MODULO D ISCRIZIONE alla SEZIONE PRIMAVERA Dati del bambino/a

MODULO DI ISCRIZIONE ALLA SEZIONE PRIMAVERA DELLA SCUOLA DELL INFANZIA T. Frigerio di Villa d Adda Anno Scolastico 2018/2019 MODULO D ISCRIZIONE alla SEZIONE PRIMAVERA Dati del bambino/a COGNOME NOME Nato/a il a Prov. Cittadinanza (se straniera specificare) Religione Residente a Prov. Via n Telefono di casa Codice Fiscale I sottoscritti Padre (Cognome e Nome) Nato il a Prov. Professione Codice Fiscale Tel. luogo di lavoro Tel. cellulare Indirizzo mail Madre (Cognome e Nome) Nata il a Prov. Professione Codice Fiscale Tel. luogo di lavoro Tel. cellulare Indirizzo mail dopo aver preso atto ed integralmente accettato il Progetto Educativo della nostra Sezione Primavera, le norme contenute nel Regolamento Interno e i costi di frequenza CHIEDONO l iscrizione del loro bambino/a alla suddetta Sezione Primavera per l anno scolastico 2017/2018 per la fascia oraria: tempo pieno dalle ore 8.30 alle ore 15.45 part-time dalle ore 8.30 alle ore 13.00 Firma del padre Firma della madre 1

In caso di necessità, qualora i genitori non fossero reperibili, rivolgersi a: Sig. Tel. Sig. Tel. Sig. Tel. COMUNICAZIONE AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N.196 DEL 30.6.2003 E DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO: I dati contenuti nel presente modulo di iscrizione sono coperti dal disposto del Decreto Legislativo del 30.06.2003 da cui i relativi diritti ed obblighi previsti dalla normativa medesima. MODALITÀ DI TRATTAMENTO Gli originali del presente modulo di iscrizione saranno custoditi in appositi armadi, muniti di adeguata chiusura, sotto la responsabilità della coordinatrice quale responsabile del trattamento, salva l adozione entro il termine di legge di quanto ulteriormente previsto dall articolo 35 del Decreto Legislativo 196/03. I sopra citati dati potranno altresì essere conservati all interno di strumenti informatici muniti di apposita password a conoscenza del responsabile del trattamento salva l adozione entro il termine di legge di quanto ulteriormente previsto dall articolo 35 del Decreto Legislativo 196/03. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati sarà effettuato per permettere l iscrizione di Vostro/a figlio/a alla Sezione Primavera, la formazione dei registri delle presenze, la formazione dei documenti contabili attinenti il versamento delle rette ed in generale ogni altro incombente amministrativo per il quale necessiti di avere a disposizione i dati medesimi. NATURA DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati sono da conferire obbligatoriamente; in caso contrario la Scuola non sarà in grado di svolgere il proprio servizio. TITOLARE DEL TRATTAMENTO DATI Titolare del trattamento è la Scuola dell Infanzia T. Frigerio nella persona del Presidente Don Diego Nodari. DIRITTI DELL INTERESSATO (ART. 13 D.Lgs 196/03 DIRITTI DI ACCESSO AI DATI PERSONALI E ALTRI DIRITTI) Ai sensi dell articolo 13 della legge predetta Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 1) i dati personali e le informazioni riguardanti il fanciullo ed i componenti del nucleo famigliare vengono richiesti al fine di: gestire nel miglior modo possibile l inserimento del fanciullo nella nostra struttura educativa; valutare il livello di autonomia personale del fanciullo; organizzare le attività nelle quali il fanciullo verrà inserito (sia interne che esterne: gite, visite); essere in grado di rintracciare un adulto in caso di necessità (numeri di telefono, indirizzi email) adempiere agli obblighi amministrativi (emissione di ricevute di pagamento). 2) il conferimento dei dati e delle informazioni richieste è obbligatorio per il perseguimento delle finalità descritte al punto 1); 3) alcuni dati, anche sensibili, potranno essere comunicati, cioè trasmessi ad un soggetto determinato, solamente se tale comunicazione risulti necessaria al perseguimento delle finalità descritte al punto 1). Per queste comunicazioni è necessario raccogliere il Suo consenso. La mancanza del consenso ci esporrebbe alla 2

