universale di soffocamento), Successivamente può diventare incosciente. Come intervenire? Se l ostruzione è solo parziale il soccorritore si limita a incoraggiare la vittima a tossire e cerca di tranquillizzarla. Se l ostruzione è completa ma la vittima è cosciente il soccorritore interviene con le manovre di disostruzione delle vie aeree: si alternano 5 percussioni dorsali con 5 compressioni addominali fino alla fuoriuscita del corpo estraneo o alla perdita di coscienza del paziente. In caso di ostruzione completa a vittima incosciente si mette in atto la sequenza di RCP. PROCEDURA DELLE MANOVRE DI DISOSTRUZIONE Le percussioni dorsali - Togliere qualsiasi corpo estraneo visibile dal cavo orale compresa la protesi dentale - Il soccorritore si pone a lato e leggermente dietro la vittima - Con una mano il soccorritore sorregge il torace della vittima che deve essere leggermente inclinato in avanti per favorire la fuoriuscita dalla bocca del corpo estraneo eventualmente mobilizzato e impedire così che possa incunearsi nelle vie aeree - Con l eminenza palmare vengono eseguite 5 rapide percussioni intra-scapolari: ogni percussione ha lo scopo di rimuovere il corpo estraneo, per tale motivo in caso di successo cioè di fuoriuscita del corpo estraneo non saranno necessarie tutte 5 le percussioni dorsali - Se le percussioni dorsali sono risultate inefficaci, si alternano 5 compressioni addominali Le compressioni addominali - La vittima deve essere con il torace leggermente inclinato in avanti per favorire la fuoriuscita dalla bocca del corpo estraneo eventualmente mobilizzato e impedire così che possa incunearsi nelle vie aeree - Il soccorritore si posiziona in piedi alle spalle della vittima,con le braccia circonda la parte superiore dell addome - Posiziona una mano stretta a pugno (con il pollice all interno del pugno) tra l apofisi xifoidea dello sterno e l ombellico. Con l altra mano afferra il pugno ed imprime un massimo di 5 energiche spinte verso l alto, facendo forza sul polso e ruotando il pugno verso l alto. Ogni compressione addominale ha lo scopo di rimuovere il corpo estraneo,per tale motivo, in caso di successo, non saranno necessarie tutte 5 le compressioni addominali. Ad espellere il corpo estraneo, tuttavia, non è la forza esercitata dal soccorritore, bensì la reazione del muscolo diaframma, il quale, contraendosi, provoca un aumento della pressione endo-toracica con compressione dell aria presente all interno dei polmoni-bronchi. E quest aria pressata che spinge all esterno il corpo estraneo. 15

16 Se l ostruzione persiste, si esplora nuovamente il cavo orale asportando qualsiasi corpo estraneo visibile e si alternano 5 percussioni inter-scapolari con 5 compressioni addominali fino alla completa disostruzione o fino a che la vittima diventa incosciente. Disostruzione delle vie aeree nella vittima incosciente Nel caso si debba soccorrere una vittima con un ostruzione completa delle vie aeree incosciente, si procederà attuando la sequenza del BLS: Fase A : pervietà delle vie aeree: iperestensione del capo Fase B : GAS Fase C : iniziare con le compressioni toraciche per rimuovere il corpo estraneo. Eseguire 30 compressioni toraciche, effettuare le 2 ventilazioni e guardare rapidamente il cavo orale per cercare eventuali. Alternare compressioni e ventilazioni precedute sempre dal controllo del cavo orale. Si procede in questo modo fino alla ripresa del respiro. BLS e TRAUMA In caso di trauma o sospetto tale si ricorda: Prima di eseguire l iperestensione del capo si deve eseguire una leggera estensione del capo, quanto basta per riuscire a ventilare la vittima. Se questa manovra non è possibile o insufficiente si procede con l iperestensione. Se non è disponibile un collare cervicale per mantenere il capo in asse, un soccorritore deve occuparsi di mantenere manualmente l allineamento del capo mentre l altro soccorritore esegue la RCP non deve essere utilizzata la posizione laterale di sicurezza, che non garantisce il mantenimento dell asse testa-collo-tronco, indispensabile presupposto per la vittima di trauma La sequenza e le tecniche BLS non cambiano invece nelle altre situazioni che possono provocare arresto cardiaco o respiratorio (annegamento, folgorazione, ictus, etc.) 16

