LE ULCERE DA PRESSIONE E LE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI

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1 Centro di Riabilitazione Motoria Volterra Giugno 2013 LE ULCERE DA PRESSIONE E LE INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI Antonio Miceli e Riccardo Moretti

2 LESIONI DA PRESSIONE - PREVENZIONE E TRATTAMENTO LA CUTE Principali funzioni della pelle svolge attività immunitarie ed antimicrobiche ha funzioni secretorie ed escretorie contribuisce alla termoregolazione ha compiti di barriera e di assorbimento ha un importante funzione sensoriale protegge da agenti fisici, meccanici e chimici svolge un ruolo di riserva di acqua Struttura della pelle EPIDERMIDE: è lo strato superficiale ed è composto essenzialmente da cheratinociti (cellule che col passare degli anni si saturano di una sostanza forte e impermeabile: la cheratina). Contiene anche i melanociti (cellule che forniscono una protezione naturale contro i raggi del sole e sono responsabili della pigmentazione della pelle) e le cellule di Langherhans, che fanno parte del sistema immunitario. DERMA: è un tessuto connettivo con uno spessore variabile, che contiene vasi sanguigni, molte cellule immunitarie, ghiandole sudoripare, follicoli pilo-sebacei e recettori sensitivi, che reagiscono alla pressione, alla temperatura e al dolore. I principali componenti del derma sono il collagene e le fibre di elastina, che assicurano che la pelle rimanga resistente, adattabile ed elastica. IPODERMA: si trova sotto il derma ed è un tessuto adiposo, più o meno spesso a seconda delle zone del corpo e della corporatura di ognuno. E' un'importante riserva energetica per il corpo. 2

3 32mm/hg 60/70 mm/hg per più di due ore 3

4 LESIONI DA PRESSIONE - PREVENZIONE E TRATTAMENTO Per ulcera o lesione da decubito si intende una lesione tissutale ad evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, il muscolo, la cartilagine e l osso. Il fenomeno è causato da una prolungata e/o eccessiva pressione esercitata tra piano d appoggio e superficie ossea, tale da provocare uno stress meccanico sui tessuti ed un alterazione della circolazione ematica locale. Clinicamente le lesioni si osservano in sedi particolarmente predisposte, come le prominenze ossee, ed insorgono in seguito al decubito prolungato in posizione obbligata. Sono favorite da fenomeni generali e locali. Tutte le condizioni che comportano una diminuzione della mobilità rappresentano pertanto un importante fattore di rischio di insorgenza delle lesioni. I pazienti immobilizzati per compromissione della funzionalità neuromotoria e gli anziani allettati rappresentano le categorie più esposte. Questi ultimi anche a causa dell invecchiamento dei tessuti che risultano ipotrofici, meno elastici e caratterizzati da maggior fragilità capillare. La presenza di malattie sistemiche concomitanti come il diabete mellito, l insufficienza renale, l immunodepressione, i disturbi circolatori, ecc. costituisce un ulteriore aggravante. I principali meccanismi fisiopatologici che determinano l insorgenza delle lesioni da decubito sono la pressione e lo stiramento. Altre condizioni che svolgono un ruolo di concausa sono lo sfregamento e l umidità. La pressione normale nella circolazione capillare arteriosa è di 32 mmhg. La compressione esterna diventa lesiva per i tessuti, quando supera il livello critico di 32 mmhg, poiché causa una riduzione dell apporto ematico con conseguente ischemia ed ipossia. Gli effetti della compressione variano, oltre che per l entità e la durata della compressione, anche in funzione della sede, dello spessore della cute e dei tessuti molli. E dimostrato ad esempio che una pressione di mmhg mantenuta per 2 ore può essere sufficiente a produrre un danno irreversibile. 4

5 LESIONI DA PRESSIONE - PREVENZIONE E TRATTAMENTO Aree a rischio frizione e stiramento AREE A RISCHIO stiramento Aree a rischio pressione 5

6 LESIONI DA PRESSIONE - PREVENZIONE E TRATTAMENTO GENERAZIONE DEL DANNO La pressione ed il danno che ne consegue si distribuiscono secondo la forma di un cono la cui base si trova in prossimità della prominenza ossea. L area di danno aumenta via via che si scende verso i tessuti profondi. L estensione reale dei tessuti danneggiati è sempre considerevolmente maggiore di quanto visibile ad occhio. Perfino nelle lesioni di 1 grado esiste una sofferenza a livello dei tessuti più vicini all osso. Nelle lesioni di 1 e 2 grado, una volta rimossa la causa (pressione), la cute viene riparata ma, anche in questo caso ne residua una quota di tessuti danneggiati in prossimità dell osso. PER TUTTI QUESTI MOTIVI E ESSENZIALE FARE UNA CORRETTA VALUTAZIONE DEL RISCHIO E RICONOSCERE PRECOCEMENTE I SEGNI INIZIALI DI LESIONE 6

7 DIAGRAMMA DI FLUSSO PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE Valutazione iniziale e raccolta dati Scale di valutazione: BRADEN, BMI-MUST A) VALUTAZIONE NO Presenza di lesione SI Medio alto (Braden 0-16) Rischio di lesione Nullo lieve (Braden 17-23) No attività Prevenzione secondaria Prevenzione primaria Monitoraggio B) PREVENZIONE Nuova stadiazione ogni 7 gg. o al bisogno Stadiazione secondo Scala NPUAP/EPUAP Trattamento in Base a stadio (I, II, III, IV) Il diagramma va inquadrato nel sistema di Gestione del Rischio Clinico (esposto più avanti) C) TRATTAMENTO 7

8 A) VALUTAZIONE Valutazione all ingresso Valutazione del rischio d insorgenza lesioni da pressione (Scala di BRADEN - Mod. 053/01) Valutazione stato/rischio di malnutrizione (fattore di rischio per LdP) (Scala MUST-BMI) Ispezione e valutazione delle condizioni della cute nei soggetti a rischio d insorgenza di LdP Individuazione delle eventuali LdP presenti e loro stadiazione (Mod. 123/01) Documentare le rilevazioni effettuate sulle condizioni della cute Valutazioni successive - monitoraggio Rilevare eventuale peggioramento delle condizioni generali della persona Rivalutare i rischi associati alla nuova condizione 8

