DOLORE E TENDINOTAPIE NELLO SPORT AMATORIALE: PREVENZIONE AI BLOCCHI

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1 10-15 ambulatorio:1 new- ambu- reumatologia -- ok 23/06/10 18:02 Pagina 10 DOLORE E TENDINOTAPIE NELLO SPORT AMATORIALE: PREVENZIONE AI BLOCCHI Dall inquadramento fisiopatologico all approccio preventivo e terapeutico delle patologie da sovraccarico conseguenti all attività sportiva. Con attenzione speciale a chi pratica la corsa. N a cura di Liana Zorzi, con la consulenza del dottor Donato Vassalli, reumatologo docente al Master in Fisioterapia dello Sport dell Università di Siena el nostro Paese 14 milioni di persone hanno scelto di praticare un attività fisica amatoriale: calcio e corsa le più diffuse, secondo i dati forniti dal CONI. L incremento esponenziale delle lesioni e dei traumi dovute ad attività sportive e la mancanza di preparazione di molti operatori sanitari nel management di tali eventi è spesso alla base della rinuncia a praticare uno sport, che invece è ampiamente raccomandato da tutti i medici. Secondo l autorevole American Journal of Sports Medicine, la cattiva gestione delle patologie da sovraccarico è infatti causa di abbandono nel 16 % degli sportivi dilettanti, con conseguenze sulla salute psico-fisica generale. INTRODUZIONE Prescritta da psicologi e medici, la corsa chiamata anche running ma da non confondersi con il jogging è una delle attività sportive più praticata nel mondo. Purtroppo è assai frequente che la corsa, proprio perché si ritiene abbia bisogno soltanto di un paio di scarpe e un percorso, sia praticata da persone che, spesso, iniziano a correre in età adulta, senza un adeguata preparazione e senza controlli medici. Infatti, all aumentare della pratica di attività sportive, i medici dello sport hanno rilevato il corrispondente incremento dell incidenza delle lesioni derivate: soltanto le tendinopatie rappresentano il 30-50% di tutte le patologie causate da attività sportive. Anche il running, sport di massa sempre più praticato, richiede preparazione e conoscenza dei rischi: tendinopatie e microtraumi dietro l angolo. LE PATOLOGIE PIÙ FREQUENTI NEGLI SPORT PIÙ PRATICATI. Negli sport di squadra, in cui è importante la componente contatto, prevale la patologia acuta ad origine traumatica e in particolare quella dell arto inferiore per il calcio (lesioni del ginocchio, distorsioni del collopiede, entesopatie degli adduttori, tendinopatie al t. di Achille) e dell arto superiore per il basket (fratture-lussazioni mano, tendinopatie estensori delle dita, tendinopatie e lesioni della spalla). Nel tennis, così come negli sport di endurance come il podismo e il ciclismo, sono più 10 DOCTOR MAGGIO/GIUGNO 2010

2 10-15 ambulatorio:1 new- ambu- reumatologia -- ok 23/06/10 18:02 Pagina 11 Cause più comuni di tendinopatie nei runner 1. Sovraccarico funzionale (sforzi eccedenti le capacità rigenerative) Atleta professionista: eccessi qualitativi e quantitativi negli allenamenti, eccessiva frequenza di gara. Atleta dilettante: insufficiente allenamento 2. Rapido incremento dei km corsi o delle intensità di corsa 3. Stretching inadeguato dell achilleo 4. Ripresa troppo rapida dopo un periodo di fermo 5. Calzature inappropriate e/o usurate* 6. Caratteristiche del terreno 7. Condizioni atmosferiche 8. Predisposizione individuale: anomalie posturali o malformazioni dell apparato locomotore a. Maggiori: alterata morfologia o struttura del bacino, della colonna, del piede, dell anca o del ginocchio b. Minori: mal occlusioni, squilibri muscolari c. Da invecchiamento : discopatie e condropatie Prevenzione della patologia da sovraccarico Visita medica prima di iniziare un attività sportiva Corretta alimentazione e idratazione