17 BLS : ASPETTI MEDICO-LEGALI Si riportano alcuni aspetti medico legali inerenti all attuazione di una rianimazione cardiopolmonare. Quando non iniziare una RCP? Presenza di segni di morte biologica: Quando iniziare una RCP? Assenza di segni di morte biologica. Fattori che non devono influire sull iniziare una RCP sono : Non vi sono limitazioni di tempo nell effettuare una RCP. I fattori che possono influire sulla durata possono essere: La vittima va spostata solamente quando sia evidenziata l assenza di sicurezza per la vittima stessa e per il soccorritore Quanto deve durare una RCP Quando spostare la vittima? Decapitazione Rigor Mortis Presenza delle macchie ipostatiche Stato di decomposizione Età Temperatura corporea Midriasi Tempestività dei Sistemi Allertati Estenuazione del soccorritore Incendi Pericolo di esplosioni Presenza di gas tossici o altre sostanze nocive Pericolo di crollo Dare aiuto in caso di emergenza o incidente è un dovere innanzi tutto morale; lo stabilisce il Codice Penale (art. 593), che fissa severe sanzioni per quanti omettono di prestare assistenza o di allertare le autorità competenti. Il citato articolo non vincola il cittadino ad intervenire direttamente sull infortunato, qualora non possieda una specifica preparazione o rischi di mettere in pericolo la propria incolumità; è preferibile che si astenga, mentre è tenuto ad allertare le autorità e i necessari mezzi di soccorso (118). La normativa vigente stabilisce che il fine di ogni intervento è la sicurezza dell infortunato, diventa pertanto prioritario preservarlo da ulteriori traumi, anche sul piano emotivo. Il cittadino che interviene, per eccesso di zelo e privo di competenza, in maniera erronea, causando un peggioramento delle condizioni dell infortunato o addirittura il decesso, può incorrere in gravi reati di lesioni colpose (art. 590) o di omicidio colposo (art. 589). Di qui la necessità di formare un bacino di utenza il più possibile differenziato e molteplice nell ambito dell urgenza/emergenza. 17

18 SECONDA PARTE La catena del soccorso è costituita da quattro anelli concatenati: l uno è conseguenza dell altro. Tutte le fasi della catena sono fondamentali per migliorare l approccio, il trattamento e la prognosi del paziente in ACC. In questa parte ci proponiamo di rafforzare il terzo anello della catena associandolo alle tecniche di Rianimazione Cardiopolmonare. Impareremo ad utilizzare i DAE e ad attuarne il protocollo operativo. La DP risulta essere la pratica che con più probabilità incrementa le possibilità di sopravvivenza per il paziente in ACC. COS E UNA FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE La Fibrillazione Ventricolare (FV) è l aritmia cardiaca più importante e più pericolosa che l operatore dell emergenza deve saper riconoscere. La FV è una degenerazione (mutazione) del ritmo cardiaco che si manifesta con caos elettrico, quindi assenza di attività di pompa cardiaca. Il polso carotideo è assente pertanto ci troviamo di fronte ad un arresto cardio-circolatorio (ACC). FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE MUTAMENTO DEL RITMO CARDIACO PRESENZA DI CAOS ELETTRICO ASSENZA DI ATTIVITA DI POMPA PAZIENTE IN ACC ASSENZA DI POLSO 18

