R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 DATI ISCRITTO: Asd u.s. altedo sport e cultutra, Via Yuri Gagarin 15, Altedo 40051 p.i.: 00704141209; C.F.: 80152950376; SCHEDA PERSONALE D ISCRIZIONE Cognome Nome Nata/o a il Residente in Via/P.zza n Comune Cognome/nome mamma: Cell. mamma Cognome/nome papà : Cell. papà Tel. casa Altri recapiti telefonici 1 2 Indirizzo Email: (importante per essere sempre aggiornati sulle notizie, le informazioni, ) INFORMAZIONI SULL ISCRITTO: Segue cure specifiche (DIETE, medicinali,..): Utilizza protesi (dentarie o altro ): Indossa occhiali particolari: Può svolgere tutte le attività sportive previste dalla programmazione (basket, volley, baseball, scherma, calcio, frisbee, beach-tennis, giochi di gruppo)? Se non può, indicare quali attività sportive non può svolgere e i motivi: Livello nuoto (capacità di galleggiamento): SI NO Autorizzazione ad andare nell'acqua alta: SI NO Avvertenze particolari (allergie, intolleranze, altre segnalazioni di carattere medico): Interventi chirurgici: (N.B. Scheda di iscrizione da inviare via email a: info@route64basketball.it in qualunque formato ENTRO IL 20 AGOSTO 2018. Con la ricezione del modulo di iscrizione ci si affida alla responsabilità di ognuno di considerare come definitiva la partecipazione al Camp e si richiede di comunicare l eventuale non partecipazione. Il PAGAMENTO avverrà tramite Bonifico Bancario su Emilbanca: Intestato a: U.S. Altedo Sport e Cultura; Causale: daycamp + cognome e nome atleta; IBAN: IT 58 B 07072 02406 040000136351 Al primo giorno di camp si richiede di recarsi presso la segreteria della palestra comunale per l accettazione e la consegna copia del bonifico e del modulo d iscrizione originale in cartaceo)
RICHIESTA Di ISCRIZIONE 2018: QUOTA DI ISCRIZIONE PER UNA SETTIMANA. 90,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA SECONDA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 170,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA TERZA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 250,00 SCONTO FRATELLI: 20% (. 70,00;. 135,00 ;. 200,00) Il/la sottoscritto/a genitore di chiede che il proprio figlio sia ammesso a frequentare ROUTE 64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP durante la fascia oraria 7.30 18.00 nei seguenti periodi: 1 settimana dal 27.08 al 31.08 presso presso Palestra Comunale Altedo 2 settimana dal 03.09 al 07.09 presso Palestra Comunale Altedo 3 settimana da 10.09 al 14.09 presso Palestra Comunale Altedo SELEZIONARE: ENGLISH AND MULTISPORT DAY CAMP SPECIAL WEEK BASKETBALL CAMP *QUOTA FULL CAMP CON PRANZO A CASA: 60 EURO *CAMP PART - TIME : 50 EURO pranzo Incluso; 40 euro pranzo Escluso *(Prezzo fisso su tutte le settimane; fascia oraria: 7.30 12.30/14.00 14.00 18.00) Richiesta di Trasporto SOLO all Andata (possibilità usufruibile per coloro soggetti ad orari lavorativi poco flessibili e che non combaciano con la fascia oraria di accettazione del camp) SI NO Indicare la fascia oraria preferita: 7.15-7.30 8.00 8.15 ATTENZIONE: ALL ATTO DELL ISCRIZIONE VA ESIBITO UN CERTIFICATO VALIDO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Sono inoltre a conoscenza che non sono previsti rimborsi delle tariffe settimanali a fronte di assenze a qualunque titolo verificatesi (malattia, ecc.) per periodi inferiori alla settimana. Data Firma del genitore
AUTORIZZAZIONI (da allegare al modulo di iscrizione) AL PERSONALE INCARICATO ALLA VIGILANZA DEL R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 DATI GENITORE DICHIARANTE: Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di AUTORIZZO la consegna di mio figlio/a alle seguenti persone (SOLO SE MAGGORENNI) qualora noi genitori non potessimo ritirarlo/a personalmente: COGNOME NOME GRADO DI PARENTELA Con la presente sollevo il personale incaricato a svolgere il suddetto servizio da ogni responsabilità per eventuali incidenti che dovessero verificarsi dopo l uscita di mio figlio dal Centro Estivo 2018. AUTORIZZO: mio figlio/a a partecipare alle uscite a piedi previste nell ambito della programmazione del periodo agosto - settembre 2018 AUTORIZZO: mio figlio/a a partecipare a titolo gratuito a riprese fotografiche o filmate sulle attività realizzate nel Centro Estivo da lui/lei frequentato. Acconsento, ai sensi del D.lgs. 196/03, che le immagini vengano utilizzate esclusivamente per produrre documentazione che potrà essere distribuita e/o affissa SOLO in occasione di eventi legati a R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018
DELEGHE STRAORDINARIE Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di delego il sig.re/la sig.ra a ritirare mio figlio/a dal R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 il giorno alle ore declinando il personale da ogni responsabilità. DELEGHE STRAORDINARIE (uscita anticipata) Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di comunico che oggi ritiro anticipatamente mio figlio/a dal R64 ENGLISH and MULTISPORT DAY CAMP 2018 alle ore declinando il personale da ogni responsabilità. DELEGHE STRAORDINARIE Io sottoscritto/a Nato/a a il e residente a genitore di dichiaro di posticipare l ingresso di mio figlio rispetto all orario dell AMICA DAY CAMP il giorno alle ore. Desidero il pasto SI NO
SETTIMANE: 27 31 Agosto; 3-7 Settembre; 10 14 Settembre; Orario: 7.30-18.00 QUOTA DI ISCRIZIONE PER UNA SETTIMANA. 90,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA SECONDA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 170,00 QUOTA DI ISCRIZIONE ALLA TERZA SETTIMANA AGGIUNTIVA. 250,00 SCONTO FRATELLI: 20% (. 70,00;. 135,00 ;. 200,00) *QUOTA FULL CAMP CON PRANZO A CASA: 60 EURO *CAMP PART - TIME : 50 EURO pranzo Incluso; 40 euro pranzo Escluso *(Prezzo fisso su tutte le settimane; fascia oraria: 7.30 12.30/14.00 O 14.00 18.00) Scheda di iscrizione da inviare via email a: info@route64basketball.it in qualunque formato ENTRO IL 20 AGOSTO 2018. Con la ricezione del modulo di iscrizione ci si affida alla responsabilità di ognuno di considerare come definitiva la partecipazione al Camp e si richiede di comunicare l eventuale non partecipazione. Il PAGAMENTO avverrà tramite Bonifico Bancario presso Emilbanca: Intestato a: U.S. Altedo Sport e Cultura; Causale: Daycamp + Cognome e Nome Atleta; IBAN: IT 58 B 07072 02406 040000136351 Al primo giorno di Camp si richiede di recarsi presso la segreteria della palestra comunale per l accettazione e la consegna copia del bonifico e del modulo d iscrizione originale in cartaceo) NEI MOMENTI DI PISCINAI RAGAZZI DOVRANNO ESSERE FORNITI DI: ciabattine di plastica costume crema solare telo da bagno o accappatoio cambio intimo occhialini/braccioli (in caso di necessità) PER L'ATTIVITA' GIORNALIERA SI CONSIGLIA PER DI METTERE NELLO ZAINO O NELLA BORSA cappellino abbigliamento comodo con scarpe da ginnastica (non sandali) maglietta tipo fruit di ricambio un paio di pantaloncini un paio di calzini K-WAY