impossibilità di operare nell interesse del fanciullo. Per le operazioni indispensabili per la tutela della salute del fanciullo stesso ci considereremo comunque autorizzati ad operare senza limitazione alcuna. A titolo di esempio indichiamo, fra gli ambiti di comunicazione possibili: enti pubblici che abbiano titolo per richiedere l invio di dati o informazioni (comuni, Ufficio Scolastico Provinciale e Regionale, ASL, assistenti sociali); società di servizi amministrativi o di controllo della qualità dei servizi oggetto della nostra offerta; personale medico, paramedico o amministrativo di strutture sanitarie impiegato in attività di controllo, di prevenzione o di assistenza; compagnie di assicurazione, periti o altri soggetti coinvolti nella definizione di pratiche di rimborso a seguito di infortuni; 4) i dati non saranno comunicati ad altri soggetti, tranne quanto previsto al punto successivo, né saranno oggetto di diffusione senza il vostro preventivo consenso scritto; 5) per la gestione delle attività viene utilizzata una procedura informatizzata, denominata IdeaFism, che prevede il posizionamento dei dati presso un portale web gestito da un autonomo Titolare che opera in qualità di responsabile dei trattamenti esterni attenendosi alle misure di sicurezza da noi richieste. 6) in caso ritenga necessario portarci a conoscenza di vincoli di qualsiasi natura dei quali si debba tenere conto nelle attività nelle quali il fanciullo potrà essere inserito, Lei è pregato di darcene comunicazione con le modalità che le verranno indicate; 7) durante le attività che verranno effettuate nel corso dell intero percorso formativo verranno prodotte, a cura del personale insegnante, valutazioni, relazioni, schede didattiche, che potranno contenere riferimenti, dati o informazioni, relative al fanciullo. Questi materiali confluiranno, unitamente al materiale prodotto durante le attività, nel Fascicolo Personale che accompagnerà il fanciullo nel suo percorso scolastico; relativamente a questa documentazione le comunichiamo che: una scheda di valutazione di passaggio potrà essere consegnata agli insegnati della scuola successiva nella quale il fanciullo verrà inserito; una copia verrà conservata presso la nostra struttura al fine di documentare l attività svolta. Questa conservazione potrà avvenire soltanto con il Suo consenso esplicito. La documentazione che ci autorizzerà a conservare verrà tenuta in archivi appositi accessibili soltanto sotto il diretto controllo del Responsabile dei Trattamenti; 8) durante le attività è possibile che vengano effettuate riprese video o scatti fotografici al fine di documentare quanto svolto. Nella maggior parte dei casi questa è una necessità didattica, in altri casi documentale. In ogni caso l ambito di diffusione delle immagini è esclusivamente interno e funzionale alle finalità descritte al punto 1); 9) in caso si verifichi la necessità di utilizzare le immagini in ambiti più generici o indeterminati, ad esempio pubblicazioni o proiezioni pubbliche, Le verrà chiesto un apposito consenso; 10) secondo un pronunciamento del Garante della Protezione dei Dati Personali informiamo che è possibile effettuare riprese o fotografie da parte dei famigliari dei fanciulli frequentanti la scuola purché durante occasioni pubbliche di feste, ricorrenze, o attività aperte e purché le immagini non siano destinate alla diffusione o ad un uso commerciale ma solo ad un uso famigliare; 11) Le verrà chiesto di indicare i nominativi di altre persone autorizzati al ritiro, al termine dell orario scolastico, dell alunno. L elenco potrà essere aggiornato mediante una Sua comunicazione scritta in qualsiasi momento. L autorizzazione al ritiro solleva la Scuola da ogni responsabilità civile o penale per eventuali incidenti; 12) titolare del trattamento è la scrivente Scuola Materna Tranquilla Frigerio nella persona del Legale Rappresentante Don Diego Nodari 13) responsabili dei trattamenti sono Stefania Cagliani e Corti Meri alle quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall articolo 7 che la legge Le riconosce, accesso, aggiornamento. 14) Responsabili per i trattamenti esterni: Fism Bergamo per il portale Idea Fism AUTORIZZAZIONE RIPRESE VIDEO E FOTOGRAFICHE Questa Scuola dell Infanzia (Sezione Primavera) nell ambito della propria attività e nel corso dell anno è solita organizzare gite destinate allo svago ed alla formazione educativa dei bambini. Nel corso di dette gite o alle recite programmate dalla Scuola, è consuetudine operare riprese con videocamera o macchine fotografiche di momenti di gioco o di ricreazione comunitaria dei bambini, sia allo scopo di documentare l effettuazione delle gite, sia allo scopo di fornire ristampe delle fotografie o duplicati delle cassette alle famiglie dei bambini partecipanti alle singole gite che di volta in volta le richiedano. 3