Allenamento e attività sportiva adeguati ad età e allo stato del soggetto Idonee condizioni ambientali Attrezzatura adeguata MASCHI 7,90 3,20 FEMMINE frequenti le patologie a carico delle strutture muscolari e tendinee (muscoli della spalla, dell addome; tendini rotuleo, degli adduttori della coscia, tendinopatie dell achilleo, degli adduttori dei peronei, condropatie femoro-rotulee). Nella corsa, dove i microtraumi ripetuti determinano la prevalenza di quadri cronici, la patologia traumatica più frequente è costituita nel 70% dei casi da patologie che riguardano il tendine d Achille sotto forma di peritendinite, tendinopatia inserzionale, tendinosi, seguita dalle patologie del ginocchio (condropatia rotulea, tendinopatia del rotuleo e sindrome di Osgood nell adolescente); numerosi anche i casi di tendinopatia inserzionale degli ischiocrurali, così come la sindrome della bandelletta ileotibiale e la sindrome rettoadduttoria. Negli ultimi anni, proprio per l aumento del numero dei runners amatoriali e professionisti, si assiste anche a un deciso incremento delle fratture da stress localizzate in porzioni scheletriche ben precise come la tibia e l avampiede, soprattutto a livello metatarsa- le, che rappresentano l 84% di tutte le fratture da stress. LE TENDINOPATIE NEI RUNNERS: fattori di rischio. Il sempre maggior numero di praticanti la corsa ha contribuito ad aumentare l incidenza delle patologie da overuse ovvero da sovraccarico. Definite anche cumulative trauma disorders, tali lesioni sono caratterizzate da infiammazione, dolore e malfunzionamento di articolazioni, legamenti, tendini ossa e nervi coinvolti dalla ripetitività di gesti responsabili di microtraumi continui. Il picco di incidenza si riscontra tra i 30 e 50 anni per lo più tra gli uomini (si veda tabella qui sopra) che praticano sport di resistenza come la corsa, ma anche nel nuoto, ciclismo, tennis e golf. «La gestualità della corsa, che comporta il contatto continuo del peso corporeo sulla superficie del terreno, è essa stessa un generico fattore di rischio», spiega Donato Vassalli, reumatologo docente al Master in Fisioterapia dello Sport dell Università di Siena. «Durante la corsa, ogni passo DOCTOR MAGGIO/GIUGNO

3 10-15 ambulatorio:1 new- ambu- reumatologia -- ok 23/06/10 18:02 Pagina 12 GLI ESITI DELLE RICERCHE DE SUL PLATELET-RICH PLASMA Sull uso del PRP platelet-rich plasma i dati sono contrastanti, ma gli studi clinici fervono. Anche se recenti studi pubblicati su JAMA hanno dimostrato che l uso del PRP, usato per la rapida rigenerazione dei tendini gravemente lesionati, non avrebbe alcun effetto sul tendine d Achille, autorevoli studi affermano la sua efficacia in altri distretti. Uno studio del 2006 pubblicato su American Journal of Sports Medicine dimostrerebbe la sua efficacia nel trattamento del gomito del tennista, tanto da consigliarlo prima di ricorrere alla chirurgia; secondo uno studio italiano pubblicato su Acta Biomedicine (2008) condotto dall Unità di Ortopedia dell Università di Siena, l uso del plasma arricchito di piastrine, già utilizzato per aumentare la capacità rigenerativa di tessuti e ossa, nella lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori ha dimostrato la sua capacità ricostruttiva riportando il tendine all integrità. LA DIAGNOSI ECOGRAFICA DS CON IL SUPPORTO DEL WEB Da gennaio 2010 è a disposizione di medici di famiglia, medici dello sport, reumatologi, fisiatri e ortopedici, il portale in cui è possibile trovare informazioni sulla diagnosi ecografica per le patologie articolari e muscolo-tendinee più frequenti. Oltre alla possibilità di scrivere per ricevere consigli sulla gestione dei propri casi, è disponibile un archivio aggiornato delle