19 CONCETTO DI DEFIBRILLAZIONE Uso terapeutico di energia elettrica erogata in adeguata misura (o quantità) in breve tempo. Lo shock elettrico dato dalla defibrillazione determina una depolarizzazione del miocardio interrompendo così la FV (Fibrillazione Ventricolare) o altre aritmie defibrillabili. A questo segue il risveglio di segna passi naturali che ripristinano l ordine elettrico e un ritmo cardiaco organizzato. DEFIBRILLAZIONE USO TERAPEUTICO DI ENERGIA ELETTRICA DEPOLARIZZAZIONE DEL MIOCARDIO INTERRUZIONE DI FV O ARITMIE RISVEGLIO DI SEGNAPASSI NATURALI RIPRISTINO DI RITMO SPONTANEO E ORGANIZZATO IMPORTANZA DELLA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Il ritmo di presentazione più frequente nelle fasi iniziali dell ACC improvviso è la FV o la TV (tachicardia ventricolare) senza polso che spesso la precede. L unico trattamento efficace nella FV è la Defibrillazione Precoce (DP). Le possibilità di successo della DP diminuiscono rapidamente con il passare del tempo. La FV degenera in asistolia nell arco di pochi minuti. Parecchi pazienti adulti in FV possono sopravvivere senza danni neurologici se la DP viene attuata 6-10 minuti dopo l arresto cardiaco. Nell attesa dell arrivo di personale addestrato e che disponga di un defibrillatore deve essere praticata la rianimazione cardio-polmonare (RCP) in tal modo viene mantenuta la FV e vengono preservate così le funzioni cardiache ed encefaliche. La sola RCP non permette il passaggio da una FV a ritmo spontaneo normale. La FV si risolve solo attuando tempestivamente la Defibrillazione. La FV e la TV sono per l 85% dei casi il ritmo di presentazione in caso di ACC, quindi nei primi 4-8 minuti dopo ACC circa il 50% dei pazienti è ancora in FV per degenerare successivamente in asistolia che presenta scarse possibilità di ripresa del ritmo spontaneo. Esiste una relazione tra successo della rianimazione e fattore tempo: la percentuale di pazienti in ACC ancora in FV diminuisce del 7-10% al minuto per passare poi ad un asistolia, ritmo non defibrillabile. UNICO TRATTAMENTO EFFICACE ALLA FV-TV E : LA DEFIBRILLAZIONE PRECOCE.. 15% FV-TV 85% 19

20 Successo della DP con il passare del tempo. 120% 100% 80% le possibilità di successo si riducono del 710% ogni minuto 60% 40% 20% 0% MINUTI FATTORE TEMPO ATTENZIONE: in soli 10 minuti devi salvare Una vita! Il fattore tempo è DETERMINANTE: più precoce è la DP migliore è la prognosi. Il personale di soccorso ha a disposizione pochi minuti dopo l ACC per ristabilire un ritmo spontaneo. La RCP mantiene la FV ma NON ristabilisce un ritmo organizzato. 20

21 I PRINCIPI DELLA D.P. Il DAE esonera il personale che lo utilizza a conoscenze di elettrocardiografia. La procedura della DP è di facile apprendimento e di semplice praticità utilizzabile anche dal personale non medico. Fatta questa premessa, ricordiamo che i principi della DP prevedono che tutto personale già esecutore B.L.S. (Basic Life Support) operante in un sistema di emergenza deve esse addestrato, attrezzato e autorizzato (grazie anche a protocolli locali) ad utilizzare un DAE ogni qualvolta sia previsto il soccorso a pazienti in ACC. PRINCIPI D.P. 1) Esonera il personale alla diagnosi 2) Procedura facile e pratica 3) Tutto il personale dell emergenza deve essere: - Addestrato - Attrezzato - Autorizzato all utilizzo del DAE Nel personale BLS sono inclusi tutti coloro che lavorano nell emergenza intra- o extraospedaliera come medici dell emergenza territoriale, medici di base, infermieri professionali, infermieri generici, autisti soccorritori, vigili del fuoco, volontari. Altro concetto che oggi comincia a diffondersi anche in Italia è quello di fornire di DAE anche servizi ospedalieri staccati dalla struttura ospedaliera caratterizzati da notevole utenza (centri commerciali, aerei di o strutture in cui accedono pazienti portatori di patologie cardiache come ad esempio palestre per fkt, centri per la disintossicazione da droghe o alcool, servizi dove si eseguono sedazioni e anestesie. LA DEFIBRILLAZIONE Per defibrillazione si intende l erogazione di una scarica elettrica (shock) che determina una completa depolarizzazione del miocardio, permettendo così al segnapassi naturale di ripristinare un attività elettrica cardiaca organizzata e spontanea. Fattori che influenza la defibrillazione sono: Soglia di defibrillazione è il grado di sensibilità del miocardio alla corrente erogata dallo shock. Elementi che influiscono nella sensibilità sono: la temperatura corporea, patologie del miocardio, disturbi del metabolismo, farmaci somministrati. Tali elementi, solitamente, non sono modificabili durante le fasi di rianimazione Energia erogata l energia erogata viene misurata in Joule (J) ed il prodotto della differenza di potenziale tra i due elettrodi (watt, W) per l intensità di corrente (Ampere, A) ed il tempo di durata della scarica (sec.) J = W x A x sec 21

