WOMEN IN CHANGE Attualità e prospettive nella diagnostica di laboratorio LE INFEZIONI NELL ETA FERTILE ED IN MENOPAUSA Chiara Casolari Modena, 25-2727 marzo 2010

DONNE: FATTORI E CONDIZIONI CHE REGOLANO I RAPPORTI CON LE INFEZIONI NELLE DIVERSE ETA DELLA VITA EFFICIENZA IMMUNITARIA GRAVIDANZA ASSETTO ORMONALE PATOLOGIE DI BASE ECOSISTEMA VAGINALE ATTIVITA SESSUALE ALTERAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI DEL TRATTO GENITOURINARIO

ETA FERTILE condizioni difensive ottimali MST infezioni urinarie infezioni materno-fetali EFFICIENZA IMMUNITARIA ESTROGENI ph VAGINALE LATTOBACILLI SPESSORE MUCOSO MENOPAUSA maggiore suscettibilità agli agenti infettivi cistiti ricorrenti vaginiti MST

ECOSISTEMA VAGINALE aspetti del secreto nelle diverse età GLICOGENO LATTOBACILLI ph MICROFLORA PUBERTA +- 10 5 UFC/gr > 4.5 strepto e stafilococchi, anaerobi ETA FERTILE ++ 10 6 10 9 UFC/gr < 4.5 batteri acido- tolleranti aerobi e anaerobi: E.coli,, candide, corinebatteri, G.vaginalis MENOPAUSA - - - - 5.2 strepto ed enterococchi stafilococchi, E.coli MENOPAUSA + - + - 4.4 strepto e stafilococchi in HRT candide GRAVIDANZA + + + + < 4.5 GBS, micoplasmi, enterobatteri, anaerobi, candide Infezioni endogene e connatali.

DONNA IN ETA FERTILE: INFEZIONI

Infezioni genitali Infezioni urinarie Infezioni sistemiche Cervicite Vulvo Vulvo- vaginite Condilomi Carcinoma Vaginosi batterica Cistite Pielonefrite Sifilide Toxoplasmosi Listeriosi AIDS Epatite Rosolia ecc. Patogeni a trasmissione sessuale N.gonorrhoeae, C.trachomatis, U.urealyticum, (M.hominis M.hominis) Patogeni a trasmissione sessuale T.vaginalis, Herpes simplex Agenti commensali C.albicans e Candida spp. Patogeni a trasmissione sessuale HPV Agenti commensali G.vaginalis e altri anaerobi ecc. Agenti commensali E.coli, S.saprophyticus (altri batteri intestinali) Patogeni specifici T.pallidum T.gondii L.monocytogenes HIV HBV,HCV Rubeovirus

T AGENTI DI INFEZIONI TRASMISSIBILI RESPONSABILI DI MALFORMAZIONI, MORTE ENDOUTERINA E ABORTO SPONTANEO (PRECOCE O TARDIVO) O R C H the OTHERS. SPETTRO ALLARGATO agenti tradizionalmente riconosciuti nuovi agenti emergenti attribuzione di un ruolo causale a patogeni un tempo ritenuti estranei al fenomeno dell abortività (agenti di parto pre-termine)

AGENTI INFETTIVI TRASMISSIBILI AL FETO CAUSA DI ABORTO VIRUS (trim.) BATTERI (trim.) PROTOZOI (trim.) Citomegalovirus ( 1 ) Treponema pallidum (2 ) Toxoplasma gondii (1 e 2 ) Parvovirus B19 ( 1-2 ) ) Listeria monocytogenes (1 e2 e2 ) Plasmodium spp. (1 e 2 ) Rubeovirus (1 ) Campylobacter fetus (2 ) VZV (1 e 2 ) ) Campylobacter jejuni (2 ) HSV tipo 1 e 2 (1 ) (raro!) Toxoplasma Treponema rubeovirus Listeria Plasmodium

AGENTI DI PARTO PRETERMINE POTENZIALI AGENTI EMERGENTI DI ABORTO TARDIVO AGENTI TRASMISSIONE VERTICALE riferimento MODALITA EPOCA bibliografico Chlamydia spp. ascendente 2 trim C.trachomatis trim Baud et al.2008 C.trachomatis Ostaszewska et al.2005 Magon et al.2005* Chlamydia-like like organisms ascendente 2 trim Waddlia chondrophila Baud et al.2008 Parachlamydia acanthamoebe Baud et al.2009 Ureaplasma spp. U.urealyticum, ascendente 2 trim U.parvum McDonald e Chambers*2000 Kataoka et al.2006 Agenti di vaginosi ascendente 2 trim batterica McDonald e Chambers*2000 batterica Guerra et al. 2006 (Gardnerella, Bacteroides, Leitich et al. 2007 Prevotella, Streptococcus anginosus ) Streptococcus agalactiae ascendente 2 trim trim McDonald e Chambers*2000 *PCR su prodotti abortivi