più recenti pubblicazioni scientifiche sull utilizzo e indicazione dell ecografia muscolo-scheletrica. carica sulle strutture articolari e tendinee un peso di 3 volte superiore al peso corporeo: per esempio, un maratoneta che pesa 70 kg e compie circa 1000 passi ogni km, in gara scarica sul terreno circa 8400 tonnellate (peso corporeo 70 kg x 3 x 1000 passi a Km x 42 km)». La possibilità che questo carico determini un stato patologico è in rapporto a vari fattori: la tecnica di corsa, la presenza di eventuali anomalie posturali, la tipologia delle calzature usate (tecnopatie), la preparazione atletica più o meno adeguata, la consistenza del terreno (ndr.: il grado di restituzione dell energia varia dal 10 % dell erba al quasi 100% dell asfalto che restituisce al corpo, quindi a caviglie, ginocchia e colonna, tutto il peso corporeo moltiplicato per tre!). SINTOMATOLOGIA Sintomo fondamentale nelle lesioni da sovraccarico è il dolore. In base alla evoluzione della sintomatologia dolorosa, è possibile evidenziare nella malattia quattro stadi: Stadio I: si avverte il dolore durante la sola attività sportiva Stadio II: si avverte il dolore all'inizio dell'attività sportiva, scompare con il riscaldamento ma condiziona la prestazione atletica Stadio III: si avverte dolore durante e dopo l'attività sportiva con riduzione significativa della prestazione Stadio IV: si avverte dolore continuo durante l'arco della giornata, con riduzione significativa della capacità di prestazione del distretto interessato (Curwin et Stanish) LE PATOLOGIE TENDINEE NEI RUNNER: valutazione clinico-strumentale La diagnosi si basa principalmente sulla valutazione clinica che rappresenta il primo e insostituibile passaggio dell iter diagnostico-terapeutico sia per la diagnosi differenziale di tendinopatia, sia per capire le modalità di esordio, l evoluzione e le caratteristiche dei sintomi. Un contributo importante nella diagnosi e valutazione della terapia viene certamente dal ricorso a tecniche d imaging come la RMN e l ecografia, oltre a metodiche di valutazione funzionale e posturale dinamiche come la BPE (baropodometria elettronica). «In particolare, l utilizzo della RMN e, più recentemente, anche dell ecografia per la sua ripetibilità, basso costo e accuratezza diagnostica, rappresentano delle valide opzioni perché permettono di evidenziare con precisione sia l eventuale flogosi delle strutture stesse sia la loro rottura parziale o totale», spiega l esperto di Siena già docente di ecografia articolare e muscolo tendinea presso l Università Pitie Salpetriere in Francia. «La RMN invece rappresenta lo strumento d elezione, per esempio, in caso di sospetta rottura della fascia plantare oppure in caso di scelta chirurgica per gli altri tendini, mentre l esame radiografico standard (Rx) può essere richiesto per documentare l irregolarità del profilo osseo corticale ed eventuali formazioni fibro calcifiche, oppure per la diagnosi differenziale con patologie di altra 12 DOCTOR MAGGIO/GIUGNO 2010

4 10-15 ambulatorio:1 new- ambu- reumatologia -- ok 23/06/10 18:02 Pagina 13 La terapia delle lesioni e dei processi flogistici tendinei si delinea in diversi approcci sulla base della gravità e delle componenti patologiche riscontrate. LA SINDROME DELLA BANDELLETTA ILEO TIBIALE. Eziologia. La sindrome della bandelletta ileo tibiale (figura 1), nota anche come ginocchio del corridore, sindrome da frizione o sindrome della benderella ileotibiale, è una delle patologie più frequenti nei runner. Si tratta di una tipica sindrome da conflitto tra la parte profonda della bandelletta stessa e il condilo femorale esterno nel momento in cui il ginocchio passa per i 30 gradi di flessione. Il continuo frizionare