IMPIANTI TRANSMUCOSI ED ESTETICA. CASO CLINICO

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1 IMPIANTI TRANSMUCOSI ED ESTETICA. CASO CLINICO Dott. Virgilio Masini Libero Professionista, Roma Gli impianti transmucosi offrono una serie di vantaggi rispetto a quelli bifasici; anzitutto la necessità di un solo tempo chirurgico ed inoltre un immediata configurazione dell ampiezza biologica senza il tipico riassorbimento crestale che mostrano gli impianti sepolti dopo la fase di protesizzazione (1,2). Purtroppo i risultati estetici sono spesso insoddisfacenti a causa dell interposizione disarmonica del grigio anello in titanio dell impianto tra corona protesica e margine gengivale; peraltro, nei pazienti con biotipo parodontale sottile il colore del metallo può anche palesarsi in trasparenza attraverso la mucosa orale, ed in questi soggetti anche l utilizzo delle tecniche sepolte può fornire risultati esteticamente non apprezzabili. Per tale motivo negli ultimi anni alcune sistematiche implantari hanno progettato abutments di colore bianco. L allumina (Al 2 O 3 ) è un biomateriale ben conosciuto da anni ed utilizzato in passato per la porzione intraossea di sistemi implantari progettati per la tecnica chirurgica postestrattiva immediata (Tubingen). Tale superficie implantare è caduta ormai in disuso, ma in virtù del suo colore bianco l allumina è stata utilizzata per il confezionamento di abutments e di corone protesiche (3). E stato peraltro documentato che gli abutments in allumina, al pari di quelli in titanio provocano una guarigione ottimale della mucosa inducendo la formazione di un attacco che include una porzione epiteliale ed una connettivale dell altezza rispettivamente di 2 e di millimetri (4). Invece gli abutments in lega aurea inducono una guarigione mucosa meno valida con riassorbimento osseo e recessione dei tessuti molli. La porcellana delle corone protesiche utilizzata per rivestire abutments metallici provoca un quadro sovrapponibile a quello delle leghe auree, non riuscendo a realizzare la formazione di una valida barriera mucosa. Lo zirconio è un altro biomateriale ben noto ed ad elevata biocompatibilità. I primi studi su questo biomateriale risalgono agli anni settanta (5,6), e negli ultimi tempi sono uscite una gran messe di pubblicazioni sull utilizzo di questo biomateriale per la costruzione sia della porzione endossea che transgengivale degli impianti. Lo zirconio yttriato (Y-TZP) ha colore bianco e superficie particolarmente liscia; inoltre presenta un elevato grado di bagnabilità. Queste Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 1

2 caratteristiche favoriscono una buona estetica, mentre limitano l adesione della placca batterica. Infatti la scarsa ruvidità di una superficie comporta una drammatica riduzione nella formazione e nella maturazione della placca batterica ed inoltre le caratteristiche biochimiche dello zirconio yttriato sembrano avere la capacità di ritardare l adesione della placca batterica e di favorire la formazione di un attacco epiteliale (10,11,12,13). TBR Z1 (Sudimplant-Toulose, France) è un particolare tipo di impianto transmucoso con una superficie intraossea in titanio sabbiato e mordenzato ed un anello transmucoso in zirconio; tali caratteristiche gli conferiscono un elevata osteofilia nella porzione endossea ed una buona estetica nella porzione transmucosa che favorisce una guarigione ottimale dei tessuti molli. L anello in zirconio è disponibile in due altezze (2 e 3 millimetri) per mucose di diverso spessore. Il diametro dell anello di Zirconio è di 5 millimetri per le fixtures standard (da 3.5 e 4 millimetri) e di 6 millimetri per gli impianti larghi da 5 millimetri. La connessione protesica è ad esagono esterno. La sistematica è particolarmente versatile e l anello in zirconio può esser posizionato coronalmente alla mucosa, al fine di costruire una connessione implantoprotesica extagengivale, oppure può esser nascosto al di sotto del bordo gengivale. Inoltre è possibile inserirlo in parte o del tutto all interno del tessuto osseo in quanto questo andrà incontro ad un fenomeno di osteointegrazione al pari del titanio (7,8,9). Le metodiche implantari bifasiche debbono necessariamente prevedere due connessioni: una tra fixture ed abutment, l altra tra abutment e corona protesica. La prima di queste si situerà vicino alla cresta ossea e la sua colonizzazione da parte della placca batterica comporterà un riassorbimento crestale (1,2). La seconda connessione tra abutment ed elemento protesico sarà situata più coronalmente e potrà anch essa esser colonizzata da parte della placca batterica minando la salute dei tessuti molli. Nelle metodiche transmucose potremo invece progettare un unica connessione direttamente tra fixture e corona protesica ben lontana dalla cresta ossea; essa conterrà al suo interno la connessione tra impianto ed abutment. Così il riassorbimento osseo postprotesico sarà meno frequente. Caso clinico Una donna di 56 anni in buone condizioni generali di salute veniva alla nostra osservazione per una pulpite gangrenosa su 2.4; mostrandosi questa resistente alla terapia endodontica si decideva di estrarre il dente e di ricorrere alla terapia implantare per ottenere una corretta riabilitazione. Venti giorni dopo l estrazione, dopo una buona guarigione dei tessuti molli, si approntava un protocollo chirurgico postestrattivo ritardato. Previa premedicazione con Clorexidina allo 0.2% ed Amoxicillina ed anestesia Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 2