22 La quantità di energia erogata è fondamentale per il successo della defibrillazione poiché con quantità basse di energia non si ottiene una completa depolarizzazione del miocardio ed in più si corre il rischio di provocare danni da calore. Quantità elevate possono invece produrre un danno diretto al miocardio trasformando così una FV in asistolia (ritmo non defibrillabile). Da tali considerazioni risulta che lo shock erogabile deve essere di intensità compresa tra i 150J ed i 360J. Questi parametri si riferiscono ad una persona di età superiore agli 8 anni e di peso superiore ai 50Kg. Impedenza toracica Si definisce impedenza toracica la resistenza che il corpo oppone al passaggio della scarica erogata. I fattori che la influenzano sono: dimensione degli elettrodi, materiale interposto tra elettrodo e cute, energia erogata, intervallo tra uno shock ed il successivo, la distanza tra gli elettrodi, la pressione esercitata sugli elettrodi. Maggiore è l impedenza, minore risulta essere la quantità di energia che agisce sul miocardio. I DEFIBRILLATORI Il defibrillatore è uno strumento capace di erogare uno shock elettrico controllato, interrompendo così un aritmia cardiaca. L uso del defibrillatore trova campo nelle azioni di Defibrillazione e di Cardioversione Elettrica. La defibrillazione è definita come l erogazione di uno shock elettrico utilizzato per interrompere una FV-TV senza polso, aritmie in cui non vi è una funzione di pompa cardiaca. La cardioversione elettrica è l erogazione di uno shock elettrico utilizzato per altre aritmie come la fibrillazione atriale, il flutter atriale e TV con polso. In questo caso il paziente viene sedato e la scarica sarà sincronizzata con il ritmo presente (sincronizzare lo shock all apice dell onda R della traccia elettrocardiografia per evitare che l aritmia degeneri in FV). IL DEFIBRILLATORE SEMI AUTOMATICO DAE Si definisce così quei defibrillatori esterni con incorporato un sistema di analisi. I DAE vengono distinti in due gruppi: 1. Monobasici 2. Bifasici I DAE monofasici sono i più tradizionali. La corrente elettrica erogata corre tra le due placche in una unica direzione: dall elettrodo sternale a quello apicale I DAE bifasici sono quelli di ultima generazione. La corrente elettrica erogata passa da una placca ad un altra e viceversa. Questa forma bifasica è più efficace che quella monofasica perché richiede una soglia di defibrillazione minore e pertanto minori energie da erogare. Inoltre la scarica bifasica è seguita da un periodo refrattario più lungo e ciò impedisce la ricomparsa di defibrillazione ventricolare. Altra caratteristica dei DAE bifasici è la loro capacità di calcolare l impedenza toracica ed in base a questa decidere la quantità di energia da erogare. Da quanto detto risulta che usare un DAE bifasico è ottimale perché si erogano scariche con minore energia che riescono con maggiore probabilità a bloccare un ritmo defibrillabile. Il successo che danno a breve termine non è stato, però, ancora studiato dal punto di vista prognostico a lungo termine. 22