della bannatura». In considerazione dell importanza del passo nella corsa, la valutazione dinamica dell appoggio plantare ha assunto una rilevanza crescente nella diagnosi, prevenzione e cura dei disturbi del runner. La BPE si basa sull utilizzo di pedane computerizzate le più moderne utilizzano un sistema computerizzato di solette inserite nelle scarpe che rilevano le caratteristiche del passo anche durante la corsa in grado di leggere il passo e restituire al medico una mappa esatta della distribuzione del peso corporeo e quindi dell appoggio del piede sul terreno. «In caso di evidenziate anomalie dell appoggio si potrà valutare una correzione con plantari oppure una adeguata rieducazione posturale e funzionale, oltre a poter monitorare l efficacia della terapia nel tempo», conclude Donato Vassalli. LE PATOLOGIE TENDINEE NEI RUNNER: terapia. Rimozione o riduzione dei fattori di rischio, prevenzione secondaria con la programmazione di carichi di lavoro adeguati e pratica costante dello stretching sono gli elementi principali della terapia, da personalizzare sulla base degli accertamenti diagnostici. «È evidente sottolinea l esperto che in base alla gravità della lesione e alle sue caratteristiche, le indicazioni terapeutiche saranno differenti. Per semplificare, le forme infiammatorie non complicate dalla presenza di formazioni fibro-calcifiche, lesioni parziali o totali potranno trarre giovamento, ripristinando il corretto rapporto di forze tra i gruppi muscolari impegnati, grazie al riposo, agli antiinfiammatori locali, crioterapia, fisioterapia (laser, US, tecarterapia), bendaggio funzionale (taping), stretching e successiva rieducazione funzionale e motoria. In caso di tendinopatie calcifiche o di fascite plantare conclude il medico può risultare utile il ricorso a onde d urto perché esercitano una azione antinfiammatoria, antalgica e di rivascolarizzazione». Secondo uno studio dell Università degli Studi di Milano, su 818 pazienti affetti da tendinopatie, i 152 pazienti con fascite plantare hanno presentato un significativo miglioramento della sintomatologia algica dopo 4 mesi di terapia con Onde d Urto (ESWT Extracorporeal Shock Waves Therapy) a 1700 impulsi di 0,28 mj/mm2 in un unica seduta alla settimana previo puntamento della regione da trattare con sonda ecografica. Pur riducendo efficacemente la sintomatologia dolorosa, con ripristino della funzionalità articolare nel 75% dei pazienti, i controlli radiografici a 4 mesi dal trattamento non hanno evidenziato però la concomitante scomparsa della spina calcaneare. Le Onde d Urto si sono dimostrate efficaci anche nel trattamento della tendinopatia achillea: secondo lo studio, su 132 pazienti trattati, hanno riscontrato un miglioramento sia clinico che funzionale l 82% dei casi, dati che concordano con il controllo ecografico o di RMN in cui non è più riscontrabile il processo flogistico a carico delle inserzioni tendinee. In un numero più ristretto di casi, vale a dire nelle rotture parziali importanti o in quelle totali, oltre che nelle forme che non rispondono alla terapia medica, è sempre consigliabile rivolgersi alla valutazione dell ortopedico per una eventuale terapia chirurgica. Figura 1. Sindrome della bandelletta ileo-tibiale. Il danno, spesso su base infiammatoria, origina dal conflitto e la continua frizione tra la bandelletta e il condilo femorale. Ne consegue una sintomatologia dolorosa nella parte laterale del ginocchio DOCTOR MAGGIO/GIUGNO