9 Ispezione e valutazione delle condizioni della cute nelle persone a rischio di insorgenza di LdP valutazione sistematica e accurata della cute, effettuata ad intervalli regolari, più frequenti nelle persone che hanno evidenziato un progressivo deterioramento delle condizioni generali (tipicamente al momento dell'igiene) identificazione di zone caratterizzate da segnali di allarme per lo sviluppo di LdP (arrossamento, eritema non reversibile, calore localizzato, edema e indurimento) riservare particolare attenzione alle persone dalla pelle scura in quanto le aree arrossate non sono facilmente visibili chiedere ai pazienti di indicare qualsiasi area / sede di discomfort o dolore che possa essere attribuito a danni derivanti da pressione (il dolore su un area specifica può essere un segno precursore del cedimento dei tessuti) osservare la cute in contatto con presidi e dispositivi medici (cateteri, tubi dell ossigeno, collari cervicali semirigidi, gessi, tutori ecc ) documentare tutte le valutazioni della cute, annotando dettagli di qualsiasi dolore che possa essere riferito a danno da pressione 9

10 B) PREVENZIONE SCOPO Impedire l insorgenza di lesioni da pressione PRIMARIA SECONDARIA SCOPO Impedire l aggravamento di lesioni esistenti evitare la comparsa di complicanze INTERVIENE SU FATTORI GENERALI E FATTORI LOCALI FATTORI LOCALI PRESSIONE TRAZIONE FRIZIONE MACERAZIONE FATTORI GENERALI patologie che possono accentuare le condizioni di ischemia e/o di ipossia locale patologie che possono determinare un rallentamento dei processi rigenerativi tissutali Presenza di dolore che può determinare riduzione della mobilità Ridotta percezione sensoriale che può determinare riduzione della mobilità malnutrizione, squilibri proteici ed elettrolitici che possono ritardare o impedire la riparazione tessutale IGIENE MOBILIZZAZIONE AUSILI ANTIDECUBITO NUTRIZIONE DOLORE TRATTAMENTO DEL DOLORE PATOLOGIE TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE CHE POSSONO INFLUIRE SUL DECORSO CLINICO (diabete, broncopatie, cardiopatie, arteriopatie ) 10

11 POSIZIONE SUPINA POSIZIONAMENTO Posizionare un cuscino a supporto della pianta dei piedi per evitare l equinismo derivante da un prolungato allettamento. POSIZIONE LATERALE (FIANCO) Posizionare un cuscino sotto le gambe (dal polpaccio alla caviglia) per mantenere sollevati i talloni. In questa zona del corpo, a causa della sua piccola superficie, è difficile ridistribuire la pressione e le eventuali lesioni sono molto difficili da guarire. Posizionare un cuscino fra le gambe per evitare il contatto fra le ginocchia e fra le caviglie (il contatto prolungato fra i condili mediali ed i malleoli mediali può dar luogo a lesioni). POSIZIONE LATERALE (30 GRADI) Si ottiene mettendo la persona inclinata di 30 e disponendo un cuscino a supporto dietro alle spalle. Questa posizione è molto più idonea rispetto alla precedente in quanto consente di evitare che si scarichi una forte pressione sul trocantere. 11

12 POSIZIONE SEMI SEDUTA - DECUBITO ORTOPNOICO P scivolamento scivolamento attrito Cute normale attrito Cute sottoposta a forze di stiramento e pressione: i vasi sanguigni risultano schiacciati e stirati. Il flusso ematico locale è compromesso. Per ridurre al minimo gli effetti dello stiramento dei vasi lo schienale non deve avere un inclinazione maggiore di 30. Sollevando il fondo del letto articolato come in figura si evitano anche i danni causati dalla frizione conseguente allo scivolamento della persona nel letto. Limitare questa inclinazione ai soli casi nei quali lo richiedano le condizioni cliniche. 12

13 POSIZIONAMENTO IN CARROZZELLA - DISTRIBUZIONE DELLA PRESSIONE P 1 P 2 La posizione n. 2 distribuisce meglio la pressione alleggerendo la sofferenza a carico del sacro e dei glutei 13

14 FRIZIONE - SCIVOLAMENTO A LETTO E MOVIMENTAZIONE Il rischio di lesioni procurate dalla frizione si può concretizzare a seguito di: scivolamento del paziente a letto movimentazione durante le procedure di igiene o di trasferimento UTILIZZARE FILM TRASPARENTI E CREME BARRIERA PER PROTEGGERE LA PELLE UTILIZZARE AUSILI PER LA MOBILIZZAZIONE ED IL TRASFERIMENTO teli ad alto scorrimento con maniglie teli tubolari ad alto scorrimento materassini ad alto scorrimento assi di trasferimento cinture ergonomiche con maniglie sollevatori. 14

15 PIANO DI RIPOSIZIONAMENTO Il riposizionamento ha lo scopo di ridurre la durata e l entità delle forze di pressione sopra le aree vulnerabili del corpo. Sono ugualmente dannose sia una pressione elevata per un tempo breve che una pressione inferiore per un tempo più lungo. CARATTERISTICHE DEL PIANO posizionare il paziente alternativamente su lato destro (30 ), supino, lato sinistro (30 ) evitare posture che aumentino la pressione su zone a rischio come il decubito laterale a 90 (aumento pressione sul trocantere) o la posizione semiseduto la frequenza dei riposizionamenti dipenderà da variabili correlate al paziente (tolleranza dei tessuti, livello di mobilità, condizioni generali, condizione della cute) e alla superficie di supporto utilizzata se la persona non risponde come previsto al piano di riposizionamenti occorre rivalutare la frequenza e la metodologia del piano. 15

16 PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PRECOCE La migliore prevenzione si ottiene con il movimento ed il costante variare della posizione. avviare una precoce riabilitazione motoria nei soggetti costretti al letto seguire un programma di riabilitazione finalizzato al raggiungimento della maggiore indipendenza possibile che può consistere anche solo nel sapersi muovere autonomamente e correttamente nel letto per le persone costrette in carrozzina effettuare periodici sollevamenti del tronco sulle braccia, basculare il bacino in modo alternato sul lato destro e sinistro e, ove le condizioni del paziente lo consentano, raggiungere l autonomia in queste attività 16

17 AUSILI ANTIDECUBITO Gli ausili antidecubito svolgono la funzione di ridurre la compressione sulle aree a rischio del corpo. Consentono di tollerare meglio l immobilità tra un cambio di postura e l altro ma non possono essere sostitutivi degli interventi di mobilizzazione. Devono essere considerati all interno di un piano complessivo di assistenza al paziente. CARATTERISTICHE DEI DISPOSITIVI I dispositivi antidecubito devono possedere almeno le seguenti caratteristiche: essere permeabili all aria e al vapore, cioè non devono trattenere l umidità ridurre l accumulo di calore (un aumento della temperatura di 5 aumenta il rischio di lesione) ridurre la frizione ridurre la compressione assicurare una superficie morbida I materassi antidecubito comunemente usati riducono di circa la metà la pressione di contatto di un normale materasso, che si aggira sui 160 mm Hg. Solo pochissimi e costosi dispositivi riducono la pressione di contatto sotto il livello di rischio, cioè sotto la pressione di occlusione dei capillari (circa 32 mm Hg). Anche in questo caso i talloni rimangono una zona a rischio. I dispositivi come guanciali e schiume possono ridurre la pressione sulle prominenze ossee, prevenendo il contatto tra le aree a rischio e le superfici di supporto. Le ciambelle sono da evitare in quanto è dimostrato che determinano compressione sul piano di appoggio, creando edema e congestione della zona centrale ed ostacolando la circolazione nella zona del decubito. 17

