Prima del 1978 ASSICURAZIONE VOLONTARIA Nessun obbligo assicurativo, si sceglie liberamente se assicurarsi o meno. Scelta libera dell ente presso cui assicurarsi. Erogatori perlopiù autonomi ASSICURAZIONE SOCIALE DI MALATTIA Determinate categorie hanno l obbligo di assicurarsi (mutue) e non scelgono liberamente dove iscriversi. Anche qui, erogatori autonomi. SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Finanziato col gettito fiscale. Riguarda tutta la cittadinanza. Fornisce direttamente molte prestazioni.
Il contesto in cui nasce la Legge 833/1978 Shock petrolifero del 73: mancata ripresa Ascesa del terrorismo Assassinio di Moro Morte di due Papi Dimissioni di Leone Legge Basaglia (chiusura dei manicomi) Legge 194 sull interruzione di gravidanza Governo Andreotti IV Monocolore DC, ma retto da appoggi esterni, tra cui il PCI Dibattito sull istituzione del SSN Favorevoli: Sindacati, associazionismo cattolico, Confindustria, professioni sanitarie Contrari: Dipendenti delle mutue, ordine dei medici
Art. 32 Costituzione Italiana La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. I principi del SSN UNIVERSALITA dei destinatari UGUAGLIANZA di trattamento GLOBALITA delle prestazioni DIGNITA e LIBERTA delle persone
Il nascente SSN Unica assicurazione estesa a tutta la popolazione Finanziamento: dapprima si conserva il sistema di Assicurazione di malattia, con prelievo a carico di datori di lavoro e lavoratori. In un secondo tempo, gettito fiscale. Ospedali e ambulatori pubblici confluiscono nel SSN Fin da subito un assetto decentrato: Governo nazionale: Programmazione complessiva, coordinamento, finanziamento Regioni: ampie funzioni organizzative Unità Sanitarie Locali (USL) con organi decisionali gestiti dai Comuni Privato: riconoscimento della possibilità di convenzionarsi
La riforma dei primi anni 90 REGIONI COSTI ACCENTUATA NESSUN DISOMOGENEITA INCONTROLLATI NON CONTROLLO HANNO INGERENZA TRA IL QUALITATIVO E RUOLO TERRITORI MOLTO POLITICA FORTE ALTI CHE ERA STATO PREVISTO SEPARAZIONE REGIONALIZZAZIONE AZIENDALIZZAZIONE EMITTENTI INOLTRE / FORNITORI Sviluppo del ruolo dei distretti ASL USL Finanziata Rafforzamento -> Aziende in base Sanitarie delle alla Regioni. popolazione Locali. Disciplina dell attività libero Personalità AO finanziata giuridica in base propria, alle prestazioni. autonomia. professionale Principali Riduzione Fornitori ospedali del privati ruolo equiparati scorporati dei Comuni a dalle quelli nella ASL. Principio di programmazione (PSN) gestione 630 USL della -> pubblici 230 Sanità ASL + pubblica. 90 AO Riforma 92 93: D.lgs 502/92 D.lgs 517/93
La riforma-ter D.Lgs 229/99 Riforma Bindi Riforma ter - Spinta verso esclusività del rapporto tra medici e SSN. Incentivi economici e inserimento nell area dirigenziale. - Definizione dei LEA per garantire che le prestazioni fornite dal SSN siano uniformi su tutto il territorio nazionale e ne sia comprovata la validità scientifica. - Ruolo più importante per il PSN e per i PSR (Piani Sanitari Regionali)
Dal 1992: Ampie competenze organizzative alle Regioni 21 Modelli? Art.9 D.lgs 502/92 Costruzione di un secondo pilastro di finanziamento delle prestazioni sanitarie; Reintroduzione di forme di mutualismo integrative. Superato già col decreto 517/93 Oggi i modelli si distinguono tra loro per l organizzazione e la gestione dei servizi Le differenze sono tali da poter parlare di 21 modelli diversi?