5 10-15 ambulatorio:1 new- ambu- reumatologia -- ok 23/06/10 18:02 Pagina 14 Figura 2. Tendinopatia rotulea: patologia da sovraccarico (overuse injury) caratterizzata da dolore localizzato a livello del tendine quadricipitale o piu comunemente l inserzione prossimale del tendine rotuleo. Figura 5. La tendinopatia al tendine d'achille e un problema tipico degli atleti che praticano sport in cui e presente la corsa. Si tratta di una condizione di squilibrio tra i fenomeni di sintesi e quelli degenerativi, con prevalenza di questi ultimi. delletta contro la superficie ossea, spesso dovuto a mal allineamenti del ginocchio, calzature usurate o carichi di lavoro sbagliati, ne determina la infiammazione o addirittura la lesione. Sintomatologia. Clinicamente la sindrome si manifesta con dolore spontaneo lateralmente al ginocchio, acuito dalla flessione a 30 e ingravescente durante la corsa oppure provocato alla digitopressione del punto anatomico di inserzione della fascia (regione laterale del ginocchio). La pratica sportiva è spesso resa difficoltosa dal dolore e dalla limitazione funzionale che si accompagna. Diagnosi. La conferma diagnostica può richiedere una RMN o, più praticamente, un esame ecografico che ben evidenzia lo stato flogistico. Terapia. Nella fase acuta sono indicati l uso di ghiaccio e FANS applicati localmente, riposo e, a seguire, fisioterapia ed eventualmente terapia farmacologica locale (mesoterapia). In alcuni casi sono indicate anche infiltrazioni locali con preparati steroidei ed anestetici. La prevenzione, che dovrebbe trovare nel medico di medicina generale e nel medico di medicina sportiva due validi alleati, si basa sull'uso di attrezzatura adeguata (scarpe adatte e non usurate, per esempio); sulla pratica costante dello stretching del tensore della fascia lata, dei glutei e del quadricipite; sull uso di ortesi plantari e un corretto carico di lavoro. LA TENDINOPATIA ROTULEA: Eziologia. La tendinopatia rotulea, o jumpers knee (figura 2) è la più classica tra le patologie da sovraccarico funzionale. È molto frequente tra gli atleti che praticano la disciplina dei salti, ma non è raro trovarla anche nei corridori a piedi. I fattori favorenti sono rappresentati da anomalie del posizionamento della rotula (rotula alta o bassa), da un anomalo rapporto della rotula con la troclea femorale, da una ridotta estensibilità dei muscoli flessori o estensori, da alterato appoggio del piede, soprattutto dalla iperpronazione, situazione frequente in chi presenta ginocchia vare e piedi piatti. Questo causa una tensione eccessiva al piede, alla zona tibiale e al ginocchio e può causare dolore in queste aree. Chi corre in iperpronazione presenta solitamente un usura eccessiva sul lato interno delle calzature. Sintomatologia. Clinicamente il runner lamenta dolore sotto il ginocchio, in corrispondenza del tendine stesso, progressivo durante la corsa e ingravescente nel tempo. Diagnosi. La RMN e l ecografia risultano essere le tecniche di elezione per la visualizzazione delle patologie del tendine rotuleo. Terapia. Anche in questo caso sono indicati riposo, crioterapia, uso di antinfiammatori locali, mesoterapia, laser terapia e ultrasuonoterapia, oltre a tecarterapia, uso di pressori dinamici o di taping (figure 3 e 4) e l adozione di ortesi plantari poste in grado di correggere le anomalie statiche e/o dinamiche dell'arto inferiore. Molto utile, infine, è la rieducazione funzionale dell apparato estensore che si ottiene con lo stretching e la kinesi. In pochi casi, e soprattutto nelle rotture, è indicato il trattamento chirurgico. LA TENDINOPATIA ACHILLEA: Eziologia. Durante la corsa il tendine d Achille svolge un ruolo molto importante perchè determina il movimento di 14 DOCTOR MAGGIO/GIUGNO 2010

