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Regione Siciliana - Piano straordinario per il lavoro in Sicilia: opportunità giovani - Priorità 3: Formazione giovani Associazione Nuovo Cammino Direzione Formativa Via Gramsci, 12-90042 Borgetto (PA) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE RISERVATA AGLI ISCRITTI ALL ALBO DEGLI OPERATORI DELLA FORMAZIONE PROFESSIONALE Il/la sottoscritto/a nato a N C.F: Residente via/piazza n Recapito telefonico Email: CHIEDE Di essere selezionato ed inserito nella graduatoria di merito dell elenco secondo l Avviso Pubblico di Selezione di riferimento a questo allegato. A tal fine DICHIARA Ai sensi degli art.46 e 48 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali che comporta il rilascio di dichiarazioni mendaci di cui all art.76 del DPR 445/2000, di trovarsi nelle seguenti condizioni (barrare le caselle che interessano, completando i campi con le informazioni richieste): INDICARE IL PROFILO PROFESSIONALE PRESCELTO Di essere iscritto all Albo Regionale degli operatori della formazione professionale siciliana ai sensi della circolare assessoriale n.1 del 15-05-2013, in forza di regolare possesso dei requisiti richiesti per l iscrizione all albo medesimo. Essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero della cittadinanza di uno degli stati membri dell Unione Europea; Essere iscritto nelle liste elettorali di un comune dello Stato di appartenenza o provenienza; Essere fisicamente idoneo all impiego; Non avere riportato condanne penali e non avere in corso procedimenti penali preclusivi alla assunzione nella Pubblica Amministrazione; Godere dei diritti civili e politici; Non versare in uno stato di incompatibilità di cui ai requisiti di accesso alla Pubblica Amministrazione; Non essere destituito, dispensato o licenziato da un impiego, per persistente insufficiente rendimento; Non essere stato destituito o licenziato da un impiego a seguito di procedimento disciplinare o di condanna penale ovvero non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego per averlo conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile comportante l interdizione dai pubblici uffici; CCIAA Rea PA 216880 Partita IVA 05070560825 - Cod. fisc. 97121860825 Sede legale : via Gramsci, 5-90042 Borgetto (PA) Tel.0917669000-0917669001- Fax 0918783395 e-mail nuovocammino@gmail.com - Sito web: www.nuovocammino.com

Regione Siciliana - Piano straordinario per il lavoro in Sicilia: opportunità giovani - Priorità 3: Formazione giovani Associazione Nuovo Cammino Direzione Formativa Via Gramsci, 12-90042 Borgetto (PA) Possedere i requisiti del profilo professionale prescelto e didattici adeguati alle qualità educative, organizzative e tecniche dei corsi; Di dare immediata disponibilità a prestare servizio nella sede di svolgimento delle attività; Di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel bando in oggetto e di accettarle integralmente; Di essere disponibile a svolgere l incarico secondo il calendario prestabilito dall Ente; Di accettare integralmente tutte le disposizioni dell avviso pubblico di selezione per titoli, riguardanti l assunzione a tempo determinato, con CCNL della formazione professionale vigente, per la durata dell incarico. SI FA OBBLIGO DI: Partecipare agli incontri propedeutici alla realizzazione delle attività; Redigere la programmazione e l articolazione analitica dei moduli per obbiettivi e contenuti; Espletare le attività di preparazione; Preparare la relazione finale sull intervento svolto e sul timesheet; Predisporre e consegnare materiale didattico del lavoro prodotto; LUOGO E DATA DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI FIRMA Io sottoscritto dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all art.13 del D.lgs.196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla Legge ex. Art.7 D.lgs.196/2003,acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto contrattuale. LUOGO E DATA FIRMA CCIAA Rea PA 216880 Partita IVA 05070560825 - Cod. fisc. 97121860825 Sede legale : via Gramsci, 5-90042 Borgetto (PA) Tel.0917669000-0917669001- Fax 0918783395 e-mail nuovocammino@gmail.com - Sito web: www.nuovocammino.com

Regione Siciliana - Piano straordinario per il lavoro in Sicilia: opportunità giovani - Priorità 3: Formazione giovani Associazione Nuovo Cammino Direzione Formativa Via Gramsci, 12-90042 Borgetto (PA) TABELLA RIEPILOGATIVA TITOLI Ai sensi degli Art.46 e 48 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali dichiarazioni mendaci di cui all art.76 del DPR 445/2000. che comporta il rilascio di COGNOME E NOME TITOLI POSSEDUTI VALUTABILI P. TI RICHIESTI AUTOVALUTATIVI P. TI ASSEGNATI DALL ENTE (Riservato alla Commissione) POSSESSO TITOLI DI STUDIO (60%) TITOLI PROFESSIONALI (20%) ESPERIENZA ENTI PROFESSIONALI (20%) TOTALE FIRMA CCIAA Rea PA 216880 Partita IVA 05070560825 - Cod. fisc. 97121860825 Sede legale : via Gramsci, 5-90042 Borgetto (PA) Tel.0917669000-0917669001- Fax 0918783395 e-mail nuovocammino@gmail.com - Sito web: www.nuovocammino.com

Regione Siciliana - Piano straordinario per il lavoro in Sicilia: opportunità giovani - Priorità 3: Formazione giovani Associazione Nuovo Cammino Direzione Formativa Via Gramsci, 12-90042 Borgetto (PA) TITOLO PUNTI POSSESSO TITOLI DI STUDIO MAX 60 TITOLI PROFESSIONALI MAX 20 ESPERIENZA ENTI PROFESSIONALI MAX 20 TOTALE MAX 100 1. POSSESSO TITOLI DI STUDI = 60 A. DIPLOMA = 48 B. ALTRO DIPLOMA = 6 C. LAUREA = 6 2. TITOLI PROFESSIONALI = 20 A. MASTER O ALTRE LAUREE = 5 B. CORSI SPECIALISTI = 5 C. Competenze informatiche certificate ECDL = 5 D. Partecipazione ed insegnamento progetti PON =5 3. ESPERIENZA ENTI PROFESSIONALI = 20 A. Da 1 a 6 mesi = 5 B. Da 7 mesi a 1 anno =10 C. Da piu di 1 a 5 anni =15 D. Piu di 5 anni =20 CCIAA Rea PA 216880 Partita IVA 05070560825 - Cod. fisc. 97121860825 Sede legale : via Gramsci, 5-90042 Borgetto (PA) Tel.0917669000-0917669001- Fax 0918783395 e-mail nuovocammino@gmail.com - Sito web: www.nuovocammino.com

Regione Siciliana - Piano straordinario per il lavoro in Sicilia: opportunità giovani - Priorità 3: Formazione giovani Associazione Nuovo Cammino Direzione Formativa Via Gramsci, 12-90042 Borgetto (PA) In caso di parità di punteggio si applicano le disposizioni previste dall art.5 del DPR n.487/1994 e ss.mm.ii. A parità di punteggio finale è preferito, ai fini dell assunzione, il concorrente che abbia maggiore carico familiare, valutato secondo i criteri del D.P.C.M. 18 settembre 1987, n.392, e ss.mm.ii. in caso di ulteriore parità è preferito il concorrente maggiore di età. CCIAA Rea PA 216880 Partita IVA 05070560825 - Cod. fisc. 97121860825 Sede legale : via Gramsci, 5-90042 Borgetto (PA) Tel.0917669000-0917669001- Fax 0918783395 e-mail nuovocammino@gmail.com - Sito web: www.nuovocammino.com