SCHEDA DI ISCRIZIONE

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1 (Si prega di compilare il questionario in stampatello) 1. DATI ANAGRAFICI SCHEDA DI ISCRIZIONE Denominazione (riportare per esteso la denominazione prevista nello Statuto societario) (sigla) Codice Fiscale... Partita IVA... Sito Internet:... Sede Legale: Via...n..... Frazione Città CAP... Prov... ASL C/o Telefono... Fax Cellulare ... Sede Amministrativa (indicare il recapito effettivo se diverso da quello della sede Legale): Via...n Frazione. Città. CAP... Prov... ASL C/o... Telefono... Fax Cellulare

2 Sede Operativa (indicare il recapito della sede in cui viene svolta l attività dell associazione se diversa da quella amministrativa) Via...n... Frazione Città CAP... Prov... ASL C/o... Telefono... Fax... Cellulare. . Organismo di Collegamento e Coordinamento (vedi D.G.R del 02/07/01) SI NO Se si: Provinciale Regionale Articolazione Locale di Organizzazione (vedi D.G.R del 05/03/01) SI NO Se si: Provinciale Regionale Interregionale Nazionale Internazionale Organizzazione di Riferimento 2

3 2. SEZIONI REGISTRO 1 a) Sezione iscrizione al Registro (vedi D.G.R del 05/03/01) 1 Sez.-Socio Assistenziale (indicare l attività prevalente e i destinatari) Attività prevalente o Accoglienza diurna o Accoglienza residenziale o Ascolto telefonico o Assistenza donne o Assistenza ricoverati in ospedale o Centro di ascolto o Consultorio familiare/counselling o Distribuzione beni agli indigenti o Domiciliarità leggera o Prevenzione del disagio (minorile/giovanile/adulto) o Sostegno familiare o Sostegno persone in difficoltà o Trasporto o Altro. Target utenza o Anziani o Adulti in difficoltà o Comunità Locale o Detenuti o Disabili minori o Disabili adulti o Etilisti o Famiglia o Immigrati adulti o Immigrati minori o Indigenti o Minori/Giovani o Malati terminali/oncologia/patologie specifiche o Minoranze etniche o Persone con problematiche di carattere psichiatrico o Senza fissa dimora o Sieropositivi/AIDS o Tossicodipendenze 1 Se Organismo di Collegamento e Coordinamento ric onfermare la Sezione Registro 9; in caso cont rario selezionare un solo valore tra le Sezioni 1-8 3

4 2 Sez.Sanitaria (in questo caso indicare l attività prevalente e i destinatari) Attività prevalente o Assistenza malati o Donazione midollo osseo o Donazione organi o Donazione sangue o Oncologia o Sensibilizzazione/Ricerca determinate patologie o Trasporto o Tutela animali o Tutela diritto alla salute o Altro.. Target Utenza o Disabili minori o Disabili adulti o Etilisti o Malati terminali o Persone con problematiche di carattere psichiatrico o Persone in difficoltà o Sieropositivi/AIDS o Tossicodipendenti o Altro. 3 Sez.Impegno Civile e Tutela e Promozione dei Diritti (indicare l attività e i destinatari/tematiche) Attività prevalente o Attività di sensibilizzazione o Formazione/Supporto persone svantaggiate o Integrazione/Socializzazione/Contrasto dell esclusione sociale o Tutela e promozione dei diritti (donne/minoranze/omosessuali/soggetti svantaggiati) o Altro... Target utenza/tematiche o Minori o Stranieri o Disabilità o Comunità Locale o Paesi in via di sviluppo o Pace/Mondialità/Interculturalità o Altro 4