T R A D I Z I O N A L I INDIRETTE (RICERCHE ANTICORPALI) sangue materno o fetale (funicolocentesi) DIRETTE AGENTI INFETTIVI TECNICHE DI IDENTIFICAZIONE Ab specifici IgG-IgM IgM sieroconversione *Avidity test Western Blot (ELISA, IF, agglutinazione) ISOLAMENTO BATTERICO sangue, feci, ess.cervico-vaginale vaginale liquido amniotico,materiale abortivo MICROSCOPIA IMMUNOENZIMATICA ess. vaginale^ ess.cervicale ISOLAMENTO VIRALE su cellule VERO liquido amniotico AgP76 da coltura rapida su fibroblasti Toxoplasma gondii* Treponema pallidum Citomegalovirus* Citomegalovirus* Rubeovirus Parvovirus B19 HSV HIV ecc. T.vaginalis^ C.trachomatis N.gonorrhoeae Citomegalovirus L.monocytogenes Campylobacter micoplasmi, G. vaginalis anaerobi S.agalactiae HSV 1 e 2 VZV

A V A N Z A T E RICERCA DI ACIDI NUCLEICI liquido amniotico villi coriali prodotto abortivo sangue ess.cervicale, ess.vaginale Nested PCR: due successive reazioni di amplificazione per regioni specifiche - risposta qualitativa di elevata sensibilità PCR real time o quantitativa: amplificazione di regioni specifiche e e quantificazione in tempo reale dell amplificato; uso di strumento specifico -carica virale o microbica rapportabile al rischio fetale Sequenziamento genico processo per la determinazione dell esatta struttura dell ac.nucleico (ordine delle basi): step diagnostico di ultimo livello -identificazione definitiva Citomegalovirus Parvo virus B19 Herpes simplex virus Varicella- Zoster virus Rubeovirus HPV HIV ecc. Treponema pallidum* Listeria monocytogenes* Toxoplasma gondii Plasmodium spp. Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum* Gardnerella vaginalis* Kit del commercio Sistemi Home Made*

INFEZIONI DEL TRATTO URINARIO (UTI) NON CAMPLICATE, COMPLICATE, RECIDIVANTI CISTITI E PIELONEFRITI MILIONI DI DONNE COLPITE/ANNO >40% = episodio di UTI durante la vita con infezioni ricorrenti in % diversa a seconda dell età: 36% in età fertile, 56% in età post menopausa FATTORI COMPLICANTI MALFORMAZIONI REFLUSSO VESCICO-URETERALE OSTRUZIONI CALCOLI FATTORI FAVORENTI RAPPORTI SESSUALI GRAVIDANZA CATETERISMO e altre manovre strumentali CONDIZIONI PATOLOGICHE (diabete mellito,immunodeficienze) ETÀ AVANZATA

CASO n. 1: - giovane donna - sessualmente attiva - non gravida - non febbrile - con disturbi urinari - senza anomalie anatomiche e/o funzionali dell apparato genito-urinario - che non ha eseguito recenti esami strumentali a livello del medesimo apparato INFEZIONE URINARIA NON COMPLICATA INDAGINI MICROBIOLOGICHE NON NECESSARIE E.coli nell 80-90% dei casi, S.saprophticus nei restanti casi. E.coli

CASO n. 2 - giovane donna diabetica - gravida - con sintomi urinari - febbrile con temperatura 38 CC INFEZIONE URINARIA COMPLICATA: ESEGUIRE URINOCOLTURA e ANTIBIOGRAMMA In gravidanza le infezioni delle vie urinarie non trattate in modo adeguato si associano a gravi complicanze materne e fetali: aborto, riduzione del peso del nascituro, rottura prematura delle membrane, parto pretermine

PRINCIPALI CAUSE DI DISURIA ACUTA NELLA DONNA Condizione Patogeno Sintomatologia Cistite E.coli esordio improvviso, S.saprophyticus sintomatologia urinaria acuta (enterobatteri) dolore sovrapubico U.urealuticum perdite uretrali, Uretrite C.trachomatis esordio graduale, N.gonorrhoeae sintomatologia lieve, H.simplex virus evidenza di lesioni mucose Vaginite Candida spp T.vaginalis perdite vaginali,prurito, evidenza di infiammazione Bent S 2002, mod.