3 plessica con Mepivacaina ed Epinefrina si procedeva all inserzione di un impianto TBR Z1 da 13x4 millimetri con anello in zirconio di 2 millimetri di altezza (fig. 1); veniva scolpito un lembo che risparmiava le strutture papillari al fine di evitarne una recessione postchirurgica (fig. 2). L anello in zirconio veniva posizionato un millimetro al di sotto della gengiva in modo tale che la vite tappo risultasse allo stesso livello della mucosa (fig. 3) e non fosse necessario un rientro chirurgico. La scelta di un protocollo postestrattivo ritardato ci consentiva di inserire l impianto in un osso non riassorbito con vantaggi estetici e gnatologici; potevamo infatti realizzare un carico ortogonale su di una corona cementata su un abutment dritto. Infatti nei mascellari riassorbiti si deve spesso ricorrere ad abutment angolati che più facilmente possono con il tempo provocare svitamenti della vite passante, soprattutto nei monoimpianti. Inoltre le ricostruzioni protesiche su abutments angolati subiscono più frequentemente forze di lateralità che possono portare ad una perdita dell osteointegrazione e quindi dell impianto. Quattro mesi dopo l intervento chirurgico si decideva di realizzare la riabilitazione protesica utilizzando un protocollo di carico progressivo. La posizione della vite di guarigione rendeva non necessario il secondo tempo chirurgico (fig. 4). Veniva quindi confezionata una corona provvisoria in sottocclusione e prescritta una dieta a base di cibi morbidi; il manufatto provvisorio permetteva anche di ottenere un corretto condizionamento dei tessuti molli. Si sceglieva un abutment in titanio dritto preformato con diametro più piccolo rispetto all anello di zirconio (fig. 5), cosicché la corona veniva connessa direttamente su tale anello lontano dalla cresta ossea e circa 1 millimetro al di sotto del bordo gengivale. Trascorsi due mesi si decideva di completare la riabilitazione con una corona definitiva ed al fine di evitare trasparenze metalliche si ricorreva ad una ceramica di allumina. Il colore bianco di questo biomateriale non mostrava antiestetiche trasparenze attraverso la mucosa ed un eventuale futura recessione gengivale non avrebbe evidenziato bordi metallici (fig. 6 e 7). La struttura in allumina veniva ottenuta grazie ad un processo di elettrodeposizione simile a quello dell auro galva crown (AGC), tramite il sistema EPC (Electro Phoretic Ceramic ) della Wol-Ceram che stabilisce lo spessore dello strato di allumina tramite il software EPC-CAM. Le corone in Wol-Ceram hanno una translucenza simile a quella dei denti naturali (14). La porcellana viene poi cotta sulla cappa in allumina con ottimi risultati estetici. La corona protesica veniva quindi cementata sull abutment con un cemento provvisorio, anche se con questo materiale è possibile utilizzare i cementi compositi colorati (fig. 8). Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 3

4 Discussione Le sempre maggiori esigenze estetiche hanno indotto la ricerca biomedica a studiare nuovi materiali diversi dal titanio e dall oro. Le ceramiche di allumina e di zirconio presentano diversi vantaggi come elevata biocompatibilità, osteofila ed epiteliofilia. L allumina ha dimostrato di favorire un attacco connettivale sulle superfici degli abutments come il titanio e certamente meglio di oro e di porcellana. Il suo colore ne esalta le qualità estetiche, l adesione della placca batterica è sovrapponibile a quella su titanio (15). Lo zirconio possiede elevate proprietà meccaniche (16,17) che ci consentono anche di costruire travate di ponti senza dover utilizzare le leghe auree, ma presenta una tavolozza di colori più limitata rispetto all allumina. Inoltre la sua superficie liscia e bagnabile è colonizzata con difficoltà dalla placca batterica, e per cause intrinseche ancora ignote esso è in grado di ritardare l adesione della placca batterica in vivo ed in vitro (13). A tal proposito è stato ipotizzato che lo zirconio sia in grado di attivare l immunità umorale aumentando la produzione di IgM (18). In effetti nella nostra esperienza con il TBR Z1 abbiamo raramente osservato accumuli di placca batterica sull anello in zirconio anche in pazienti con scarsa igiene orale e depositi di placca sui denti naturali (fig 10). Nel nostro caso l impiego della ceramica di allumina non serviva a favorire la formazione di un attacco connettivale poiché il bordo del manufatto protesico si veniva a trovare coronalmente alla zona epiteliale; la nostra scelta cadeva su questo biomateriale piuttosto che sullo zirconio solo per una più vasta scelta cromatica. D altro canto l impiego di un impianto transmucoso evitava al paziente il disagio del secondo intervento e ci consentiva di realizzare un solo gap tra corona protesica ed impianto, ben lontano dalla cresta ossea. Il ricorso ad un protocollo postestrattivo ritardato e l impiego di una fixture con un anello in zirconio di soli 2 millimetri (l ampiezza biologica è di circa 3 millimetri) rappresentava la probabile causa della perdita di osso crestale verificatasi nella nostra paziente (fig 9). Tale perdita generalmente non avviene utilizzando una metodica transmucosa. Comunque i tessuti molli, ed in particolare le papille, non mostravano alcun segno di recessione. Possiamo quindi concludere la chirurgia implantare transmucosa è una tecnica predicibile con risultati funzionalmente sovrapponibili a quelli riportati con gli impianti bifasici, ma esteticamente meno validi. L impiego di biomateriali con caratteristiche estetiche superiori al titanio quali allumina e zirconio necessita di ulteriori approfondimenti, ma sembra offrire risultati cosmeticamente ottimali anche con le metodiche transmucose. Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 4

5 Dr Virgilio Masini Libero professionista P.za Grazioli Roma tel/fax Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 5