23 IL DEFIBRILLATORE: dati tecnici ALIMENTAZIONE I DAE sono alimentati da batterie che erogano voltaggi a bassa tensione a corrente continua. Le batterie sono del tipo ricaricabile e possono essere del tipo Nichel-Cadmio o Piombo-acido. Nichel-Cadmio: sono batterie che devono essere ricaricate a temperatura ambiente. La loro ricarica deve essere attuata dopo il loro completo scaricamento, ciò per evitare l effetto memoria. Dopo ogni ricarica deve essere valutata la loro capacità tramite test: se questa risulta essere non superiore all 80%, la batteria deve essere sostituita. La durata media di tali batterie è di circa 2 anni e deve essere evitata la carica continua poiché le danneggia. Piombo-acido: sono batterie che possono essere tenute sempre in carica perché se lasciato per lungo tempo scariche si deteriorano. La carica va effettuata a temperature comprese tra 0 e 38 gradi centigradi. Il loro stato di carica va controllato con periodici test secondo le note del produttore. La loro durata è stimata, come per le Nichel-Cadmio, intorno ai 2 anni. COMPONENTI DEL DAE All interno del DAE sono presenti due circuiti: Circuito a basso voltaggio: è il circuito che gestisce i comandi, le funzioni di ECG ed il funzionamento dei microprocessori; Circuito ad alto voltaggio: è costituito da un condensatore e la sua funzione è quella di erogare la scarica per lo shock. Altri due sistemi risultano importanti nel funzionamento del DAE: Resistenza interna: permette di scaricare l energia accumulata qualora non vi fosse la necessità di erogare lo shock; Relè: sistema che alterna l utilizzo degli elettrodi tra la loro azione di analisi del ritmo ed erogazione dello shock. 23

24 DIMENSIONI DEGLI ELETTRODI Generalmente maggiori sono gli elettrodi, minore è l impedenza. Usare degli elettrodi troppo grandi può determinare un inadeguato contatto con il torace, oppure determinare il passaggio di corrente attraverso tessuti extracardiaci, evitando il cuore. Quindi le dimensioni degli elettrodi per adulti variano da 8,5 a 12 cm di diametro Solo per conoscenza ricordiamo che per il neonato e bambino gli elettrodi da utilizzare hanno delle dimensioni inferiori. Dopo alcuni studi è stato stabilito che per bambini di età superiore all anno si possono utilizzare le piastre per adulti salvo che il bambino non sia di corporatura troppo piccola. POSIZIONE DEGLI ELETTRODI Il corretto posizionamento degli elettrodi per la DP è fondamentale per garantire il maggior passaggio di energia attraverso il miocardio. La posizione corretta degli elettrodi è quella APICE-STERNO, tale posizione permette il maggior passaggio di corrente elettrica attraverso il miocardio. L elettrodo STERNALE viene messo alla destra della parte superiore dello sterno.sotto la clavicola. L elettrodo APICALE viene messo alla sinistra del capezzolo sinistro, all altezza del 5 spazio intercostale, con la zona centrale dell elettrodo a livello della linea ascellare anteriore (sede degli elettrodi V5 e V6 dell elettrocardiogramma standard). Ci sono delle posizioni alternative, qualora non sia possibile posizionarli nel modo consigliato: a) Un elettrodo viene messo anteriormente a sinistra in zona precordiale e l altro elettrodo messo posteriormente al cuore in zona infrascapolare sinistra b) Posizionare l elettrodo anteriore a livello dell apice a sinistra e l elettrodo posteriore nella zona infrascapolare sinistra.. c) L elettrodo sternale può essere spostato di alcuni cm per evitare il contatto con il generatore di eventuali Pace Maker impiantati. In caso di defibrillazione il P.M. potrebbe andare incontro a malfunzionamento temporaneo o permanente. Subito dopo la scarica il P.M. andrebbe controllato per rivalutare la soglia di stimolazione e l integrità della programmazione. Nonostante questo il paziente portatore di P.M. va sempre sottoposto a DP quando risulta indicato. Tutte queste varianti hanno comunque lo scopo di permettere un ottimo passaggio di corrente elettrica attraverso il cuore. In questo corso di DP il protocollo operativo prevede in didattica solo la posizione apice sterno. TIPI DI PLACCHE O ELETTRODI Placche metalliche da impugnare : in tal caso è fondamentale che vengano applicate mantenendo una forte pressione sul torace (circa 10Kg al fine di ridurre l impedenza toracica). Le placche devono rimanere separate l una dall altra e l a pasta conduttrice o il gel aggiunti non devono creare un ponte tra gli elettrodi stessi. Se questo avviene il flusso di energia non attraversa il miocardio ma si diffonde lungo la parete toracica, quindi la scarica risulta inefficace; inoltre diventa una manovra pericolosa per il personale che opera sul paziente in ACC. 24