5 4 Sez.-Protezione Civile(indicare l attività prevalente) o Prevenzione o Logistica/Allestimento campi o Alpinistico-Speleologica o Antincendio o Cinofili o Ricetrasmissioni o Sommozzatori o Ricognizione terrestre e aerea o Altro. 5 Sez.-Tutela e Valorizzazione dell Ambiente 6 Sez.--Promozione della Cultura, Istruzione, Educazione Permanente 7 Sez.--Tutela e Valorizzazione del Patrimonio Storico ed Artistico 8 Sez.-Educazione Motoria, Promozione delle Attività Sportive e Tempo Libero 9 Sez.-Organismi di Collegamento e Coordinamento b) Eventuale attività secondaria 2 1-Socio Assistenziale 2-Sanitaria 3-Impegno Civile e Tutela e Promozione dei Diritti 4-Protezione Civile 5-Tutela e Valorizzazione dell Ambiente 6-Promozione della Cultura, Istruzione, Educazione Permanente 7-Tutela e Valorizzazione del Patrimonio Storico ed Artistico 8-Educazione Motoria, Promozione delle Attività Sportive e Tempo Libero c) Ambito di competenza territoriale 3 Comunale Più Comuni Ambito stessa Provincia Più Comuni Ambito diverse Province Regionale Interregionale Nazionale Internazionale 2 Indicare un solo valore tra quelli indicati in t abella nel caso in cui olt re all attività principale l associazione svolga un attività secondaria 3 Compilare solo nel caso in cui non si tratti di Organismo di Collegamento e Coordinamento e specificare un solo valore 5

6 Natura giuridica Direzione Servizi Ai Cittadini E Imprese - Settore Politiche Sociali E Famiglia Atto pubblico Atto privato Personalità giuridica d) Convenzioni Totale convenzioni 1. Convenzioni con Enti Pubblici n.. di cui: Enti Locali n specificare: Enti gestori Servizi socio assistenziali n. specificare: Enti del Servizio sanitario Regionale n. specificare: Enti Pubblici altre Regioni n. specificare: Altro n. specificare: 2. Convenzioni con Privati n Specificare:

7 3. RISORSE UM ANE a) Soci Iscritti Totale di cui Soci Attivi Continuativi (che prestano attività regolarmente) Non Continuativi (che prestano attività salt uaria) b)volontari Non Soci Totale c)personale Retribuito Dipendenti..Collaborazioni Continuative totale (dipendenti + coll.cont.) Numero Mansioni svolte in modo prevalente Segreteria/Funzioni amministrative Funzioni tecnico/professionali Altro Numero Collaborazioni Occasionali 7

8 Mansioni svolte Segreteria/Funzioni amministrative Funzioni tecnico/professionali Altro.. 4. SEDI Modalità Utilizzo sede principale Esclusivo In Comune con Altri (specificare). L associazione non ha sedi ed utilizza il domicilio del presidente o di altri soci Altro Titolo di godimento Proprietà Locazione Comodato Uso Gratuito Abitazione Privata Altro ALTRE SEDI OPERATIVE (indicare il numero) Titolo di godimento Proprietà Altro 8

9 5. SOLO PER GLI ORGANISMI di COLLEGAMENTO e COORDINAMENTO a)organizzazioni di Volontariato Iscritte al Registro Regionale 4 DENOMINAZIONE C/o. Via...n... Frazione.. Città.. CAP... Prov DENOMINAZIONE C/o. Via...n... Frazione.. Città.... CAP... Prov DENOMINAZIONE C/o. Via...n... Frazione.. Città.. CAP... Prov DENOMINAZIONE C/o. Via...n... Frazione.. Città.. CAP... Prov 4 In caso di numero maggiore di Organizzazioni fotocopiare la pagina corrent e 9

10 b)organizzazioni di Volontariato Non Iscritte al Registro Regionale 5 (tot.).. c)altre Organizzazioni 6 (tot.).. Totale aderenti 6. DIRETTIVO IN CARICA Data inizio (gg/mm/aaaa). Data scadenza (gg/mm/aaaa) Carica Cognome e Nome Anno di nascita Sesso (M-F) Titolo di studio (vedi tabella a) Presidente Vice Presidente Segretario a) Tabella TITOLO di STUDIO 1) Scuola Obbligo 2) Diploma Superiore 3) Laurea 4) Altro Data FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE 6 10