Gara a procedura aperta per la fornitura in opera di sistemi elettromedicali ed apparati per Blocco Operatorio e Sterilizzazione

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1 Allegato 1 al Disciplinare di Gara ATTENZIONE: PRESENTARE IN BOLLO E SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA - DA INSERIRE IN BUSTA A - Documentazione Amministrativa Spett. le A.S.L. n 2 Savonese Via Manzoni SAVONA Gara a procedura aperta per la fornitura in opera di sistemi elettromedicali ed apparati per Blocco Operatorio e Sterilizzazione ASL 2 Savonese Ospedale San Giuseppe di Cairo Montenotte (SV) Lotto A - Sistemi per Sala Operatoria - C.I.G.: Lotto B - Passamalati - C.I.G.: A5 Lotto C - Sterilizzazione - C.I.G.: ISTANZA D AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA Il sottoscritto..., nato a.. il. in qualità di... della Ditta concorrente... con sede legale in... Via. n Tel Fax . certificata Codice fiscale n Partita I.V.A. n... CHIEDE Di partecipare alla procedura di gara in oggetto come: Impresa singola Capogruppo di un associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE. Mandante di un associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA Di voler concorrere alla gara in oggetto per i seguenti lotti: Lotto A - Sistemi per Sala Operatoria - C.I.G.: Lotto B - Passamalati - C.I.G.: A5 Lotto C - Sterilizzazione - C.I.G.: di 6

2 Che la Ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per la seguente attività : ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): Numero di iscrizione: Data di iscrizione: Data assunzione carica Legale Rappresentante: Durata della ditta / data termine: Forma giuridica: Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): Che il Codice Attività della Ditta, conforme ai valori della nuova Classificazione dell Agenzia delle Entrate (ATECO 2007) è Che l impresa non incorre in alcuna nelle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i; Di possedere e di provare adeguata capacità tecnica ai sensi dell art. 42 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. e che l importo relativo alle forniture identiche a quelle oggetto di gara realizzato negli ultimi tre esercizi, è stato rispettivamente:.. (indicare: importi, date, destinatari). Che l elenco delle principali forniture effettuate negli ultimi tre anni con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici e/o privati è il seguente. Dichiara: Di non trovarsi con altri concorrenti in gara in situazioni di controllo di cui all art del codice civile. Di trovarsi con altri concorrenti in gara in situazioni di controllo diretto o come controllante o come controllato. Di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sulla sua esecuzione. Dichiara di accettare incondizionatamente tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di Gara Integrale, nel Disciplinare di Gara e nel Capitolato Tecnico relativi alla fornitura in oggetto. 2 di 6

3 Di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori. Di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito od influire sia sull esecuzione dell appalto sia sulla determinazione della propria offerta ed afferma esplicitamente fin d ora che nessuna riserva, di alcun genere, ha da formulare al riguardo e di giudicare, pertanto remunerativa l offerta economica presentata; Di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dell appalto, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione od eccezione in merito. Di aver accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nell appalto, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione dello stesso. Di aver preso visione degli spazi a disposizione per l eventuale collocamento delle apparecchiature oggetto dell appalto. Di possedere e di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: - INPS: sede di..., via.. - INAIL sede di..., via.. - INPS: sede di..., via.. matricola n (nel caso di iscrizioni presso più sedi, vanno - CASSA EDILE sede di.., via.. - INARCASSA sede di.., via.. - ALTRA CASSA: (specificare quale).. matricola n In caso di non iscrizione ad uno degli Enti su indicati, indicarne i motivi... E di essere in regola con i relativi versamenti. 3 di 6

4 Che il numero degli organici tecnici disponibili per l esecuzione dell appalto in oggetto presso l ASL2 Savonese, in qualità di dipendenti della Ditta aggiudicataria, e che le relative professionalità sono:.. Di applicare, in riferimento alle professionalità sopraindicate, il C.C.N.L. in vigore nonché gli accordi integrativi e precisamente (indicare tipologia contrattuale) Di impegnarsi a fornire le medesime informazioni relative alla posizione previdenziale ed assicurativa delle imprese subappaltatrici. Di essere in regola con le norme che disciplinano gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/1999, e che la dimensione aziendale (numero dei dipendenti) è la seguente: (Indicare la dimensione aziendale) Da 0 a 5 Da 6 a 15 Da 16 a 50 Da 51 a 100 Oltre 100 Che l Ufficio Provinciale del Lavoro competente per l acquisizione da parte dell A.S.L. del certificato di ottemperanza di cui alla Legge 12/03/1999, n. 68 è il seguente:.. Che l Ufficio Territoriale dell Agenzia delle Entrate competente per territorio, per l acquisizione da parte dell A.S.L. del documento di regolarità fiscale è il seguente:.. Che il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di cui all art. 48 del D.Lgs. 163/2006 e s.m. ed i. è il seguente:... Di autorizzare l utilizzo del seguente numero di fax per l invio delle comunicazioni di cui al comma 5 dell art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. Che ai fini della partecipazione alla gara il Referente della Ditta è individuato nella persona di: Nome e cognome: Numero telefonico: Numero fax: Indirizzo QUALORA PARTECIPI COME CONSORZIO: Per quali ditte consorziate il consorzio concorre (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato). In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell esecuzione dell appalto non possono essere diversi da quelli indicati. Di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio. 4 di 6