25 Elettrodi o placche autoadesive: utili per il monitoraggio e la DP, risultano validi come le placche metalliche. Tali elettrodi sono molto sicuri e pratici (riducono l impedenza toracica) ed inoltre permettono all esecutore di lavorare a mani libere poiché le placche rimangono attaccate al torace. Possono essere utilizzate per defibrillazione ripetute o per il semplice monitoraggio POSIZIONE DEGLI ELETTRODI. Sottoclaveare destra Ascellare anteriore sinistra Elettrodo Apicale Elettrodo Sternale ANALISI AUTOMATICA DEL RITMO CARDIACO I DAE sono stati accuratamente studiati e testati; da tali sperimentazioni è stato dimostrato quanto precisi siano nell analizzare il ritmo cardiaco. In alcuni rari errori il DAE non ha riconosciuto alcune varietà di FV o TV, in altri casi l errore è stato imputato ad una scorretta procedura da parte dell operatore come ad esempio iniziare l analisi del ritmo senza sospendere le manovre rianimatorie sul paziente. I DAE oggi in commercio sono apparecchi molto sofisticati, muniti di microprocessori che analizzano, tramite l utilizzo di specifici algoritmi, le varie caratteristiche dell ECG di superficie: la frequenza, l ampiezza e loro integrazioni come l inclinazione e la morfologia dell onda. 25

26 I DAE contengono vari tipi di filtri che valutano la presenza di segnali simili al QRS ad esempio le trasmissioni radio (se possibile durante la fase di analisi le radio portatili vanno allontanate dal paziente almeno di alcuni metri ), inoltre tali filtri sono programmati per individuare alterazioni provocate da movimenti spontanei o del paziente o artefatti causati da elettrodi mal posizionati. I DAE esaminano più volte il ritmo. Quando ripetute analisi confermano la presenza di un ritmo defibrillabile, il DAE suggerisce all operatore l indicazione alla scarica. L operatore a questo punto, allontanandosi e facendo allontanare anche gli astanti, può premere il tasto shock e la scarica viene erogata. PRESENZA DI TACHICARDIA VENTRICOLARE TV I DAE non sono predisposti ad erogare scariche sincronizzate (cardioversione elettrica). Ma nello specifico di TV monomorfa o polimorfa con frequenza elevata, in un paziente in ACC (incosciente, senza polso e senza attività respiratoria) il DAE sono preordinati ad erogare la scarica asincrona come avviene per il trattamento della FV. Gli operatori devono essere addestrati anche per questa variante. PRESENZA DI ASISTOLIA L asistolia non deve essere defibrillata. IL DAE, in caso di ritmo non defibrillabile, suggerisce all operatore di ricontrollare il polso del paziente. In tale evenienza non risulta possibile attivare la carica e l erogazione dello shock. Il trattamento del paziente con ritmo non defibrillabile è la RCP. L asistolia in un paziente adulto solitamente ha prognosi infausta QUANDO SOSPENDERE LA RCP L operatore deve accertarsi che nessuno (compreso se stesso) tocchi il paziente durante l analisi del ritmo, la carica dei condensatori e l erogazione della scarica. Le compressioni toraciche e la ventilazione devono essere sospese mentre il DAE è attivato, questo per consentire allo strumento una precisa analisi del ritmo ed inoltre per evitare degli shock accidentali all operatore stesso. La RCP va sospesa prima dell attivazione dell analisi perché i movimenti indotti da tali manovre possono falsare o bloccare il sistema di analisi da parte del DAE. USO DEL DEFIBRILLATORE SEMI-AUTOMATICO ESTERNO (DAE) PROCEDURE OPERATIVE Tutti i DAE possono essere usati seguendo cinque semplici indicazioni: 1) Applicazione delle placche al paziente 2) Accensione del defibrillatore 3) Collegamento dello spinotto delle placche al DAE 4) Avvio dell analisi del ritmo 5) Erogazione della scarica, quando indicato Esistono vari modelli di DAE con caratteristiche e controlli variabili, si differenziano per particolari come la registrazione su carta, visualizzazione del ritmo, i livelli di energia e i messaggi vocali e visivi all operatore. 26