Inoltre, questa Scuola nel corso dell anno scolastico è solita documentare la propria attività educativadidattica operando riprese con videocamera o fotografie che documentano momenti di lavoro con i bambini, sia allo scopo di far conoscere la propria esperienza ad altre scuole, sia allo scopo di fornire ristampe o duplicati delle cassette alle famiglie dei bambini frequentanti che lo richiedano. Gli originali sia delle riprese con videocamera, sia delle pellicole fotografiche restano custodite presso la Segreteria della Scuola, in appositi armadi forniti di adeguata chiusura, sotto la responsabilità della coordinatrice e ferma l adozione nel termine di legge in quanto ulteriormente previsto dall articolo 35 de Decreto Legislativo 196/03. Con la presente Vi chiediamo di esprimere, anche ai sensi e per gli effetti dell articolo 10 del C.C., il consenso alla ripresa con videocamera ed a mezzo di fotografia di Vostro /a Figlio /a nel corso delle predette gite o recite, nonché alla conservazione, nelle forme di cui sopra, del materiale risultante di dette riprese ed alla consegna, alle Famiglie degli altri bambini partecipanti alle gite o recite, di riproduzioni di cassette o fotografie nelle quali, insieme agli altri, compaia Vostro /a Figlio /a. Nel caso di vostro rifiuto alla ripresa con videocamera o fotografia ci asterremo, nel corso delle varie gite o recite, dal far oggetto delle medesime Vostro/a Figlio /a nel corso dei predetti momenti di gioco o ricreazione comunitaria, nel caso invece di vostro rifiuto alla diffusione dell immagine, dovremo operare tagli nelle riprese o nelle fotografie, in modo da escludere la visione di Vostro /a Figlio/a. Ove il vostro rifiuto alla diffusione, comportasse, per le situazioni venutesi a creare e per l atteggiarsi dei bambini, la sostanziale impossibilità di effettuare tagli, senza compromettere la significatività dell immagine o della ripresa, ci riserveremo il diritto di non riprendere o fotografare Vostro /a Figlio /a ancorché abbiate prestato il consenso alla ripresa o alla fotografia. Il conferimento dei dati risultanti dalle riprese fotografiche o con videocamera non è obbligatoria e non è prevista la comunicazione ad altri soggetti se non alle altre Famiglie come sopra indicato. Valgono i diritti di cui all articolo 7 del Decreto Legislativo 196/03 sopra riportato. Titolare del trattamento è la Scuola dell Infanzia T. Frigerio di Villa d Adda (BG) nella persona che ricopre il ruolo di Presidente. Informativa ai sensi art. 13 d.lgs.196/2003 Possibile diffusione in ambiti indeterminati (segnare con una crocetta) copertina di pubblicazione (libro, opuscolo, fascicolo) illustrazione di articoli o testi redazionali contenuti in Bollettino Parrocchiale denominato Dialogare illustrazione di articoli o testi redazionali contenuti in siti o pagine pubblicate su siti internet trasmissione televisiva filmato rappresentativo delle attività svolte Utilizzo in ambiti determinati (segnare con una crovetta) proiezione in ambito pubblico (convegni, incontri pubblici, manifestazioni pubbliche, concorsi) esposizione in ambito pubblico (mostre, convegni) tesi di laurea, dottorati di ricerca, ambiti accademici disponibilità mediante collegamento a pagina web sul sito internet www.infanzia.tfrigerio.it Le immagini utilizzate sono pertinenti rispetto al contenuto della pubblicazione e non raffigurano elementi dai quali risultino evidenti stati di salute o altre informazione ci carattere sensibile. Alle immagini non sarà abbinata alcuna informazione di carattere personale. La scrivente non è responsabile per l utilizzo che terzi potranno fare delle immagini pubblicate. L utilizzo verrà autorizzato solo con l unanimità dei consensi raccolti Firma del padre Firma della madre 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO VACCINALE Il/i Sottoscritto/i e Genitore/i di DICHIARA/NO CHE il/la proprio/a figlio/a è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie (Leggi 127/97 131/98) SI NO il/la proprio/a figlio/a soffre di intolleranze alimentari/allergie alimentari (fornire certificazione) SI NO il/la proprio/a figlio/a soffre di allergie di altra natura (fornire certificazione) SI NO il/la proprio/a figlio/a necessita di assumere farmaci salvavita (fornire certificazione) SI NO Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere a conoscenza, ai sensi dell Art. 26 della L.15/68 delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni. Se per il proprio bambino/a si fa richiesta di speciale dieta a motivo di credo religioso/ideologia, si indichi qui cosa il bambino NON può mangiare RIPRESE FOTOGRAFICHE O CON VIDEOCAMERA Durante l anno Scolastico è consuetudine riprendere i bambini durante le varie attività didattiche, sia con videocamera sia con macchina fotografica con lo scopo di documentare il percorso, ma anche per offrire alle famiglie che lo richiedessero l opportunità di acquistare dvd alla fine dell anno.. Per la custodia e il trattamento dei dati di cui sopra ci si attiene a quanto previsto dal Decreto Legislativo n 196/03. Pertanto il/i sottoscritto/i genitore/i del bambino/a esprime/mono il consenso a suddette foto e riprese SI NO USCITE DIDATTICHE SUL TERRITORIO COMUNALE Durante l anno scolastico, secondo quanto stabilito nella progettazione didattica presentata alle famiglie nell assemblea iniziale, verranno effettuate uscite sul territorio comunale, previa comunicazione. Il/i sottoscritto/i genitore/i del bambino/a Autorizza/no il proprio figlio a partecipare alle suddette uscite SI NO Villa d Adda, lì Firma del padre Firma della madre 5

