pagina 1 MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE PREVIDENZA COMPLEMENTARE FIP/PIP MIDV004-03 vers. 01/07/2013 N POLIZZA DATI DELL ADERENTE (allegare copia del documento di riconoscimento) Cognome e nome Codice fiscale Professione Nota Bene: In questa sezione devono essere riportati i dati anagrafici dell aderente anche in caso di richiesta di riscatto per decesso del medesimo, presentata dagli aventi diritto. In quest ultimo caso il presente modulo deve essere sottoscritto da uno dei richiedenti ed inoltrato al Fondo Pensione unitamente al modulo relativo ai beneficiari compilato e sottoscritto in originale da ciascuno degli interessati, riportante i dati anagrafici completi e le modalità di erogazione per effettuare il pagamento. In caso di decesso dell aderente la domanda di riscatto totale può essere presentata dai beneficiari previsti dalla normativa sui fondi pensione: gli eredi legittimi ovvero i diversi beneficiari (persone fisiche o giuridiche) indicati dall aderente. Nota bene: L incompleta compilazione del presente modulo, la mancata sottoscrizione ovvero l incompletezza della documentazione da allegare per le differenti tipologie di liquidazione comportano l impossibilità di dare seguito alla richiesta presentata. TIPO DI LIQUIDAZIONE RICHIESTA FIP Forme pensionistiche Individuali a) Prestazione pensionistica complementare per anzianità o vecchiaia 100% in rendita. 100% in capitale (ove previsto). % in capitale % in rendita (in questo caso compilare la successiva sez. relativa alle caratteristiche della rendita). b) Riscatto totale per cessazione dell attività lavorativa (anche in caso di pensionamento). per decesso dell aderente (in questo caso i beneficiari devono compilare l apposito modulo e presentare la documentazione ivi prevista). c) Anticipazione (indicare l importo richiesto in o in %, che non potrà comunque superare il limite massimo consentito) per acquisto prima casa (anche per i figli). per ristrutturazione prima casa (anche per i figli). per spese sanitarie (anche per familiari fiscalmente a carico). PIP Piani Individuali Pensionistici a) Prestazione pensionistica complementare 100% in rendita. 100% in capitale (ove previsto). % in capitale % in rendita (in questo caso compilare la successiva sez. relativa alle caratteristiche della rendita). b) Riscatto Totale per invalidità permanente con riduzione della capacità di lavoro a meno di un terzo. per cessazione dell attività lavorativa con inoccupazione superiore a 48 mesi. per decesso dell aderente (in questo caso i beneficiari devono compilare l apposito modulo e presentare la documentazione ivi prevista). c) Riscatto Parziale (indicare l importo richiesto in o in %, che non potrà comunque superare il limite massimo consentito) per ricorso a procedure di mobilità o c. i. g. per cessazione attività lavorativa con inoccupazione compresa tra 12 e 48 mesi.
pagina 2 d) Anticipazione (indicare l importo richiesto in o in %, che non potrà comunque superare il limite massimo consentito) per acquisto prima casa (anche per i figli). per ristrutturazione prima casa (anche per i figli). per spese sanitarie (anche per coniuge e figli). per altri motivi (fino al 30%) Nota Bene: La prestazione può essere erogata in capitale fino ad un massimo del 50% del montante finale accumulato, e in rendita. Nel caso in cui la rendita derivante dalla conversione di almeno il 70% del montante finale sia inferiore al 50% dell assegno sociale di cui all art. 3, commi 6 e 7, della l. n. 335/95, la stessa può essere erogata interamente in capitale. Nota Bene: Le opzioni consentite sono tra loro alternative: qualora vengano barrate più opzioni, la richiesta non potrà essere accolta ed il modulo non verrà preso in considerazione. RENDITA FIP/PIP (alcune opzioni sono disponibili solo per i PIP) 1. Indicare il tipo di rendita: vitalizia certa per o anni e successivamente vitalizia vitalizia reversibile % (*) vitalizia maggiorata (solo per PIP) vitalizia controassicurata (solo per PIP) 2. Indicare la frequenza del pagamento: annuale semestrale quadrimestrale trimestrale bimestrale mensile 3. Indicare gli estremi bancari per l accredito: (*) DATI DEL REVERSIONARIO cognome e nome codice fiscale sesso M/F data di nascita comune di nascita prov. stato di nascita indirizzo di residenza (via, piazza, n civico) comune di residenza CAP prov. stato residenza n di telefono n di fax n di cellulare indirizzo di posta elettronica Status: coniuge figlio/a genitore fratello/sorella altro erede altro soggetto beneficiario BENEFICIARIO/I DELLA RENDITA NEL PERIODO DI CERTEZZA CONTRIBUTI NON DEDOTTI Indicare i contributi non dedotti non ancora comunicati al Fondo (ultimo anno): Nota Bene: Si ricorda che, qualora l aderente non abbia presentato negli anni passati le dichiarazioni sui contributi non dedotti, questi ultimi verranno considerati interamente imponibili.
