MODULO RICHIESTA ASSEGNO DI RIMBORSO CODICE UTENZA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA E ATTESTANTE PROPRIETA, REGOLARE POSSESSO DETENZIONE DELL IMMOBILE (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.- Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014) Consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) Il Sig./La Sig.ra/Ditta/Società/Ente C.F. Partita IVA Rappresentata da in qualità di C.F. Nato a Data di nascita Telefono Cellulare Email Fax Pec Residenza/Sede Legale: Comune ( ) Cap Via/P.za/Corso N CON IL SEGUENTE TITOLO Intestatario del contratto Erede intestatario contratto Amministratore del condominio Legale rappresentante di Altro PER L UTENZA UBICATA IN Comune ( ) Cap Via/P.za/Corso N Pagina 1 di 6
CHIEDE L emissione di un nuovo assegno di rimborso, a mio nome / a nome del Condominio, di in sostituzione dell assegno n. di pari importo emesso in data / / a favore di che risulta essere di fatto non più titolare del contratto di somministrazione del servizio. Compensazione su Morosità esistente. Accredito su fattura successiva codice utenza. DICHIARA CHE Il sottoscritto è utilizzatore del servizio a partire dal / / e che ha diritto al rimborso dell importo di cui l assegno sopra menzionato, essendo detto importo relativo a somme versate dal sottoscritto, con riferimento a periodi nei quali ha di fatto fruito della fornitura. In data / / è deceduto, titolare del contratto per l utenza di cui sopra ed il sottoscritto ha diritto al rimborso di cui l assegno sopra menzionato, in qualità di erede del titolare del contratto, come da dichiarazione di successione n. del / /. DICHIARA INOLTRE Con la sottoscrizione della presente istanza, di tenere indenne la società Publiacqua S.p.A., in ragione del rimborso effettuato, da ogni pretesa che venisse avanzata, anche in sede giudiziaria, da parte di altri aventi causa. Il sottoscritto prende atto che a suo insindacabile giudizio, può effettuare un bonifico bancario e pertanto comunica l'iban del proprio c/c bancario. CONSEGNA DOCUMENTAZIONE La consegna del modulo e dei suoi allegati obbligatori potrà avvenire nelle seguenti forme: Presso gli uffici al pubblico Tramite posta all indirizzo Via Villamagna, 90/c 50126 Firenze Tramite email alla casella di posta elettronica commerciale@publiacqua.it Tramite PEC all indirizzo commerciale@cert.publiacqua.it Tramite fax al numero 0556862451 Informativa ai sensi dell art. 38 comma 3, T.U. 445/00: Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della somministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Le istanze e la copia fotostatica del documento possono essere inviate per via telematica. Il dichiarante deve allegare fotocopia di un documento d identità. DATA E LUOGO IL RICHIEDENTE DICHIARANTE Con la sottoscrizione del presente atto l'utente dichiara di aver preso visione dell'informativa di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 allegata e del trattamento dei dati personali ivi descritto Pagina 2 di 6
FIRMA Pagina 3 di 6
Informativa - Articoli 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 Privacy notice (o informativa essenziale) Clienti/Utenti Chi è il titolare del trattamento? Publiacqua S.p.a. Via Villamagna 50126 Firenze 0556862001 0556862495 privacy@publiacqua.it Chi è il responsabile della protezione DPO (Responsabile Protezione Dati) Email: dpo@publiacqua.it dei dati? Chi sono i destinatari? responsabili esterni del trattamento ed eventuali ulteriori titolari e/o contitolari Le società del gruppo cui il Titolare per fini amministrativi; società di revisione e certificazione del bilancio; società di rilevazione e certificazione della qualità; rete di agenti di cui il Titolare si avvale; istituti bancari per la gestione di incassi e pagamenti; società e studi legali per la tutela dei diritti contrattuali e/o che si occupano di recupero del credito; società di elaborazione dati e di servizi informatici (es. web hosting, data entry, gestione e manutenzione infrastrutture e servizi informatici, etc.). La comunicazione può avvenire anche nei confronti dell amministrazione finanziaria, degli enti pubblici di vigilanza e