18 MATERASSI E ANALOGHI DI PIU FREQUENTE IMPIEGO TIPOLOGIA VANTAGGI SVANTAGGI CUSCINI (acqua, aria, gel, gommapiuma, fibra) CUNEI (a inclinazione di 30 ) (gommapiuma) SOVRAMATERASSI E MATERASSI AD ARIA (a pressione alternata o continua) mantengono un corretto allineamento del paziente a letto mantengono un corretto allineamento del paziente a letto riducono la pressione di contatto facile gestione economici riducono di poco la pressione di contatto riducono di poco la pressione di contatto non consentono un aumento dell intervallo tra una mobilizzazione e l altra, nei pazienti ad alto rischio MATERASSI AD ACQUA riducono la pressione di contatto peso elevato marcato ingombro possono causare mal di mare MATERASSI A CUBI riducono la pressione di contatto per essere efficaci devono essere utilizzati senza lenzuola LETTI A CESSIONE D ARIA LETTI FLUIDIZZATI mantengono la pressione al di sotto della pressione di occlusione capillare (escluso i talloni) riducono l incidenza delle sole lesioni superficiali causate dalla frizione marcato ingombro costo elevato necessitano di una scrupolosa igiene possono aumentare la temperatura della cute nella zona di contatto 18

19 ALTRI TIPI DI AUSILI TIPOLOGIA VANTAGGI SVANTAGGI ARCHETTO ALZA COPERTE evita il peso delle coperte sul piede favorisce l areazione riducendo calore ed umidità necessità di mantenere il corretto posizionamento del paziente con cuscini ASTA CON TRAPEZIO facilita i cambi posturali nell autosollevamento rischio di frizione o stiramento della cute TALLONIERE GOMITIERE CAVIGLIERE AD ANELLO POSIZIONATORE DEL PIEDE alleviano la compressione delle zone maggiormente esposte a pressione o sfregamento mantengono il piede sollevato dal piano del letto in qualsiasi posizione mantiene il piede sollevato dal piano del letto riduzione solo parziale della compressione aumento T locale necessità di mantenere il corretto posizionamento del paziente con cuscini causano iperestensione del ginocchio utilizzabile solo per posizioni supine insufficiente in presenza di spasticità 19

20 IGIENE - MISURE PREVENTIVE LOCALI IGIENE PERSONALE Una accurata pulizia aiuta la cute a mantenersi integra ed elastica aumentando il grado di tolleranza dei tessuti alla pressione. ispezionare regolarmente la cute e documentare le sue alterazioni (negli individui a rischio l ispezione dovrebbe essere giornaliera) garantire un accurata pulizia garantire una buona elasticità della cute mediante l uso di creme emollienti e protettive ricorrere, per le persone incontinenti, all'uso di ausili ad assorbenza, seguendo uno schema di impiego personalizzato Un attenta selezione dei prodotti e delle tecniche di igiene è essenziale per evitare l alterazione del PH e la perdita del film idrolipidico che la protegge: evitare bagni troppo lunghi (non superiori ai 20 min) in quanto la pelle perde il film idrolipidico e si disidrata utilizzare saponi neutri (PH = 5.5), poco schiumogeni e facili da risciacquare evitare detergenti forti e soluzioni alcooliche risciacquare avendo cura di rimuovere accuratamente tutte le sostanze detergenti asciugare per tamponamento evitando di strofinare, frizionare o massaggiare (soprattutto in corrispondenza delle prominenze ossee) IGIENE DEL LETTO Una corretta igiene del letto consente di ridurre al minimo i rischi di origine ambientale: tendere bene le lenzuola eliminare i corpi estranei (briciole, residui alimentari ) evitare il contatto con la pelle di materiali impermeabili come le tele cerate rimuovere prima possibile lenzuola e indumenti umidi o bagnati utilizzare archetti solleva coperte utilizzare in maniera appropriata le parti articolate del letto affinchè non si generino forze di stiramento e di trazione 20

21 IGIENE - GESTIONE DELL INCONTINENZA MECCANISMO DEL DANNO L umidità potenzia l azione degli altri fattori perché rende la pelle più fragile e facilmente aggredibile. Un esposizione prolungata della cute all umidità provoca fenomeni di macerazione ed alterazione del ph riducendo la funzione barriera della cute stessa. GESTIONE DELL INCONTINENZA ispezione frequente della cute, in particolare nella zona perineale per rilevare segni di dermatite conseguente a incontinenza. minimizzare l esposizione della cute all umidità dovuta a incontinenza mantenendola il più possibile asciutta mediante l'uso di assorbenti detergere la cute dopo ogni evacuazione e minzione al fine di limitarne il contatto con urine e feci (evitare di massaggiare le zone a rischio e di usare alcool o preparati che lo contengono) utilizzare agenti topici che agiscano da barriera (creme, pomate, olii) proteggere le ulcere già formate dalla contaminazione urinaria e fecale mediante uso di medicazioni impermeabili all acqua. trattare i disturbi dell'alvo che danno luogo a frequenti evacuazioni qualora si continuino ad avere frequenti scariche di feci liquide o semiliquide è consigliabile valutare l'opportunità di utilizzare una sonda rettale per drenare le feci DISPOSITIVI PER IL TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA dispositivi assorbenti dispositivi di raccolta dei fluidi (condom) cateterismo temporaneo (è da limitare ai soli casi in cui altri metodi siano risultati inefficaci). 21