RITIRO DEL MINORE Oltre ai genitori si ritengono delegate al ritiro del minore le persone segnalate nell apposito modulo. Si ribadisce che le persone minorenni non sono autorizzate al ritiro dei bambini. ELENCO PERSONE DELEGATE AL RITIRO DEL MINORE anno scolastico 2017/2018 Il/i Sottoscritto/i e DICHIARA/NO che il/la proprio/a figlio/a può essere ritirato/a dalla Sezione Primavera oltre che da se stessi anche dalle persone sottoelencate e si impegna/no a tenere indenne e sollevata la Scuola dell Infanzia ed il suo personale direttivo ed operativo da qualsiasi azione o rimostranza che venisse avanzata da familiari o altri soggetti non compresi nell elenco sotto riportato. COGNOME E NOME DATA DI NASCITA PARENTELA RESIDENZA NOTE VARIE O RECAPITO TELEFONICO Si allega fotocopia della carta di identità di ciascuna persona sopra indicata. Firma del padre Firma della madre 6

SERVIZIO DI PRE E/O POST ORARIO anno scolastico 2017/2018 Il/i sottoscritto/i (cognome e nome) Genitori del bambino (cognome e nome) CHIEDE/CHIEDONO nel rispetto di quanto precisato nell art. 17 del Regolamento Interno, di poter usufruire per il proprio figlio/a del seguente servizio: (barrare la casella di interesse) a partire dal mese di ottobre pre-orario dalle ore 07:45 alle ore 08:30 25 mensili post-orario dalle ore 15.45 alle ore 18:00 80 mensili N.B. nella quota del post-orario è compresa la merenda. Pertanto si impegna/no a versare mensilmente, oltre alla retta ed indipendentemente dalla frequenza, la somma stabilita per il servizio prescelto, specificata nell avviso di iscrizione. Saranno ammesse - previa comunicazione - occasionali frequenze in caso di necessità (a partire dal mese di ottobre): in tali casi è necessario fare riferimento alla coordinatrice o alla segretaria corrispondendo la somma di un buono giornaliero pari a: pre-orario dalle ore 07:45 alle ore 08:30 5 giornalieri post-orario dalle ore 16.00 alle ore 18:00 10 giornalieri I servizi verranno attivati con un numero minimo di otto iscritti. STATO DI FAMIGLIA Il/i Sottoscritto/i e Genitore/i di DICHIARA/NO che il nucleo familiare del/la proprio/a figlio/a è così composto: Padre Madre Fratelli/Sorelle Cognome e Nome Luogo e Data di nascita Altri conviventi Firma del padre Firma della madre 7

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (ai sensi del Capo III del D. Lgs 196/03 e ai sensi e per gli effetti dell articolo 10 del C.C.) I sottoscritti Padre (Cognome e Nome) Madre (Cognome e Nome) nella propria veste e in qualità di esercenti la patria potestà sul minore Cognome e Nome (del bambino/a) esprimono SI NO il consenso al trattamento dei dati come specificato nell Informativa consegnata all atto di iscrizione. PAGAMENTI Si richiede il pagamento delle rette attraverso canali bancari. Chiediamo pertanto di barrare la modalità che intendete effettuare: bonifico bancario SI NO SDD bancario con addebito diretto in banca (si veda e compili il modulo sottostante. Con questa modalità di pagamento le spese per gli insoluti verranno addebitate al cliente) SI NO (solo in casi eccezionali) è prevista la modalità del pagamento in contanti NOME DEL BAMBINO NOME INTESTATARIO C/C CODICE FISCALE NOME DELLA BANCA FILIALE DI ABI CAB C/C CODICE IBAN La conferma di iscrizione con il versamento della quota di 95 e la restituzione del presente modulo di iscrizione andranno consegnate in segreteria entro il 13 febbraio 2017. Non si riterranno iscritti i bambini che entro tale data non avranno provveduto al pagamento della quota di iscrizione e non avranno consegnato il modulo di iscrizione compilato in tutte le sue parti. Firma del padre Firma della madre 8