5 Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal D.lgs n 81 del 09 Aprile 2008 e successive modifiche e/o integrazioni dichiara che l impresa è in possesso dell idoneità tecnico-professionale richiesta per l esecuzione delle opere e delle apparecchiature oggetto della presente gara d appalto in caso di aggiudicazione. Dichiara di essere disponibile ad effettuare con oneri tecnici, logistici, ed economici esclusivamente a proprio carico un corso di formazione ed informazione per l utilizzo degli apparati forniti, così come espressamente disposto al Capitolato Tecnico. Dichiara di aver provveduto a nominare il responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione aziendale. Indica che la forma prescelta del deposito cauzionale definitivo, che si impegna fin d ora a costituire in caso di aggiudicazione, è la seguente:.. Dichiara di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se, in quanto cooperativa, anche verso i soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si esegue l appalto in oggetto, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la Ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla legge 19 marzo 1990 n. 55, e successive modificazioni. Nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti: Che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a.... nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; Dichiara (la dichiarazione dei seguenti punti 1 e 2 va rilasciata da tutti i legali rappresentanti per Società, Consorzi e Cooperative, soci di s.n.c., accomandatari di s.a.s. e da tutti i direttori tecnici) : 1. Che non sono pendenti procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L n. 1423; 2. Che non è stata pronunciata nei suoi confronti sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale. Che le opere che si intendono eventualmente subappaltare sono:..... Di eleggere domicilio esclusivamente in Savona ad ogni effetto giudiziale e stragiudiziale. Di non essersi avvalsa di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui all art. 1, comma 14, della legge n. 266/2002 (o, in alternativa dichiarazione con cui l'impresa indica di essersi avvalsa di piani individuali di emersione, ma che il termine di emersione si è concluso alla data di presentazione dell offerta). Di non trovarsi in una delle condizioni comportanti esclusione dalle pubbliche gare o di non aver subito l applicazione di una misura interdittiva prevista dal D.Lgs. 231/ di 6

6 Di aver adottato ed efficacemente attuato modelli di organizzazione, gestione e controllo della Ditta ai sensi degli artt. 6 e 7 del D.Lgs. 231/2001 e successive modificazioni; Di non essersi reso colpevole di corruzione o frode a danno degli interessi finanziari della Comunità Europea o di riciclaggio dei proventi di attività illecite. Di non aver riportato una condanna definitiva per violazione di normativa in alcuna delle seguenti materie: ambientale, di parità di trattamento dei lavoratori, di appalti pubblici con riferimento ad accordi illeciti. Di conoscere, di accettare e di rispettare incondizionatamente tutte le clausole del bando di gara, del disciplinare di gara, del capitolato tecnico, ivi comprese le clausole pattizie di cui al Protocollo di Legalità sottoscritto dalla A.S.L. n. 2 Savonese in data ai fini della prevenzione dei tentativi d infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, consultabile sul sito dell A.S.L.. In particolare, la ditta dichiara di essere a conoscenza e di accettare che, ai sensi dell art. 3, comma 8) del Protocollo di Legalità, la stazione appaltante non autorizzerà subappalti a favore delle imprese partecipanti alle operazioni di selezione e non risultate aggiudicatarie. Di aver preso visione e di accettare incondizionatamente e di averne compreso la portata e gli effetti, le norme e condizioni riportate nel Disciplinare di Gara e nel Capitolato Tecnico. Di accettare, quale Foro giudiziario esclusivo, in caso di controversie, il Foro di Savona. ED INOLTRE DICHIARA Di assumersi tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge n. 136 del e s.m.i.; Di impegnarsi a dare immediata comunicazione all ASL n. 2 Savonese ed alla Prefettura - Ufficio Territoriale del Governo della Provincia di Savona della notizia dell inadempimento della propria controparte (subappaltatore /subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria. Di essere adeguatamente informato/i, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti dalla Committenza saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DATA, TIMBRO e FIRMA ATTENZIONE: La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di riconoscimento del/dei sottoscrittore/i in corso di validità. File:MG/BO CAIRO 2012/Istanza Partecipazione 6 di 6