Il sottoscritto nato il a... in qualità di. dell impresa.. con sede in con codice fiscale n con partita IVA n... con la presente CHIEDE

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1 Marca da bollo legale ALLEGATO 1 ( 14,62) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI CASSA, ALTRI SERVIZI E INTERVENTI DI SPONSORIZZAZIONE A FAVORE DELLA SCUOLA SUPERIORE SANT ANNA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA E DELL OFFERTA Spett.le Scuola Superiore Sant Anna Piazza Martiri della Libertà, Pisa Il sottoscritto nato il a... in qualità di. dell impresa.. con sede in con codice fiscale n con partita IVA n... con la presente di partecipare alla gara in epigrafe: come impresa singola. CHIEDE come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:

2 come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata DICHIARA a) che le informazioni sopra riportate corrispondono al vero; b) che nei confronti del concorrete non sussistono le condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento come previsto dall articolo 38 c. 1 lett. a, d, e, f, g, h, i, m, del D.lgs. 163/2006; c) che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs. 163/2006; c) che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs , n. 163 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti: e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie: non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata ; d) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) d) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000);

3 e) di aver adempiuto all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; f) di non trovarsi in situazione di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell art del codice civile con alcuna impresa; f) di trovarsi in situazione di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell articolo 2359 del codice civile con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede legale): g) che non presenta offerta per la gara in oggetto, al contempo singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo o di un Consorzio, ovvero che non partecipa a più raggruppamenti temporanei e/o Consorzi; h) che con riferimento alla presente gara non ha in corso intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss. del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, e che l offerta è stata predisposta nel pieno rispetto di tale normativa; i) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di:. per le seguenti attività: e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione. data di iscrizione... durata della ditta/data termine.... forma giuridica..... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza): j) che l impresa alla data di scadenza per la presentazione delle offerte è in regola con gli adempimenti contributivi previdenziali ed assistenziali previsti dalla legge ed inoltre di seguito riepiloga i dati necessari all Amministrazione per l inoltro della richiesta telematica del D.U.R.C.: - codice fiscale:.. - partita IVA:. - esatta denominazione / ragione sociale:.. - sede legale (completa di C.A.P.): - sede operativa (completa di C.A.P.):.. - recapito corrispondenza (specificare se sede legale od operativa): - CCNL applicato per i propri dipendenti (specificare l esatta tipologia contrattuale): - dimensione aziendale: n medio dipendenti (specificare se tra 0-5; 6-15; 16-50; ; oltre 100):

4 - codice INAIL ditta:. sede competente:.. - matricola azienda INPS:. sede competente:.. k) che l Ufficio dell Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente: l) che per la ricezione di ogni comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che invierete anche solo a mezzo fax, si elegge domicilio in Via, tel., fax ; m) che, con riferimento a quanto richiesto all art. 1 lett. d) del Disciplinare di gara, il concorrente ha in uso la procedura di Ordinativo Informatico, come definito dalle specifiche contenute nella Circolare ABI serie tecnica 80 del 29 Dicembre 2003, approvate dal CNIPA; n) che, con riferimento a quanto richiesto all art. 1 lett. d) del Disciplinare di gara, il concorrente ha in uso un sistema gestionale web-based che garantisca pieno colloquio bidirezionale fra sistema informativo dell Istituto cassiere ed il sistema di Contabilità Integrata di Ateneo (CIA) della Scuola Superiore Sant Anna, in modo che siano garantite le modalità di esecuzione delle prestazioni di cui all art. 16 e 17 del Capitolato d oneri; o) che, con riferimento a quanto richiesto all art. 1 lett. e) del Disciplinare di gara, il concorrente ha almeno un agenzia nell area urbana centrale del Comune di Pisa, idonea allo svolgimento del servizio oggetto dell appalto; p) che l Impresa non intende ricorrere all istituto dell avvalimento; che l Impresa intende avvalersi dell istituto dell avvalimento ed allega perciò alla presente domanda di partecipazione tutti i documenti richiesti dall art. 49 comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006; q) di aver preso piena conoscenza del Bando di gara, del Disciplinare di gara, del Capitolato d oneri e degli altri documenti ad essi allegati, ovvero richiamati e citati prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara e, quindi, di aggiudicazione e l esecuzione del relativo contratto e di obbligarsi, anche in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte; r) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi; s) di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicarla, pertanto, remunerativa; t) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei tassi d interesse e dei costi di gestione che dovessero intervenire durante il servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia;

5 u) di essere a conoscenza che l Amministrazione Contraente si riserva il diritto di procedere d ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; v) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l Amministrazione Contraente avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla Amministrazione Contraente ai sensi dell art cod. civ.; w) che la parte delle attività contrattuali eventualmente da svolgere presso l Impresa sarà eseguita presso sedi o dipendenze in territorio UE e comunque in Stati che abbiano attuato la convenzione di Strasburgo del 28 gennaio 1981 in materia di protezione delle persone rispetto al trattamento di dati o che comunque assicurino adeguate misure di sicurezza dei dati stessi; x) di aver letto e preso atto di quanto indicato nell'informativa di cui all art. 7 del Disciplinare di Gara, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, relativa alla gara per l affidamento del servizio di cassa, altri servizi e interventi di sponsorizzazione a favore della Scuola Superiore Sant'Anna, che qui si intende integralmente trascritto. FIRMA (timbro dell impresa, qualifica e firma leggibile) N.B. - La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.