22 NUTRIZIONE Una carenza nutrizionale aumenta la vulnerabilità dei tessuti e contribuisce a renderli meno vitali. Al contrario, un corretto stato metabolico favorisce i processi di ricambio plastico e la ricostruzione dei tessuti lesi. Nel caso di grandi lesioni si verifica una perdita consistente di proteine a livello ematico. PERSONALE INTERESSATO OSS Infermiere medico VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALE La valutazione dello stato nutrizionale è indispensabile nei soggetti a rischio di LdP o con LdP in atto. Può essere effettuata: con una scala validata (MUST BMI) con esami ematochimici (sono importanti in quanto possono rilevare deficit nutrizionali molto prima che appaiano sintomi clinici e di quanto possono fare le rilevazioni antropometriche) INTERVENTI Nel caso di soggetti con inadeguato apporto di nutrienti: identificare i fattori causali (iponutrizione, squilibri del bilancio proteico, squilibri vitaminici ed elettrolitici, disidratazione ) effettuare una valutazione del fabbisogno nutrizionale fornire un adeguato supporto alimentare monitorare i risultati degli interventi effettuati In caso di apporto alimentare ancora inadeguato: valutare l opportunità di coinvolgimento dietista/nutrizionista in presenza di disfagia o di assenza di collaborazione da parte del paziente valutare la possibilità di intervenire per via enterale o parenterale 22

23 DOLORE TIPI DI DOLORE Nocicettivo: Neuropatico: Misto: consiste nella trasmissione dei segnali del dolore dai nocicettori (i nervi che rilevano il dolore) dei tessuti periferici al sistema nervoso nocicettivo centrale. I segni e sintomi di questo tipo di dolore sono dolore intenso, continuo, spesso pulsante, ad andamento crescente, generalmente circoscritto e ben definito. ogni dolore acuto o cronico provocato dal fatto che per diversi motivi le fibre del sistema nervoso periferico o centrale trasmettono ai centri del dolore, posti nel cervello, segnali errati. I sintomi riferiti sono sensazione urente o pungente, sensazione di scossa elettrica, parestesie, allodinia (dolore dovuto a uno stimolo che normalmente non provoca dolore), iperalgesia ovvero una risposta aumentata a uno stimolo che è normalmente doloroso. si parla di dolore misto quando i sintomi del dolore nocicettivo si sommano a quelli del dolore neuropatico. DOLORE DOVUTO ALLA LESIONE DOLORE DOVUTO A CAUSE DIVERSE DALLA LESIONE (traumi, fratture, interventi chirurgici, patologie acute e/o croniche ) RIDOTTA PERCEZIONE SENSORIALE DELLA PRESSIONE E/O DEL DOLORE E parte integrante della diagnosi e del trattamento locale delle lesioni. VALUTAZIONE DELL INTENSITA DEL DOLORE (Utilizzo scala VAS) EVENTUALE TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E/O NON FARMACOLOGICO PER IL CONTROLLO DEL DOLORE Possono determinare riduzione della mobilità con conseguente: aumento del rischio di lesione peggioramento delle lesioni in atto Questo aspetto è valutato mediante la scala di BRADEN e concorre a determinare l eventuale applicazione di misure di prevenzione primaria e/o secondaria Per valutare l intensità del dolore esistono numerose scale che partono dal presupposto che sia il paziente a dare la sua valutazione dell esperienza dolorosa in corso. Una delle più conosciute è la VAS (Visual Analogue Scale), che è rappresentata da una linea orizzontale di 10 cm, graduata da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a dolore insopportabile. 23

24 DOLORE - CAUSE PIU FREQUENTI E INTERVENTI UTILI PER RIDURRE IL DOLORE ASSOCIATO ALLA LESIONE CAUSE DI DOLORE Essiccazione della medicazione Aderenza della medicazione alla lesione ed utilizzo di prodotti traumatizzanti MISURE PREVENTIVE PER LA RIDUZIONE DEL DOLORE effettuare il bagno della medicazione prime della sua rimozione Utilizzare medicazioni non traumatizzanti che provochino minimo dolore al momento della rimozione quali schiume, idrocolloidi, idrogeli, idrofibre, arginati e siliconi morbidi in grado di rimanere in sito il più a lungo possibile e ridurre il numero dei cambi necessari Uso di medicazioni non idonee al tipo di lesione: cambiare tipo di medicazione se al momento della rimozione il paziente riferisce dolore e sono presenti segni di sanguinamento o traumi alla lesione o alla cute circostante e se al momento della sostituzione è stato necessario bagnarla preventivamente Detersione e cura della lesione Eliminazione del tessuto necrotico Fattori psicologici ed emotivi - riscaldare i prodotti per la detersione prima del loro utilizzo (temperatura ideale 37 ) - irrigare la lesione con bassa pressione (modalità ideale a caduta) - toccare la lesione delicatamente ed il minor numero di volte possibile - evitare di esporre la lesione a correnti d aria e/o all esposizione prolungata - privilegiare l uso di prodotti enzimatici o idrogeli per favorire la detersione della lesione, - effettuare un analgesia di copertura in caso di toilette chirurgica parlare alla persona ed individuare ciò che provoca dolore, stabilire un segnale che indichi la sospensione momentanea della pratica 24

25 C) TRATTAMENTO STADIAZIONE SECONDO SCALA NPUAP RIPETERE SE EVIDENTI VARIAZIONI NELLA CONDIZIONE DELLA LESIONE 1 GRADO OBIETTIVO: ripristinare la vascolarizzazione e prevenire l ulcerazione cutanea 2 GRADO OBIETTIVO: favorire la ricostruzione cutanea 3 e 4 GRADO OBIETTIVO: rimuovere il tessuto necrotico e favorire la riparazione tissutale La DIFFERENZA fra i due diversi gradi di lesione consiste nel maggior rischio di infezioni legato alla profondità ed alle condizioni spesso critiche del paziente. MEDICAZIONE film semipermeabile trasparente poliuretano o Katoxyn spray secondo valutaz. DETERSIONE irrigazioni a pressione DETERSIONE SOLA O PREVALENTE PERDITA DI SOSTANZA irrigazioni a pressione PREVALENTE ASPETTO NECROTICO irrigazioni a pressione rimozione tessuto non vitale (debridement) MEDICAZIONE MEDICAZIONE Quando il grado della lesione migliora effetttuare nuova stadiazione e passare al relativo trattamento ABRASIONE idrocolloidi placca, sofargen pomata o betadine pomata (secondo valutaz.) + medicaz. secondaria di copertura VESCICOLA, BOLLA, FLITTENA evitare di aprila e coprire con garza sterile. Se è aperta: drocolloidi placca, sofargen pomata o betadine pomata (secondo valutaz.) + medicaz. secondaria di copertura. FATTO DEBRIDEMENT? NO (non necessaria) SI SENZA ESSUDATO idrocolloidi in placca (o granulare nel caso di cavità profonde) MEDIO ESSUDATO schiume in poliuretano ABBONDANTE ESSUDATO alginati + medicazione di copertura idrocolloidi in placca o granulari in caso di cavità profonde, alginati in caso di notevole essudato Quando la lesione migliora 25

