FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO Sandra Vernero MD Cofondatore e Vicepresidente di Slow Medicine Coordinatore del Progetto Nazionale FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO s.vernero@slowmedicine.it
Il principio della centralità del benessere dei pazienti. Il principio dell autonomia dei pazienti. Il principio della giustizia sociale. ETICA DELLA RESPONSABILITA
n engl j med 362;4 nejm.org january 28, 2010 Deborah Grady, MD, MPH ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 9), MAY 10, 2010
http://choosingwisely.org/ ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union
Torino, dicembre 2010: nasce Slow Medicine www.slowmedicine.it
Progetto lanciato da Slow Medicine a dicembre 2012 Pratiche a rischio d inappropriatezza in Italia di cui medici, altri professionisti e pazienti dovrebbero parlare Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli già indicati negli USA in Choosing Wisely, che: sono effettuati molto comunemente in Italia non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti possono al contrario esporre i pazienti a rischi Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare scelte sagge e consapevoli.
IMPOSTAZIONE È fondamentale che il progetto continui ad essere, come Choosing Wisely, un progetto che parte dai medici e dagli altri professionisti sanitari, come loro assunzione di responsabilità, e non rappresenti invece imposizione e controllo dall'alto o adempimento burocratico parallelamente deve essere percepito dai cittadini come miglioramento di qualità e sicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse, e non come razionamento della spesa sanitaria rispetto di valori e preferenze della persona curata >> ALLEANZA tra medici e altri professionisti e cittadini top 5 condivise a livello nazionale far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di pazienti e cittadini: visione sistemica
Altri promotori del Progetto, lanciato da Slow Medicine Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia(ipasvi) Accademia Scienze Infermieristiche (ASI) Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria (SIQuAS VRQ) Istituto Change di Torino Centro Studi di Medicina Generale Keiron Veneto Sindacato Nazionale di Area Radiologica (SNR) Comitato delle Regioni e Province autonome per la sicurezza del paziente Partecipa Salute, promosso dall IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane Italiano e da Zadig Inversa Onlus, associazione di pazienti affetti da idrosoadenite suppurativa Altroconsumo Federazione per il Sociale e la Sanità della provincia autonoma di Bolzano Slow Food Italia
Liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza definite da parte delle società scientifiche e associazioni nel 2014 1. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica ADI 2. Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica AIRO 3.Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri ANMCO 4. Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri CIPOMO 5.Cochrane Neurological Field CNF(I lista riv 2015) 6. Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica SIAAIC 7. Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica SIAIP 8.Società Italiana di Medicina Generale SIMG 9. Società Italiana di Radiologia Medica SIRM 10.Società scientifiche di IPASVI: AICO, AIOSS, AIUC, AIURO, ANIMO
Liste di esami e trattamenti a rischio di inappropriatezza definite da parte delle società scientifiche e associazioni nel 2015 1.Associazione Culturale Pediatri ACP 2. Associazione Italiana di Medicina Nucleare AIMN 3. Associazione Medici Diabetologi AMD 4. Associazione Medici Endocrinologi AME 5. Associazione per un assistenza appropriata in ostetricia e ginecologia - ANDRIA 6. Cochrane Neurological Field CNF (II lista) 7. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti FADOI (I lista) 8. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti FADOI (II lista) 9. ISDE Medici per l Ambiente 10. Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia molecolare clinica SIBioC 11. Società Italiana di Cure Palliative SICP 12. Società Italiana di Genetica Umana SIGU 13. Società Italiana di Nefrologia SIN 14. Società Italiana di Pedagogia Medica - SIPeM www.slowmedicine.it/pratiche.html
Hanno inoltre aderito al progetto e stanno elaborando loro liste : Associazione Italiana di Neuroradiologia AINR Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani ADOI Collegio Italiano dei Primari di Chirurgia Vascolare Federazione Italiana Medici pediatri FIMP Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere ANMDO Società Italiana di Medicina di Laboratorio -SIMeL Coordinamento Medici Legali az. Sanitarie - COMLAS Associazione Italiana Fisioterapisti AIFI Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa GICR Odontoiatria Privata Italiana - OPI Associazione Italiana Neurologi Ambulatoriali Territoriali AINAT Altre Società scientifiche di IPASVI tra cui ANIARTI e AISLEC
Le pratiche a rischio d inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti (FADOI) 1. Non prescrivere gastroprotezione per la profilassi di ulcere da stress ai pazienti medici, a meno di alto rischio di sanguinamento. 2. Non trattare con antibiotici la batteriuria nei soggetti anziani, in assenza di sintomi urinari. 3. Non raccomandare la PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) nella demenza avanzata; invece, preferire la alimentazione orale assistita. 4. Non eseguire esami di laboratorio ripetitivi di fronte a stabilità clinica e di laboratorio. 5. Non trasfondere emazie concentrate per livelli arbitrari di Hb (emoglobina) in assenza di sintomi di malattia coronarica attiva, scompenso, stroke.