Numerosità e dimensioni delle ASL Coinvolgimento di fornitori privati Criteri Aziende ospedaliere Assistenza ospedaliera e territoriale I criteri di distinzione Assistenza Assistenza Assistenza Assistenza erogata Numero da erogata Popolaz. da Numero erogata da Popolaz. erogata da enti a di Asl soggetti per privati Asl di enti Asl a per Asl gestione convenzionati gestione Piemonte diretta 12 o accreditati 366.044 Marche diretta 1 1.538.055 Piemonte Valle d'aosta 67,8% 1 126.883 Obiettivo 32,2% comune Marche Lazio a tutte le Regioni: 70,6% 10 589.812 29,4% Valle d'aosta Lombardia Modello integrato 79,7% 27 20,3% 371.080 Spesa Lazio Abruzzo Modello per: separato 59,0% 4 330.562 41,0% Lombardia Pa Bolzano 58,3% 1 524.256 Molise 1 310.449 Maggior parte degli ospedali gestiti - Assistenza 41,7% Abruzzo distrettuale Strutture 51% 68,7% 31,3% ospedaliere anche più Pa Bolzano Pa Trento dalle ASL 79,2% 1 -Assistenza 20,8% 538.604 Molise ospedaliera Campania piccole vengono 44% accorpate 62,6% 7 in AO 834.155 a sé 37,4% Pa Trento Veneto Solo pochi grandi ospedali 66,4% 9 diventano 33,6% - Assistenza 545.281 Campania Puglia collettiva stanti 5% 62,6% 6 677.315 37,4% Veneto Friuli AO Venezia Giulia 67,8% 5 32,2% 243.574 Puglia Basilicata Unica Regione che lo adotta: 60,8% 2 285.183 39,2% Quasi tutte le regioni hanno un Lombardia. Piemonte e FvG sono a Friuli Venezia Liguria Giulia Nonostante 75,3% modello integrato 5 ciò, 24,7% 313.061 non mancano Basilicata Calabria scostamenti significativi metà strada 70,3% 5 393.026 29,7% Liguria Emilia-Romagna 69,0% 8 31,0% 556.105 Calabria Sicilia 65,9% 9 561.849 34,1% Emilia-Romagna Toscana 69,1% 3 30,9% 1.247.479 Sicilia Sardegna 62,2% 1 1.653.135 37,8% Toscana Umbria 74,1% 2 25,9% 444.454 Sardegna 72,0% 28,0% Umbria 75,4% 24,6% soggetti privati convenzionati o accreditati
Una pluralità di modelli?
Il divario nord-sud
Struttura demografica Abitanti: 1.571.053 Abitanti: 4.404.246 Abitanti: 127.329 Tasso fecondità: 1,3 Tasso fecondità: 1,36 Tasso fecondità: 1,4 100% 90% 80% 28,2 24,8 22,8 22 70% 60% 50% 40% 30% 60,3 62,4 63,5 % 65+ % 15-65 % 0-14 anni 64,3 20% 10% 0% 11,5 12,8 13,7 Liguria Piemonte Valle d'aosta 13,7 Nazionale
ASL, AO Numero di ASL 5 Numero di ASL 12 Numero di ASL 1 Popolazione media 2017 313.061 Popolazione media 2017 366.044 Popolazione media 2017 126.833 Peculiarità organizzativa: A.Li.Sa. Peculiarità organizzativa: Presenti 6 A.O.
9,00% 8,50% 8,00% 7,50% 2200 7,00% 2000 6,50% 2001 2010 2016 Tasso crescita 01-10 Tasso crescita 10-16 Liguria 1505 2006 2063 3,20% 0,60% Piemonte 1415 1904 1913 3,40% 0,10% Valle d'aosta 1522 2172 2107 4% -0,60% Media nazionale 1356 1836 1899 3,40% 0,70% Media nord 1393 1873 1961 3,30% 0,90% La spesa per il SSR Liguria Piemonte Valle d'aosta Media nazionale 6,00% 1800 5,50% 1600 5,00% 1400 2004 2010 2016 Liguria Piemonte Valle d'aosta Media nazionale Media nord 1200 2001 2010 2016
La spesa per l assistenza sanitaria privata accreditata 2500 2000 2063 1913 2107 1899 1500 1000 500 231 314 Spesa pro capite per assistenza privata accreditata Spesa pro capite complessiva 0 11,2% 16,4% 145 357 Liguria Piemonte 6,9% 18,8% Valle d'aosta Media Italia
Assistenza ospedaliera e territoriale: i posti letto 6 5 5,2 5 4 3,7 3,4 3,9 4 3,6 3,6 3,4 3,7 3,7 3,8 3,8 3,8 4 2000 3 2010 2011 2012 2 2013 1 0 Liguria Piemonte Valle d'aosta