controllo nei confronti dei quali il Titolare deve adempiere a specifici obblighi. Cosa sarà fatto dei tuoi dati personali? I dati personali saranno trattati: Il trattamento avviene in base a: I dati personali che ti riguardano sono: per l esecuzione e la gestione del rapporto instaurato per l attività di assistenza alla clientela per fini statistici e di monitoraggio dei prodotti e dei servizi offerti per la registrazione sul sito web societario per la gestione del contenzioso per l archiviazione e la conservazione per la comunicazione a destinatari e/o terzi in dipendenza del rapporto contrattuale e degli obblighi che ne derivano attività preordinate alla conclusione del contratto contratto/rapporto instaurato adempimento di attività conseguenti al rapporto instaurato e regolamentate per il settore di mercato del titolare del trattamento contratto/rapporto instaurato adempimento di attività conseguenti al rapporto instaurato e regolamentate per il settore di mercato del titolare del trattamento gestione di inadempimenti contrattuali; diffide; transazioni; recupero crediti; arbitrati; controversie giudiziarie, etc. contratto/rapporto, per tutta la sua durata adempimento di obblighi conseguenti al rapporto instaurato, quali (tenuta della contabilità ed esercizio dei diritti dipendenti dal contratto) legittimo interesse del titolare del trattamento o di terzi e destinatari per l adempimento degli obblighi legittimo interesse del titolare del di sicurezza informatica trattamento o di terzi e destinatari per attività di customer satisfaction adempimento di attività conseguenti al rapporto instaurato e regolamentate per il settore di mercato del titolare del trattamento o nome, cognome * o codice fiscale o partita iva * o luogo e data di nascita * o indirizzo fisico e telematico (email) * o numero di telefono fisso e/o mobile * o numero conto corrente o relativi all attività commerciale e/o professionale* o numero dei componenti il nucleo familiare * o ISEE o dati relativi al patrimonio immobiliare catasto e contratti di acquisto e locazione degli immobili oggetto della fornitura, o dati relativi ad attività commerciale e/o professionale, o certificazioni di eredità, o atti di separazioni e divorzi. o nome, cognome * o codice fiscale o partita iva* o luogo e data di nascita * o indirizzo telematico (email) * o accessi logici* o dati relativi alle condanne penali e ai reati. o nome, cognome* o codice fiscale o partita iva* o numero di conto corrente o nome, cognome * o codice fiscale o partita iva* o relativi all attività commerciale e/o professionale* o accessi logici* o nome, cognome o email o numero di telefono Quali dati personali che verranno trattati non sono stati ricevuti da te? nome, cognome, codice fiscale o partita iva, luogo e data di nascita, indirizzo fisico e telematico, numero di telefono fisso e/o mobile, numero di conto corrente Quali sono le fonti presso cui è avvenuta la raccolta dei dati personali che ti riguardano? altri titolari del trattamento, es. le società del gruppo di appartenenza; elenchi e registri tenuti da pubbliche autorità o sotto la loro autorità o enti similari in base a specifica normativa nazionale e/o internazionale; enti privati e pubblici operanti nel settore nell ambito del territorio nazionale e internazionale con cui il titolare del trattamento ha stabilito rapporti informativi. Pagina 4 di 6
Quelli tra i tuoi dati, raccolti o comunque trattati da Publiacqua S.p.a. indicati con l asterisco (*) si intendono necessari e il loro mancato conferimento comporta l impossibilità per il Titolare di dar seguito alle attività relative al trattamento principale. I tuoi dati personali non sono trasferiti in Paesi extra UE o comunque non appartenenti allo Spazio Economico Europeo. Il Titolare ti informa che puoi esercitare in qualsiasi momento il diritto di reclamo all Autorità competente e gli altri diritti previsti dagli artt. 15 e ss. del Regolamento Europeo (UE) 2016/679. Per maggiori informazioni consulta l informativa completa al seguente indirizzo https:// www.publiacqua.it/privacy-policy o contattaci al privacy@publiacqua.it Pagina 5 di 6
Pagina 6 di 6