6. Non usare le benzodiazepine negli anziani come prima scelta per insonnia, agitazione, delirium. 7. Non ritardare l'inizio delle cure palliative nei malati terminali. 8. Non prescrivere di routine farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con aspettativa di vita limitata 9. Evitare i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nei soggetti con ipertensione, scompenso cardiaco, insufficienza renale da ogni causa, inclusi i diabetici. 10. Non fare ricorso alla PET(tomografia a emissione di positroni) /TC(tomografia computerizzata) per lo screening del cancro in soggetti sani.
Schede già predisposte www.altroconsumo.it -imaging nella lombalgia SIMG e SIRM -antibiotici per infezioni vie aeree superiori SIMG + ACP -inibitori di pompa protonica SIMG + FADOI + ACP -antiinfiammatori non steroidei SIMG + FADOI + SIN -benzodiazepine agli anziani SIMG + CNF + FADOI - Rx torace preoperatorio SIRM -RMN del ginocchio SIRM - test allergometrici per farmaci e/o alimenti SIAAIC -test per le intolleranze alimentari ADI e SIAAIC
Una prima sperimentazione del progetto viene effettuata a Torino e in Piemonte, in collaborazione con la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG). A seguito dell individuazione delle pratiche a rischio di inappropriatezza da parte della SIMG, la sperimentazione prevede: -uno specifico intervento formativo rivolto ai medici, particolarmente rivolto all acquisizione di competenze di comunicazione e di counselling; -la progettazione e realizzazione, in collaborazione con i medici, di materiali informativi per i cittadini che facilitino la comprensione e la condivisione di atteggiamenti di scelta saggia riguardo ai farmaci e agli interventi di diagnosi e cura; -la valutazione con metodiche qualitative e quantitative dell impatto dell iniziativa.
Australia Austria Brazil Canada Denmark England France Germany Italy Japan New Zealand South Corea Switzerland The Netherlands UK US Wales 2nd International Roundtable on Choosing Wisely Thursday, May 28 Friday, May 29, 2015 London, UK
International Roundtable on Choosing Wisely Principi fondamentali Physician led: la campagna parte dai medici ed è bottom up Physician/patient partnership: relazione con il paziente (skillse tempo) per arrivare a decisioni sagge e condivise Evidence-based: le raccomandazioni sono basate sulle prove di efficacia (EBM) Multi-profession: l approccio è di squadra e multi professionale Transparency: il processo messo in atto per sviluppare le raccomandazioni è trasparente. Non conflittualità Levinson W, et al. BMJ Qual Saf 2015;24:167 174.
Non protocollo o piano strategico >> disegno Concezione sistemica Non possibile pianificazione troppo dettagliata Non gerarchia ma rete Piccoli cambiamenti possono produrre effetti di vasta portata Idee guida
Responsabilità professionisti etica deontologia Perseguire qualità e sicurezza - primum non nocére Sovrautilizzo come errore clinico NON appropriatezza dall alto per ridurre i costi SOBRIO Alleanza professionisti/cittadini-pazienti Decisioni condivise Importanza della relazione una relazione migliore riduce il contenzioso RISPETTOSO Equità : correlazione tra variazioni e disuguaglianze GIUSTO
Superare barriere, pratiche sono di tutti i partecipanti al progetto, partecipazione di pazienti e cittadini. Flusso di idee e di iniziative Misurare, valutare (variabilità, possibile riduzione delle pratiche inappropriate). Anche per capire se veramente si tratta di sovra utilizzo Verso ospedali e territori slow in cui: Importanza relazioni (tra professionisti e con pazienti/cittadini) #buongiornoiosono Meno competitività e più collaborazione Valutare risultati di salute Fare di più non significa fare meglio come parte del cambio di paradigma di Slow Medicine
Elementi che caratterizzano le organizzazioni umane dal punto di vista meccanicistico e sistemico (Antonio Bonaldi) Chi decide Obiettivi Modello meccanicistico Manager che pianifica, comanda e controlla. Predefiniti e descritti in modo esplicito. Modello sistemico Leader che guida e motiva. Orientati da un sistema integrato di valori, significati e aspirazioni. Modalità di gestione Basata su organigrammi, procedure e regolamenti. Promuove l omologazione e non accetta le contraddizioni. Si avvale di regole minime. Promuove la diversità, l autonomia e la personalizzazione e convive con i paradossi. Struttura organizzativa Gerarchica. Presume l individuazione di strutture organizzative formali e stabili. A rete con aggregazioni flessibili, informali e autogenerate. A chi è affidata Esperti, specialisti. Gruppi multidisciplinari, team work. l azione Potere Esercitato attraverso la gerarchia. Auto-attribuitocome membro dell organizzazione. Risultati Espressi come indicatori, misurabili e funzionali all organizzazione. Descrittivi e incorporati nella cultura.
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