PATOGENI IMPLICATI IN VAGINITI, CERVICITI, URETRITI Positività cervico-vaginale vaginale stratificata per età in un campione di 14.815 donne sintomatiche Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009

Positività per singolo microorganismo in donne sintomatiche e asintomatiche Prepuberty Childbearing age Menopause Symptomatic Symptomatic Asymptomatic Symptomatic Asymptomatic n % n % n % n % n % Candida spp. 3/49 6.1 2436/11 877 20.5 b 1298/10 836 12.0 97/1088 8.9 47/715 6.6 Gram-positive 2/49 4.1 554/8079 6.9 344/7253 4.7 154/1038 14.8 c 47/683 6.9 Gram-negative 10/49 20.4 a 417/8079 5.2 260/7253 3.6 88/1038 8.5 35/683 5.1 M. hominis 10/10 104 0.1 5/9694 0.05 1/233 0.1 BV 1/47 2.1 647/10 289 6.3 422/9493 4.4 47/1067 4.4 36/665 5.1 U. urealyticum 1110/10 104 10.9 1037/9694 10.7 25/233 10.7 15/164 9.1 C. trachomatis 38/10 293 0.4 88/9950 0.9 1/164 0.6 T. vaginalis 86/10 421 0.8 27/9861 0.3 27/1032 2.6 c 4/666 0.6 a Prepubertal girls had a significantly higher frequency of Gram-negative bacteria compared with childbearing and menopausal women (p <0.01). b Symptomatic childbearing women had a significantly higher frequency of Candida spp. compared with symptomatic prepubertal and menopausal females (p <0.05). c Symptomatic menopausal women had a significantly higher frequency of Gram-positive bacteria and T. vaginalis compared with childbearing and prepubertal females (p <0.01). Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009

Agenti più frequentemente isolati in campioni genitali di donne sintomatiche in età fertile 20.5% 10.9% 6.9% 5.2% 6.3% 5.2% 0.4% 0.3% Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009

LA PAZIENTE CHE GIUNGE ALLA VISITA GINECOLOGICA LAMENTANDO PERDITE VAGINALI INCONSUETE PUO PRESENTARE ASPETTI DIVERSI

1. MANCANO PRURITO,BRUCIORE E SEGNI MUCOSI DI VAGINITE.. Se le perdite sono grigiastre, schiumose e maleodoranti: VAGINOSI da G. vaginalis e/o da altri anaerobi Tampone vaginale di conferma Clue cells

2. PRESENZA DI PRURITO E/O BRUCIORE, CON SEGNI MUCOSI DI CERVICITE MA NON DI VAGINITE Se le secrezioni sono purulente: Infezione da N.gonorrhoeae o C.trachomatis o U.urealyticum Tampone cervicale di conferma Cervicite purulenta N.gonorrhoeae C.trachomatis Micoplasmi genitali

3. PRESENZA DI PRURITO E/O BRUCIORE CON SEGNI MUCOSI DI VAGINITE A) - Se le perdite sono biancastre: infezione da Candida B) - Se le perdite sono giallo-verdastre: C. albicans infezione da Trichomonas Tampone vaginale di conferma T.vaginalis

DONNA IN MENOPAUSA INFEZIONI In rapporto con HRT Attività sessuale Igiene personale

Agenti più frequentemente isolati in campioni genitali di donne sintomatiche in menopausa 14.8% 10.7% 8.9% 8.5% 8.5% 4.4% 2.6% Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009

CISTITI RICORRENTI da E.coli e altri germi fecali VAGINITI - da streptococchi, enterococchi, stafilococchi - da Candida soprattutto nelle donne diabetiche o in HRT CERVICITI da U.urealyticum VAGINOSI BATTERICA meno frequentemente che nell età fertile, ad eccezione di anziane non autosufficienti MST in aumento, in particolare quelle da C.trachomatis e N.gonorrhoeae spesso inizio di nuove relazioni rapporti non protetti per consapevolezza dell impossibilità al concepimento

CISTITE RICORRENTE: URINOCOLTURA con ANTIBIOGRAMMA VAGINITE, CERVICITE : TAMPONE GENITALE per ESAME COLTURALE tenendo presenti anche gli agenti di MST in rapporto all attività sessuale