26 Stadio I Eritema non reversibile di cute intatta Stadio II Perdita parziale dello spessore cutaneo Stadio III Perdita totale dello spessore cutaneo Stadio IV Perdita totale dello spessore cutaneo STADIAZIONE Sistema di classificazione internazionale NPUAP-EPUAP delle UDP Cute intatta con eritema non reversibile su un area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea. L eritema reversibile può non essere visibile sulle pelli scure; il loro colore può diversificarsi rispetto alle aree adiacenti. L area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda rispetto ai tessuti adiacenti. La Lo stadio I può essere difficoltoso da identificare in individui di pelle scura. Può indicare persone a rischio (un segno di rischio incombente/imminente). Lesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si presenta come una ulcera poco profonda con un letto della lesione rosso/rosa senza slough. Può anche presentarsi come una flittene integra o aperta con contenuto sieroso. Si presenta come una lesione poco profonda lucida/umida o asciutta/secca senza slough o coloritura bluastra/violacea* (bruising). La categoria/stadio II non deve essere utilizzata per descrivere ferite laceranti della cute, ustioni, dermatiti perineali /associate a incontinenza, macerazione o scoriazioni. * la coloritura bluastra/violacea indica sospetto danno ai tessuti profondi. Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza impedire di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di tessuto. La lesione può presentare tessuto sottominato o tunneling. La profondità di una UDP di Stadio III varia in base alla localizzazione anatomica. La radice del naso, l orecchio, l occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP possono essere poco profonde. All opposto, aree con consistente adiposità possono sviluppare UDP di Stadio III estremamente profonde. Ossa e tendini non sono visibili o direttamente palpabili. Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di ossa, tendini o muscoli. Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione. Spesso sono presenti tessuto sottominato e tunneling. La profondità di una UDP di Stadio IV varia in base alla localizzazione anatomica. La radice del naso, l orecchio, l occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto queste UDP possono essere poco profonde. Le UDP di Categoria/Stadio IV possono estendersi al muscolo e/o alle strutture di supporto (es. fascia, tendini o capsula articolare) con possibile insorgenza di osteomielite. Ossa/tendini esposti sono visibili o direttamente palpabili. NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel 26

27 DETERSIONE - RIMOZIONE DEL TESSUTO NON VITALE presupposto per trattamento delle lesioni da pressione in quanto l asportazione di materiale necrotico, agenti contaminanti e/o dei residui di precedenti medicazioni riduce la colonizzazione batterica, abbassa il rischio di infezione e velocizza i processi di rigenerazione tissutale indispensabile per la valutazione del fondo della lesione e quindi per l applicazione del protocollo di intervento più appropriato oltre al letto della lesione deve essere detersa anche la cute perilesionale Principali metodi di detersione IRRIGAZIONE A PRESSIONE METODO ENZIMATICO METODO AUTOLITICO METODO CHIRURGICO Criteri di scelta del metodo di detersione CONDIZIONI DEL PAZIENTE OBIETTIVI DI CURA STATO DELLA LESIONE TIPO, QUANTITA E SEDE DEL TESSUTO NECROTICO DEBRIDEMENT ENZIMATICO O AUTOLITICO: quando non vi sono bisogni clinici urgenti di rimozione del tessuto necrotico DEBRIDEMENT CHIRURGICO: in presenza di cellulite, crepitii, tessuto fluttuante e/o sepsi secondaria a infezione della LdP NB: Il debridement chirurgico deve essere eseguito da professionisti sanitari addestrati, competenti, qualificati e con formazione adeguata. In alcuni casi è consigliabile la consulenza del chirurgo. 27

28 METODI DI DETERSIONE IRRIGAZIONE A PRESSIONE Irrigazione della lesione con soluzioni di Ringer Lattato o Soluzione fisiologica, a temperatura ambiente e con una pressione adeguata, che si ottiene utilizzando una siringa da 50 ml. Tale modalità permette di esercitare un azione meccanica senza danneggiare il tessuto di granulazione. (il Ringer Lattato è da preferirsi in quanto, contenendo sali di potassio, sembrerebbe migliorare il trofismo cutaneo). METODO ENZIMATICO Applicazione di preparati topici contenenti enzimi proteolitici che hanno il compito di digerire la fibrina e rimuovere il tessuto necrotico preservando i tessuti sani. E'indicato nelle lesioni con abbondanti detriti necrotici o dopo la toilette chirurgica, come proseguimento della terapia. L enzima va applicato direttamente sul tessuto necrotico che deve essere umido e non deve venire a contatto con la cute sana, che va quindi protetta con pomate barriera. METODO AUTOLITICO Applicazione di una medicazione sintetica sulla lesione, allo scopo di favorire l autodigestione del tessuto necrotico ad opera degli enzimi presenti nei liquidi della lesione. Si utilizzano in modo particolare idrogeli o idrocolloidi. Il metodo è indicato nelle ulcere con essudato lieve-moderato. METODO CHIRURGICO E il più efficace e veloce per rimuovere grandi quantità di tessuto necrotico o escare secche. E il metodo di scelta quando è presente un infezione. La rimozione chirurgica deve essere eseguita con delicatezza per non traumatizzare il fondo dell ulcera in modo particolare nel caso di soggetti con problemi circolatori. Può essere molto dolorosa e va quindi preceduta da un idonea terapia antalgica o anestesia locale. 28