pagina 3 MODALITA DI EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE IN CAPITALE (SE PREVISTA) assegno bonifico bancario; in questo caso indicare di seguito gli estremi bancari: DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI PAGAMENTO A MEZZO BONIFICO BANCARIO Il sottoscritto, nel chiedere la liquidazione di quanto dovutogli in ordine alla polizza indicata in prima pagina, dispone che il relativo pagamento sia eseguito con bonifico sul Conto Corrente sopra indicato e a sé medesimo intestato. Per effetto dell avvenuto bonifico, il sottoscritto, ora per allora, dichiara di non avere altro a pretendere in relazione alla polizza suddetta che dovrà intendersi in tutto e per tutto pienamente adempiuta, fermo restando che l efficacia della presente dichiarazione è subordinata all effettivo pagamento da parte di Generali Italia S.p.A. delle somme dovute mediante il bonifico nelle modalità innanzi specificate, di cui farà fede la relativa contabile bancaria. Luogo e data Firma del richiedente Per l autenticità della firma (L Agente Generale) Data richiesta erogazione Firma dell Aderente per sottoscrizione Per l autenticità della firma l Agente Generale Data trasmissione richiesta alla Direzione Generale Aderente: Ricevuta da consegnare con documentazione COMPLETA N polizza/contratto: Aderente: Ricevuta da consegnare con documentazione INCOMPLETA N polizza/contratto:
pagina 4 MODULO RICHIESTA LIQUIDAZIONE PREVIDENZA COMPLEMENTARE FIP/PIP MODULO DA COMPILARE SOLO DAI BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO DELL ADERENTE DATI DEL BENEFICIARIO cognome e nome codice fiscale sesso data di nascita comune di nascita prov. stato di nascita indirizzo di residenza (via, piazza, n civico) comune di residenza CAP prov. stato residenza n di telefono n di fax n di cellulare indirizzo di posta elettronica Status: coniuge figlio/a genitore fratello/sorella altro erede altro soggetto beneficiario MODALITA DI EROGAZIONE assegno bonifico bancario; in questo caso indicare di seguito gli estremi bancari DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI PAGAMENTO A MEZZO BONIFICO BANCARIO Il sottoscritto, nel chiedere la liquidazione di quanto dovutogli in ordine alla polizza indicata in prima pagina, dispone che il relativo pagamento sia eseguito con bonifico sul Conto Corrente sopra indicato e a sé medesimo intestato. Per effetto dell avvenuto bonifico, il sottoscritto, ora per allora, dichiara di non avere altro a pretendere in relazione alla polizza suddetta che dovrà intendersi in tutto e per tutto pienamente adempiuta, fermo restando che l efficacia della presente dichiarazione è subordinata all effettivo pagamento da parte di INA ASSITALIA S.p.A. delle somme dovute mediante il bonifico nelle modalità innanzi specificate, di cui farà fede la relativa contabile bancaria. Luogo e data Firma del richiedente Per l autenticità della firma (L Agente Generale)
pagina 5 INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI (D.Lgs. 196/2003) Nel rispetto della normativa vigente, La informiamo che la nostra Società, Titolare del trattamento, tratterà i dati personali contenuti nel presente preventivo con le modalità e procedure - effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirle i servizi assicurativi richiesti. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo società del Gruppo Generali ed altre società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati non potremo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Ai sensi dell art. 7 D. Lgs. 196/2003 Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003: Generali Corporate Services S.c.a.r.l. Privacy Gruppo Italia, Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV, tel. 041.549.2599 fax 041.549.2235. Ogni informazione in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003. Il sito www.generali.it riporta le informative aggiornate ed ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili. Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti sopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi. Data Firma Data richiesta Data trasmissione alla Direzione Generale Firma per sottoscrizione: Il Richiedente Per l autenticità della firma: L Agente Generale Nota bene: L incompleta compilazione del presente modulo, la mancata sottoscrizione ovvero l incompletezza della documentazione da allegare per le differenti tipologie di liquidazione comportano l impossibilità di dare seguito alla richiesta presentata. Ricevuta da consegnare con documentazione COMPLETA Ricevuta da consegnare con documentazione INCOMPLETA