27 Sarà compito dell operatore capire e imparare come applicare, in ciascun modello, le cinque indicazioni sopra menzionate. PROCEDURE OPERATIVE STANDARD A DUE SOCCORRITORI A paragone delle procedure avanzate di rianimazione cardio-polmonare (ALS ), i tentativi di rianimazione utilizzando i DAE sono più semplici perché prevedono minori scelte terapeutiche, infatti vengono attuati solo i protocolli della RCP e della DP. Generalmente l equipaggio per il soccorso territoriale è costituito da due operatori che assumeranno due ruoli distinti: I. Operatore RCP II. Operatore DAE Tutti gli interventi devono essere attuati, nel limite del possibile, simultaneamente. Il primo operatore RCP si avvicina alla vittima e inizia il protocollo di B.L.S.: Valutazione stato di coscienza, se incosciente faccio allertare l ALS e faccio portare il DAE Posizionamento della vittima B. Valutazione dell attività respiratoria C. Inizio manovre RCP A. Il secondo operatore DP è il leader : 1. Posiziona il DAE accanto all orecchio sinistro del paziente steso. Questa posizione permette all operatore di avere un miglior approccio al DAE, maggiore facilità nell attivare i comandi ed inoltre permette al primo operatore di avere più spazio per praticare la RCP. Comunque non tutte le situazioni cliniche possono permettere tale posizione,quindi spetterà ai soccorritori valutare caso per caso l approccio al paziente 2. Osserva il torace del paziente (se necessario eseguire tricotomia ). 3. Prepara le placche e le attacca al torace in posizione Apice-Sterno. 4. Accende il DAE: L accensione può essere attivata premendo un tasto oppure alzando lo schermo del monitor nella posizione di apertura. Questo permette l avviamento della registrazione sonora e del tracciato elettrocardiografico (alcuni modelli di DAE permettono anche la registrazione delle voci e suoni ambientali, contemporaneamente al ritmo cardiaco del paziente ). 5. Collega il connettore delle placche al DAE 6. Avvia l analisi del ritmo e fa allontanare il primo operatore, per evitare interferenze durante l analisi. Il primo operatore a questo punto ha il compito di : A. allontanarsi dalla vittima, B. Allontanare fonti di erogazione di 02 C. Allontanare radio portatili 27

28 Il secondo operatore DP avvia l analisi del ritmo; la valutazione del ritmo richiede dai 5 ai 10 secondi dopo di che se il ritmo è defibrillabile il DAE avviserà con messaggio verbale e visivo che lo shock è indicato. USO DEL DAE IN SICUREZZA L operatore DAE è responsabile della sicurezza prima di somministrare la scarica deve assicurarsi che se stesso, il suo collega e nessun astante si avvicini e tocchi il paziente. Questo può essere semplificato utilizzando un messaggio vocale del tipo: - Via io - Via tu - Via tutti Nella maggior parte dei DAE premendo il tasto analisi si predispone al caricamento dei condensatori se è stato accertato un ritmo defibrillabile. L avvio del caricamento è segnalato dal DAE da un messaggio visivo e sonoro. EROGAZIONE DELLE SCARICHE L operatore DAE dopo essersi accertato della sicurezza: 1) Eroga la prima scarica premendo il tasto shock. 2) appena erogato lo shock riprende immediatamente il Massaggio Cardiaco Esterno per due minuti (5 cicli) 3) successivamente il DAE chiederà di effettuare una nuova analisi e così via si ripete la sequenza PERSISTENZA DELLA FV, INDISPONIBILITA DI ALS Può accadere che dopo l applicazione del protocollo della DP il ritmo del paziente subisca delle variazioni ad esempio da ritmo defibrillabile come la FV a ritmo non defibrillabile come l asistolia. Non essendoci un immediato supporto da parte di squadre ALS, gli operatori possono trasportare il paziente all ospedale. Durante il percorso verrà continuata la RCP e mantenuto il paziente collegato al DAE per il monitoraggio continuo. Va ricordato che un eventuale analisi del ritmo da parte del DAE va attivata solo ad ambulanza ferma e motore spento, in quanto i movimenti del mezzo possono interferire con la valutazione del ritmo. PROCEDURA DAE PER UN SINGOLO SOCCORRITORE In alcuni casi un unico operatore dotato di DAE si può trovare ad agire un paziente in ACC. La procedura prevede: 1. Valutazione dello stato di coscienza, garantire la pervietà delle vie aeree, valutare la respirazione. 2. Allertare la squadra ALS 3. Nel caso in cui il polso è assente applicare la procedura DAE: applicare le placche, accendere il DAE, collegare lo spinotto al alla macchina e procedere all algoritmo per FV. 28