29 TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO STADIO OBIETTIVO DETERSIONE, DEBRIDEMENT MEDICAZIONE NOTE Ripristinare la film trasparente semipermeabile in poliuretano 1 vascolarizzazione e Area di eritema persistente che non prevenire l ulcerazione cutanea scompare alla pressione digitale. 2 Lesione cutanea superficiale limitata all epidermide e/o al derma; si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescicola o bolla. 3 Perdita di sostanza a tutto spessore in cui la lesione e la necrosi progrediscono interessando il tessuto sottocutaneo fino alla fascia muscolare senza oltrepassarla, con o senza sottominature dei bordi. La lesione si presenta spesso coperta da fibrina e/o tessuto necrotico con possibile presenza di escara molle o secca. Vi possono essere pus e bordi sottominati. 4 La lesione si estende oltre la fascia profonda, interessando muscoli, tendini, strutture capsulari ed osso. Favorire la ricostruzione cutanea Rimuovere il tessuto necrotico e favorire la riparazione tissutale Controllare l infezione e le eventuali complicanze e favorire la riparazione tissutale parziale o totale Irrigazioni a pressione adeguata con Soluzione fisiologica o Ringer lattato. Se lesione con prevalente aspetto necrotico: si deve provvedere alla rimozione del tessuto non vitale (debridement). Necrosi gialla (slough): si tratta di tessuto necrotico umido e morbido che è opportuno trattare con metodo autolitico (idrogeli, idrocolloidi) o enzimatico (collagenasi - Iruxol / Noruxol). Se il materiale necrotico è abbondante è necessario intervenire direttamente con toilette chirurgica. Escara nera: utilizzare il metodo autolitico (idrogeli, idrocolloidi) o enzimatico (collagenasi - Iruxol / Noruxol) fino a rammollimento dell escara. A questo punto si può passare alla toilette chirurgica. In presenza di notevole materiale necrotico o quando le condizioni della lesione lo richiedano (infezioni, celluliti ) è necessario intervenire direttamente con il metodo chirurgico. Le escare secche dei talloni vanno lasciate in sede fino a distacco spontaneo con eccezione dei casi in cui siano presenti chiari segni di infezione. Se lesione con sola o prevalente perdita di sostanza: Irrigazioni a pressione adeguata con Soluzione fisiologica o Ringer lattato. Seguire le indicazioni fornite per la detersione delle lesioni di 3 stadio se abrasione: film trasparente semipermeabile in poliuretano, Sofargen pomata o Betadine pomata. Se presente essudato usare schiuma in poliuretano. Ove necessario applicare medicazione secondaria di copertura. se vescicola, bolla o flittena: Se chiusa, coprire con garza sterile e fissare secondo valutazione. Se aperta, medicare come in caso di abrasione In corso di debridement: metodo autolitico: placca di idrocolloide o, in alternativa idrogel + schiuma poliuretano e pellicola idrofilm trasparente; metodo con enzimi proteolitici: collagenasi (Iruxol/Noruxol) + garza paraffinata con medicazione secondaria di copertura. Quando il letto della ferita è pulito: detergere con soluzione fisiologica o ringer lattato e asciugare per tamponamento con garza sterile; in assenza di essudato: idrocolloide in placca o granulare (adatto per le cavità profonde); essudato medio: schiume in poliuretano; essudato abbondante: alginati o idrofibre (Aquacel); Se è stato effettuato debridement chirurgico, per i primi giorni, può essere necessario tamponare eventuali perdite ematiche: applicare garza paraffinata + garze sterili e medicazione secondaria di fissaggio. Secondo valutazione trattare la cute perilesionale con creme barriera, pomate all ossido di zinco o pomate all argento sulfadiazina (Sofargen); Qualora la lesione presenti segni evidenti di infezione riferire al medico e attenersi alle sue indicazioni. Valutare indicazione alla VAC Terapy. Seguire le indicazioni fornite per la medicazione delle lesioni di 3 stadio. La differenza sostanziale consiste nel maggior rischio di infezioni legato alla profondità delle lesioni ed alle condizioni spesso critiche del paziente. Valutare indicazione alla VAC Terapy.. Per il trattamento delle lesioni colonizzate o con sospetta infezione locale è sufficiente una accurata e frequente detersione con Ringer lattato soluzione o Soluzione fisiologica. In presenza di lesioni chiaramente infette o dopo una detersione accurata e protratta per 2-4 settimane senza miglioramento procedere con antibiotico locale ( sulfadiazina). La medicazione può rimanere in sede fino a 7 giorni. L eritema non va mai sfregato. Il film in poliuretano può rimanere in sede fino a 7 giorni. La medicazione idrocolloidale può rimanere in sede fino a saturazione, in media 3-5 giorni. La schiuma in poliuretano può rimanere in sede da 1 a 7 giorni in base alla quantità di essudato. Nei primi giorni la medicazione va rimossa ogni 24 ore, soprattutto se la lesione è iperessudante, per verificarne l evoluzione. In presenza di infezione dei tessuti perilesionali, febbre, fistole o complicanze settiche, utilizzare antibiotici per via sistemica in base all esito dell antibiogramma eseguito sulla coltura di materiale ottenuto con tampone o con biopsia del fondo dell'ulcera. Vedere le indicazioni fornite per le lesioni di 3 stadio. 29

30 TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO 1 STADIO Area di eritema persistente che non scompare alla pressione digitale. OBIETTIVO Ripristinare la vascolarizzazione e prevenire l ulcerazione cutanea DETERSIONE, DEBRIDEMENT MEDICAZIONE film trasparente semipermeabile in poliuretano NOTE La medicazione può rimanere in sede fino a 7 giorni. L eritema non va mai sfregato. 30

31 TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO 2 STADIO Lesione cutanea superficiale limitata all epidermide e/o al derma; si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescicola o bolla. OBIETTIVO Favorire la ricostruzione cutanea DETERSIONE, DEBRIDEMENT MEDICAZIONE NOTE Irrigazioni a pressione adeguata con Soluzione fisiologica o Ringer lattato a T ambiente se abrasione: film trasparente semipermeabile in poliuretano, Sofargen pomata o Betadine pomata. Se presente essudato usare schiuma in poliuretano. Ove necessario applicare medicazione secondaria di copertura. se vescicola, bolla o flittena: se chiusa, coprire con garza sterile e fissare secondo valutazione. Se aperta, medicare come in caso di abrasione Il film in poliuretano può rimanere in sede fino a 7 giorni. La medicazione idrocolloidale può rimanere in sede fino a saturazione, in media 3-5 giorni. La schiuma in poliuretano può rimanere in sede da 1 a 7 giorni in base alla quantità di essudato. 31