Assistenza ospedaliera e territoriale: le Case della Salute 90 80 77,36 83,57 Riferimenti normativi Modelli deliberati Mappatura 70 60 50 40 DGR 54,84 1717/2013 CDS di grandi dimensioni : 69,7 -Sportello distrettuale -Assistenza 61,9 di base e specialistica 58,8 -Day hospital/day service per patologie croniche - Forme associative della Medicina Generale - Guardia Medica ND Liguria Piemonte Valle d'aosta 30 20 10 0 DGR 3-4287/2016 % MMG con indennità per attività in forma associativa Tre tipologie: - Strutturale (con individuazione di una sede) -Funzionale (raccordo organizzativo) - Misto % PLS con indennità per attività in forma associativa 66 progetti di CDS avviati nel 2017 (34 già in corso)
Gli esiti di salute: speranza di vita Liguria 59 82,2 Piemonte 58,3 82,1 Valle d'aosta 60,2 81,1 Media nazionale 58,3 82,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Speranza di vita alla nascita Speranza di vita in buona salute alla nascita
Gli esiti di salute: fattori di rischio Alimentazione Sedentarietà Sovrappeso Liguria Piemonte Valle d'aosta Media nazionale Alcool Fumo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Gli esiti di salute: i tempi di attesa 70 66 63 60 50 50 55 Cardiologia Oculistica ECG Holter Colonscopia Cardiologia Oculistica ECG Holter Colonscopia 40 30 20 10 0 Morgex 156 42 ND CN1 3-77 3-259 2-150 3-181 19 Chatillon TO3 0-175 22-220 168-230 ND 177-273 13 13 14 9 6 6 3 4 5 NO 7-107 3-177 60-63 3 126-126 1 Aosta 1 188 55 ND 13/101 0 0 Cardiologia Oculistica ECG Holter Colonscopia AL 1-37 27-195 1-87 1-64 ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5
Gli esiti di salute: la spesa sanitaria privata 859 736 752 560 566 578 591 593 635 652 674 501 505 363 368 404 421 425 445 461 303
Gli esiti di salute: la mobilità sanitaria (1) Regioni TOTALE CREDITI MOBILITA' TOTALE DEBITI SALDO MOBILITA' PIEMONTE 207.178.323 296.367.890-89.189.568 V D'AOSTA 13.005.111 16.941.529-3.936.417 LOMBARDIA 1.167.614.790 358.935.415 808.679.374 BOLZANO 20.714.070 26.602.661-5.888.591 TRENTO 59.646.593 65.282.877-5.636.283 VENETO 403.282.107 241.854.485 161.427.621 FRIULI 87.935.432 83.402.385 4.533.047 LIGURIA 149.026.057 205.939.366-56.913.309 E ROMAGNA 618.720.824 260.855.263 357.865.561 TOSCANA 356.471.629 208.203.626 148.268.003 UMBRIA 115.927.672 96.869.895 19.057.777 MARCHE 113.005.923 182.911.638-69.905.714 LAZIO 354.851.393 644.026.737-289.175.344 ABRUZZO 116.953.792 188.998.864-72.045.072 MOLISE 97.354.403 80.570.550 16.783.853 CAMPANIA 169.232.445 471.345.742-302.113.297 PUGLIA 160.435.111 341.484.492-181.049.381 BASILICATA 76.135.022 114.506.851-38.371.829 CALABRIA 26.271.653 345.726.764-319.455.111 SICILIA 62.794.493 302.574.216-239.779.722 SARDEGNA 19.713.839 101.921.478-82.207.639 B GESU' 195.431.080 87.384 195.343.696 ACISMOM 43.708.344 0 43.708.344 TOTALE 4.635.410.108 4.635.410.108 0
Gli esiti di salute: la mobilità sanitaria (2) Crediti:13.005.111 Debiti: 16.941.529 Saldo: -3.936.417-31,19 pro capite Lombardia: +80,57 pro capite Emilia Romagna: +80,37 pro capite Calabria: -163,26 pro capite Crediti:207.178.323 Debiti: 296.367.890 Saldo: -89.189.568-20,38 pro capite Crediti:149.026.057 Debiti: 205.939.366 Saldo: -56.913.309-36,55 pro capite
Le promesse mantenute: i principi fondamentali UNIVERSALITA dei destinatari UGUAGLIANZA di trattamento GLOBALITA delle prestazioni DIGNITA e LIBERTA delle persone
I traguardi da raggiungere, le cose su cui riflettere Medicina territoriale: sfide decisive come -Cronicità -Non autosufficienza -Integrazione sociosanitaria -Medicina di genere -Medicina difensiva La spesa privata: La difesa del SSN Mobilità Sanitaria: Interrogarsi profondamente 20 SSR diversi: Chiedersi se abbia ancora senso