6 10-15 ambulatorio:1 new- ambu- reumatologia -- ok 23/06/10 18:02 Pagina 15 Figure 3 e 4 (qui a fianco). Bendaggio adesivo con caratteristiche di ottima aderenza e rigidita che viene applicato dopo aver effettuato una corretta valutazione della posizione della rotula, per esempio, e un gesto in grado di scatenare il dolore. Figura 6 (qui sotto). La fascite plantare e una condizione dolorosa causata da un uso eccessivo della fascia plantare o al tendine dell arco del piede. pronazione/supinazione al piede, si fa carico della spinta del tricipite surale e contribuisce a trasferire alla caviglia la forza generata dal quadricipite a gamba tesa e dal piede al suolo. In seguito a sovraccarico funzionale, come accade nel running, il tendine può danneggiarsi nella sua microstruttura (figura 5), sia nella componente cellulare, vascolare o biochimica. Tra i fattori favorenti si riscontrano l alterazione dell appoggio podalico, la ridotta estensibilità del tricipite surale, l asimmetria degli arti inferiori, l uso di calzature incongrue, la tipologia di terreno, la corsa in salita. Sintomatologia. Clinicamente la tendinopatia dell achilleo si manifesta con dolore al movimento e alla digitopressione oltre che con limitazione funzionale. La enteropatia dell achilleo viene spesso distinta in quattro stadi a seconda della sua intensità e tipologia: dal primo in cui il dolore insorge alla fine della prestazione sportiva e regredisce con il riposo fino al quarto in cui si assiste alla rottura totale o parziale. Diagnosi. L'esame ecografico rappresenta una tecnica di imaging in grado di diagnosticare la maggior parte delle patologie descritte a carico del tallone d Achille e per la sua sensibilità, specificità, il basso costo, la facile esecuzione e reperibilità, è da preferire alla RMN. Terapia I protocolli terapeutici per la tendinopatia dell Achilleo sono differenti a seconda che si tratti di una forma acuta o cronica. In ogni caso sono indicati l uso di FANS locali, il bendaggio funzionale, il riposo, le onde d'urto, la crioterapia, lo scarico del tendine mediante l adozione di un rialzo calcaneare, la fisioterapia strumentale, lo stretching passivo e attivo, la mesoterapia. Le infiltrazioni di cortisone intratendinee sono sconsigliate in quanto responsabili di lesioni parcellari. Nelle forme resistenti alla terpia medica e nelle rotture si ricorre alla soluzione chirurgica. LA FASCITE PLANTARE: Eziologia. Per chi pratica la corsa, il piede rappresenta un distretto anatomico molto importante sia per la funzione di ammortizzatore sia, al contempo, di propulsore del passo. Ma il piede è anche una delle sedi più frequentemente coinvolta da patologia tendinea o delle fasce. Il dolore, spesso in sede sottocalcaneare, è frequentemente riferibile a processo infiammatorio della aponevrosi o fascia plantare ed è strettamente correlata ai microtraumatismi che il piede sopporta durante la falcata. Sintomatologia. Clinicamente la fascite plantare (figura 6) si manifesta con un dolore sottocalcaneare, talvolta irradiato al mesopiede, accentuato durante la pratica sportiva o alla digitopressione. Nei rari casi di rottura, il dolore insorge drammaticamente e improvvisamente, e non è infrequente repertare un ecchimosi cutanea dovuta allo stravaso ematico. Diagnosi. Anche in questo caso, sia la RMN che l ecografia rappresentano tecniche d'imaging utili a evidenziare la presenza di fascite plantare. Terapia Il trattamento prevede, oltre all esecuzione di un bendaggio di scarico, anche l uso di FANS, riposo, ortesi plantare, crioterapia, laserterapia e ultrasuoni. Negli ultimi anni è sempre più in uso la terapia con onde d urto che, con poche applicazioni, riesce a ridurre in modo significativo la talalgia (comunemente nota come tallonite). In un numero molto ridotto di casi, e limitatamente alle rotture della fascia, potrebbe essere consigliabile una soluzione chirurgica. DOCTOR MAGGIO/GIUGNO