32 TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO 3 STADIO Perdita di sostanza a tutto spessore in cui la lesione e la necrosi progrediscono interessando il tessuto sottocutaneo fino alla fascia muscolare senza oltrepassarla, con o senza sottominature dei bordi. La lesione si presenta spesso coperta da fibrina e/o tessuto necrotico con possibile presenza di escara molle o secca. Vi possono essere pus e bordi sottominati. OBIETTIVO DETERSIONE, DEBRIDEMENT MEDICAZIONE NOTE Rimuovere il tessuto necrotico e favorire la riparazione tissutale Se lesione con prevalente aspetto necrotico: si deve provvedere alla rimozione del tessuto non vitale (debridement). Necrosi gialla (slough): si tratta di tessuto necrotico umido e morbido che è opportuno trattare con metodo autolitico (idrogeli, idrocolloidi) o enzimatico (collagenasi - Iruxol / Noruxol). Se il materiale necrotico è abbondante è necessario intervenire direttamente con toilette chirurgica. Escara nera: utilizzare il metodo autolitico (idrogeli, idrocolloidi) o enzimatico (collagenasi - Iruxol / Noruxol) fino a rammollimento dell escara. A questo punto si può passare alla toilette chirurgica. In presenza di notevole materiale necrotico o quando le condizioni della lesione lo richiedano (infezioni, celluliti ) è necessario intervenire direttamente con il metodo chirurgico. Le escare secche dei talloni vanno lasciate in sede fino a distacco spontaneo con eccezione dei casi in cui siano presenti chiari segni di infezione. Se lesione con sola o prevalente perdita di sostanza: Irrigazioni a pressione adeguata con Soluzione fisiologica o Ringer lattato. In corso di debridement: metodo autolitico: placca di idrocolloide o, in alternativa idrogel + schiuma poliuretano e pellicola idrofilm trasparente; metodo con enzimi proteolitici: collagenasi (Iruxol/Noruxol) + garza paraffinata con medicazione secondaria di copertura. Quando il letto della ferita è pulito: detergere con soluzione fisiologica o ringer lattato e asciugare per tamponamento con garza sterile; in assenza di essudato: idrocolloide in placca o granulare (adatto per le cavità profonde); essudato medio: schiume in poliuretano; essudato abbondante: alginati o idrofibre (Aquacel); Se è stato effettuato debridement chirurgico, per i primi giorni, può essere necessario tamponare eventuali perdite ematiche: applicare garza paraffinata + garze sterili e medicazione secondaria di fissaggio. Secondo valutazione trattare la cute perilesionale con creme barriera, pomate all ossido di zinco o pomate all argento sulfadiazina (Sofargen). Qualora la lesione presenti segni evidenti di infezione riferire al medico e attenersi alle sue indicazioni. Valutare indicazione alla VAC Terapy. Nei primi giorni la medicazione va rimossa ogni 24 ore, soprattutto se la lesione è iperessudante, per verificarne l evoluzione. In presenza di infezione dei tessuti perilesionali, febbre, fistole o complicanze settiche, utilizzare antibiotici per via sistemica in base all esito dell antibiogramma eseguito sulla coltura di materiale ottenuto con tampone o con biopsia del fondo dell'ulcera. 32

33 TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO 4 STADIO La lesione si estende oltre la fascia profonda, interessando muscoli, tendini, strutture capsulari ed osso.. OBIETTIVO Controllare l infezione e le eventuali complicanze e favorire la riparazione tissutale parziale o totale DETERSIONE, DEBRIDEMENT Seguire le indicazioni fornite per la detersione delle lesioni di 3 stadio MEDICAZIONE Seguire le indicazioni fornite per la medicazione delle lesioni di 3 stadio. La differenza sostanziale consiste nel maggior rischio di infezioni legato alla profondità delle lesioni ed alle condizioni spesso critiche del paziente. Valutare indicazione alla VAC Terapy. NOTE Vedere le indicazioni fornite per le lesioni di 3 stadio. 33

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39 LESIONI DA PRESSIONE INFETTE I batteri sono presenti su tutte le superfici cutanee. Quando la difesa primaria rappresentata dalla cute intatta viene a mancare, i batteri vengono a contatto con la superficie della lesione. Il numero di batteri e i loro effetti sull ospite possono essere categorizzati come contaminazione, colonizzazione, infezione. Nelle LdP di I o II stadio l infezione non è comune, di conseguenza la valutazione deve focalizzarsi su LdP di stadio III e IV. L infezione può diffondersi oltre la lesione dando luogo a infezioni sistemiche gravi quali celluliti, osteomieliti, sepsi Contaminazione: si verifica quando i microorganismi presenti nella ferita non sono in grado di replicarsi e sopravvivere in quanto si trovano in un ambiente a loro sfavorevole. Colonizzazione: si verifica quando i microorganismi riescono a superare le difese locali e si replicano ma non causano sintomi clinici o risposte immunitarie evidenti. Infezione: è caratterizzata dalla presenza di sintomi clinici associata alla presenza di microorganismi dovuti sia ad un danno diretto che alla produzione di sostanze tossiche. COME IDENTIFICARE PRECOCEMENTE UNA LESIONE INFETTA CONDIZIONI DA CONSIDERARE AD ALTO INDICE DI POSSIBILE INFEZIONE CARATTERISTICHE DELLA LESIONE DA CONSIDERARE SEGNI DI INFEZIONE O DI POSSIBILE INFEZIONE Condizioni da considerare ad alto indice di possibile infezione LdP con tessuto necrotico o presenza di un corpo estraneo LdP presenti da lungo tempo, che stentano a guarire LdP estese o profonde LdP a probabili frequenti contaminazioni (es. lesioni sacrali) LdP che non mostrano segni di guarigione per due settimane soggetti con diabete mellito soggetti affetti da malnutrizione calorico-proteica, ipossia o scarsa perfusione tissutale, malattie autoimmuni o immunosoppressione 39

40 Caratteristiche della lesione da considerare segni di infezione o possibile infezione tessuto di granulazione fragile facilmente danneggiabile Indurimento ed eritema a partire dai margini della lesione che si estende nel tessuto perilesionale cattivo odore aumento di dolore della lesione o comparsa di dolore aumento di calore nei tessuti perilesionali aumento delle secrezioni/essudato segni di peggioramento correlati alla natura delle secrezioni (es. secrezioni ematiche o purulente), aumento del tessuto necrotico sul letto della lesione La LdP con infezione acuta può anche essere aumentata di volume o avere crepitii, tessuto fluttuante o decolorazione sulla cute circostante. La persona può anche presentare segni sistemici di infezione quali febbre e malessere. Pazienti anziani possono sviluppare confusione/delirio e anoressia. Valutare il paziente per osteomielite in caso di esposizione dell osso e/o nel caso di presenza di mezzi di sintesi. Determinazione della carica batterica Viene effettuata attraverso una coltura quantitativa di tessuto sano prelevato Il prelievo può essere fatto mediante tampone o mediante biopsia (metodo di elezione) Tamponi superficiali riveleranno soltanto i microrganismi responsabili della colonizzazione e pertanto potrebbero non spiegare/riflettere l infezione dei tessuti profondi. 40

41 Gestione della lesione infetta sostenere e migliorare le condizioni generali del soggetto prevenire ulteriore contaminazione della lesione ridurre la carica batterica sulla lesione mediante detersione ed eventualmente debridement. (nella maggior parte dei casi, pulizia e sbrigliamento adeguati impediscono alla colonizzazione batterica di procedere fino a diventare infezione clinica) drenare ascessi locali Sulle LdP infette possono essere utilizzati antimicrobici topici all argento. Queste medicazioni garantiscono un ampia copertura antimicrobica. Gli antisettici topici possono essere utilizzati (se adatti alle LdP e correttamente diluiti) al fine di controllare la carica batterica, pulire la lesione e ridurre l infiammazione circostante. Il loro impiego deve essere effettuato per un periodo di tempo limitato. Gli antibiotici topici generalmente non sono indicati sulle LdP. Il loro uso deve essere riservato a situazioni particolari. In caso di sintomi clinici di infezione sistemica, utilizzare antibiotici sistemici. 41

