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Enrico Carletti
8 anni fa
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1 Negli ultimi 8 anni nel nostro dipartimento abbiamo trattato circa 200 schisi del mascellare con il metodo tradizionale già descritto nei precedenti articoli. Dal 1966 abbiamo seguito la teoria di Skoog, secondo la quale il trattamento della labioschisi è incompleto senza la ricostruzione del difetto osseo tramite la periostioplastica. Se non viene riparato il difetto osseo durante la ricostruzione del labbro, c è un rischio di collasso del segmento laterale della mascella, dovuto alla pressione esercitata dal labbro ricostruito sulla schisi ossea sottostante. Inoltre la crescita del centro di accrescimento dei vari elementi della faccia non riuniti non avviene coordinatamente. Secondo Skoog, il coordinamento di queste forze può essere ottenuto ricostruendo la mascella con un lembo di periostio allo stesso tempo della riparazione del labbro. Comunque, in un certo numero di casi abbiamo riscontrato che la tecnica di Skoog risulta inadeguata o insufficiente nella produzione di osso. Ci siamo resi conto che il metodo che utilizza il lembo peduncolato dalla faccia anteriore della mascella presenta delle difficoltà tecniche che a volte ne rendono così difficile la realizzazione che ogni tanto il lembo viene usato come innesto libero. La vascolarizzazione e il potere osteogenico del lembo viene spesso danneggiato, a volte risulta veramente sottile o distaccato dalla mascella e dai tessuti sovrastanti, o risulta stirato a ponte fra i due ponti della schisi e a volte i l peduncolo viene rigirato. Questo lembo è il tendine di Achille della periostioplastica di Skoog. Comunque la rimanente parte del periostio ai margini appare vitale a sufficienza. La nostra esperienza ha dimostrato che una buona produzione di ossa può essere raggiunta solo se il lembo ha una completa vitalità. Sulle basi della mia esperienza della Skoog Repeated Periostioplasty si è formata l idea di una nuova tecnica di periostioplastica. La mia idea era quella di scolpire un lembo diverso sulla superficie della tasca anteriore di periostio. Il lembo veniva ottenuto non dalla trasposizione di un lembo di periostio semplice ma dall avanzamento anteriore e mediale di tutto il periostio della mascella anteriore insieme alla parti molli sovrastanti, senza distaccare il periostio. Il periostio preparato sulla faccia anteriore del mascellare viene inciso ai margine e peduncolato sui tessuti molli sovrastanti. La vitalità e la capacità di ossificazione è preservata grazie al mantenimento della vascolarizzazione e delle inserzioni muscolari dei muscoli: canino, elevatore del labbro superiore, depressore dell ala del naso. La necessità del mantenimento delle connessioni del periostio con i tessuti molli sovrastanti era stata sottolineata già da molti autori sin dal diciottesimo secolo. Materiali e metodi Durante gli ultimi 8 anni sono state riparate 204 schisi del mascellare secondo questa tecnica: 107 complete unilaterali, 13 incomplete unilaterali, 76 complete bilaterali ed 8 incomplete bilaterali. 34 pazienti erano già stati sottoposti alla periostioplastica di Skoog senza aver avuto una produzione di osso. Le incisioni sulla cute, i muscoli e la mucosa sono effettuate secondo la tecnica di Skoog. Per effettuare una gnatoplastica creiamo una tasca periostea tridimensionale fra le superfici della schisi. La fodera di periostio interna consiste in due di queste facce. Sono formate da lembi di mucoperiostio distaccati dalla superficie ossea prospiciente la schisi. Il disegno di questi lembi non è rigido ma può essere adattato ad ogni situazione. Un attento esame permette di riconoscere il margine fra la mucosa nasale ed orale a livello della schisi. E consigliabile fare le incisioni lungo queste linee di confini in modo che la mucosa orale e nasale si ritrovino nelle loro rispettive aree (figura 1). I lembi che costituiscono il palato primario, in particolare, sono fatti e posizionati con la loro mucosa verso la lingua. Per allestire i lembi del palato primario a livello nasale viene preparata la parte anteriore del lato mediale della mascella, il periostio è spostato medialmente suturato al corrispettivo lembo sul setto nasale. La zona nasale ed orale del palato primario vengono ricostruite con un angolo diedro aperto in

Se non viene riparato il difetto osseo durante la ricostruzione del labbro, c è un rischio di collasso del segmento laterale della mascella, dovuto alla pressione esercitata dal labbro ricostruito

2 direzione del chirurgo. Questo rappresenta il fondo della tasca di periostio (figura 1). Deve essere evitata qualsiasi tensione sulle suture. Per fare questo alcune aree vengono lasciate cruente. Per evitare una cicatrizzazione patologica queste aree possono essere coperte con innesti cutanei o mucosi. L incisione viene poi estesa sul vestibolo della bocca. Questa incisione avviene fra gengiva aderente e mobile passando sotto il periostio fino all osso. Il periostio della faccia anteriore della mascella viene quindi distaccato dall osso fino all apertura piriforme medialmente, al forame infraorbitario cranialmente e al processo zigomatico lateralmente. Il periostio viene inciso lungo questi bordi (figure 1-4). Una dissezione per via smussa ai margini del lembo viene effettuata per permettere una sutura senza tensioni del lembo. Il periostio della parte anteriore della mascella in blocco con le parti molli sovrastanti viene quindi spostato a tenda sui margini della schisi mantenuto in tensione dalle sovrastanti inserzioni muscolari. Il periostio del mascellare, i muscoli ivi inseriti, la cute sovrastante e l ala del naso possono quindi tornare nella loro posizione anatomicamente corretta e la produzione di osso ne è un sicura conseguenza (figura 5). Risultati La produzione di nuovo osso è soddisfacente nella maggior parte dei casi, come confermato da indagini cliniche e radiologiche (figura 5). Abbiamo controllato chirurgicamentem 116 schisi su 204. Fra questi 101 presentavano una buona quantità di osso, 7 una produzione insufficiente, 5 nessuna produzione, e in 3 casi bilaterali la produzione era soddisfacente solo su un lato. Discussione Nonostante la descrizione dettagliata della tecnica la sua esecuzione non presenta difficoltà. Il pattern non è rigido ma adattabile ad ogni situazione. Inoltre la periostioplastica facilita l acheiloplastica rimuovendo la tensione durante la riparazione del labbro (figure 2-3). Una produzione di osso soddisfacente è stata riscontarata nella maggior parte dei casi confermando la capacità osteogenica del lembo allestito con la nostra tecnica. Fino a che viene valutata la crescita della mascella già Skoog aveva provato che non ci sono danneggiamenti dovuti alla periostioplastica; subito dopo la rimozione del periostio tutta la mascella ne viene nuovamente ricoperta. In tutti i casi la periostioplastica che propongo utilizza la stessa area di Skoog e quindi non ci sono danni in più o più seri alla crescita della mascella. Con questa tecnica i principi di Skoog della periostioplastica sono ancora validi e il periostio utilizzato produrrà sicuramente una nuova mascella in una posizione corretta. Conseguentemente i muscoli mimici, il labbro e la base dell ala nasale sono riposizionati.

Questa incisione avviene fra gengiva aderente e mobile passando sotto il periostio fino all osso.

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