29 Algoritmo di trattamento DP Non risponde Chiedi aiuto Apri le vie aeree Non respira normalmente Richiedi o procurati un DAE Chiama il 118 Analisi del ritmo SHOCK CONSIGLIATO SHOCK NON CONSIGLIATO 1 SHOCK 150J-360J BIFASICO 360J MONOFASICO RCP 30:2 Per 2 minuti Continua fino a quando il paziente non inizia a respirare RCP 30:2 Per 2 minuti 29

30 UTILIZZO DEL DAE IN SITUAZIONI INSOLITE 1) Per i pazienti in ipotermia la sequenza prevede che venga applicato il DAE, eseguita l analisi del ritmo e somministrare le tre scariche della prima tripletta, se il paziente non risponde agli shock, si deve procedere alla RCP e al suo trasporto in ospedale continuando la rianimazione. 2) Per i pazienti portatori di defibrillatori automatici impiantati il protocollo con DAE non va modificato, è consigliabile in questi casi utilizzare la posizione degli elettrodi anteroposteriore rispetto alla posizione apice-sterno. Il diverso posizionamento degli elettrodi dovrebbe aumentare il passaggio di corrente transtoracica e ottimizzare il risultato della defibrillazione. 3) Per il paziente bagnato o in parte in acqua (ad esempio bordo piscina, riva del mare) il protocollo DAE va applicato. E sufficiente prima di tutto spostare il paziente in luogo asciutto, provvedere poi ad asciugare il torace e successivamente si possono attaccare gli elettrodi. 4) Per il paziente in ACC associato a trauma, il protocollo DAE va applicato solo dopo che è stata assicurata la pervietà delle vie aeree, la ventilazione, l ossigenazione, il controllo delle emorragie e l immobilizzazione del rachide cervicale. La DP risulta utile nei casi in cui la FV e quindi l ACC sono la causa del trauma. 5) Per la paziente gravida il protocollo DAE va applicato senza variazioni. IL PUGNO PRECORDIALE Il pugno precordiale non è da considerarsi una manovra salva vita. Dato che il pugno precordiale può essere dato con rapidità e facilità è considerato una manovra facoltativa da attuarsi solo in pazienti in ACC testimoniato e in assenza di un DAE. Visto che il pugno precordiale è raramente efficace per interrompere una FV non deve mai essere un pretesto per ritardare la DP. LINEE GUIDA PER L ETA PEDIATRICA La FV nei bambini è raramente causa di ACC. La DP quindi ha una relativa importanza nella rianimazione pediatrica, fondamentale è invece il controllo e il mantenimento della pervietà delle vie aeree. I DAE comunemente utilizzati possono essere impiegati per l ACC pediatrico dopo l anno di età. Nel caso di defibrillazione pediatrica sarebbero da preferirsi le piastre pediatriche che hanno, un connettore che riduce la potenza della scarica. Infatti per la defibrillazione pediatrica si consiglia di iniziare con 2 J/k per raggiungere un massimale di 4J/k. 30