42 PRINCIPALI PRODOTTI DI MEDICAZIONE PRODOTTO CATEGORIA VANTAGGI E INDICAZIONI SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI MODALITA D IMPIEGO ACIDO ACETICO ACIDO BORICO ACIDO JALURONICO (Connettivina - Fidia) ACIDO JALURONICO IN FIBRA SECCA (Hyalofill F - Fab) ACIDO JALURONICO + ALGINATO DI CALCIO (Hyalogran - Fab) ACQUA OSSIGENATA Antisettico blando Antisettico blando detergente Proteoolitico Favorente la granulazione Favorente la granulazione Detergente antisettico blando Impiegato in detersione di ferite pulite o contaminate Può essere impiegato in detersione soprattutto su cute con inquinamento fungino Impiegato su ferite deterse o con accumulo di fibrina; può essere utilizzato come medicazione non aderente Da utilizzare su ferite deterse e/o granuleggianti a scarsa o media granulazione (si liquefa e viene riassorbito) Da utilizzare di preferenza su ferite deterse e/o granuleggianti con ogni quantità di essudato. Ha una certa azione sulla necrosi gialla (slough) Come detergente su ferite con segni di infezione. La sua effervescenza ha una potente azione di rimozione di materiali liberi nella ferita. Può essere impiegato dopo toletta chirurgica per favorire l emostasi. Presenta una modesta tossicità per i fibroblasti Data la scarsa attività antisettica, non deve essere utilizzato come tale su ferite che presentano segni di flogosi Su ferite asciutte può essiccare ed aderire al tessuto di granulazione provocando dolore e sanguinamento alla rimozione Talvolta provoca eccessivo leakage Da non utilizzarsi su ferite asciutte in quanto non può esplicare la sua azione. Ha una azione citotossica, è scarsamente efficace come antisettico e, una volta impiegata, deve essere rimossa da un secondo lavaggio con soluzione fisiologica. Inattiva gli enzimi proteolitici. ALCOOL Antisettico NESSUNA AUMENTA L INCIDENZA DI LESIONI DA PRESSIONE DI CIRCA 6 VOLTE ALGINATI DI CALCIO E SODIO (Algolsteril - J&J Kaltolstat ConvaTec Sorbasan Braun Tegagel 3M Algidress WelCare Seasorb Coloplast) Favorisce la granulazione adsorbente Su ferite deterse con essudato medio abbondante, adsorbe l essudato dando origine ad un gel che impedisce adesione alla ferita e mantiene un microambiente umido. In caso di scarse secrezioni può asciugarsi dando origine ad una spessa crosta molto aderente la cui rimozione risulta complessa. Lavaggio della ferita Detersione della ferita durante la medicazione Previa detersione, cambio ogni ore, richiede il fissaggio con una medicazione secondaria Da sostituire a consumo, solitamente dopo ore. Necessita di medicazione secondaria. Da sostituire a consumo, solitamente dopo ore. Necessita di medicazione secondaria (occlusiva se utilizzato a scopo di debridement) Si utilizza per caduta oppure può essere introdotta in cavità con aperture stretta per mezzo di una siringa senza ago. MAI La medicazione va sostituita a consumo (generalmente ore), previa detersione. Richiede medicazione secondaria. 42

43 PRINCIPALI PRODOTTI DI MEDICAZIONE PRODOTTO CATEGORIA VANTAGGI E INDICAZIONI SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI MODALITA D IMPIEGO ALGINATI DI CALCIO + COLLAGENE (Fibracol J&J) ALGINATO DI SODIO (Luxorgel) AMMONIO QUATERNARIO (Cetavlon) AMUCHINA ARGENTO CATADINICO (Katoxyn spray Devergeé) ARGENTO SULFADIAZINA (Sofargen pom. Sofar) AUCHMERONIA LUTEOLA (estratto di larve) Associazione fra un adsorbente e un favorente la granulazione Adsorbente Antisettico detergente Antisettico (derivato del cloro) Antisettico Antisettico Proteolitico Rimozione dell essudato in eccesso con la formazione di un gel e mantenimento di un microambiente umido. Il collagene fornisce una trama per i fibroblasti. Sono indicati in ferite deterse con essudato da lieve a abbondante. Assorbe l essudato formando un microambiente umido e non aderisce alla ferita. Indicato in ferite con essudato lieve/medio. Attivi nei confronti dei germi Gram positivi e negativi. Bassa tossicità sistemica. Attivi in presenza di essudati e/o materiale necrotico. Indicati in ferite con segni di infezione. Impiegata ad alte diluizioni (1 4 %) come detergente nelle fasi della medicazione. Riduce la carica batterica. Indicato su ferite superficiali, in particolare su lesioni da macerazione. Riduce la carica batterica. Indicato su ferite superficiali. Impiegate su aree di necrosi o escare determina una rapida lisi delle stesse per digestione. BACITRACINA Antibiotico Riduzione della carica batterica. Non sembra dare luogo a resistenze. BALSAMO DEL PERU Cheratoplastico Indicato su lesioni superficiali. Favorisce la riepietelizzazione. Controindicati in ferite molto asciutte. Possibili fenomeni allergici anche se rari. In ferite iperessudanti si può verificare la dissoluzione della medicazione.. In ferite asciutte tende ad aderire. Possibili fenomeni allergici. Azione istolesiva. Citotossica Ha attività essiccante, non va applicato su cute disidratata. Possibilità di reazioni allergiche. Possibile indurimento con formazione di croste per essiccamento. Rimozione dolorosa. Possibili sensibilizzazioni. Il prodotto no è stabile, la preparazione deve essere recente. Scarsa attività in presenza di essudato. Possibili sensibilizzazioni. Frequenti fenomeni allergici. Previa detersione la medicazione viene conformata entro i margini della ferita. Sostituzione a consumo (1 4 giorni). Richiede medicazione secondaria di fissaggio. Previa detersione, sostituzione della medicazione ogni 24 h. Richiede medicazione secondaria di fissaggio. Vengono impiegati per il lavaggio della ferita. Si richiede un secondo lavaggio per la rimozione. Va utilizzata per caduta. Deve essere rimossa. Stendere uno strato uniforme sull area lesa. Applicare 2/3 volte die. Stendere un velo sul fondo della lesione, previa detersione. Stendere un sottile strato sull area di necrosi. L applicazione va rinnovata ogni ore. Medicazione secondaria di copertura Unguento al 2/5% da stendere in strato sottile 1-2 volte die. 43