Faccette Laminate: caso clinico con ceramica a base di leucite

Faccette Laminate: caso clinico con ceramica a base di leucite Autori_Oswaldo Scopin de Andrade, Gilberto A. Borges, Ronaldo Hirata, José Carlos Romanini, Brasile _Abstract Le faccette in ceramica Laminate sono largamente accettate come trattamento d elezione per restauri estetici anteriori a lungo termine. Tra i vantaggi rispetto alla preparazione per corona convenzionale, questa modalità di trattamento consente al clinico di ottenere un notevole risultato in termini di estetica, nonché una preparazione conservativa che, con l applicazione di una corretta pianificazione, permette di risparmiare una notevole quantità di struttura dentale. Il successo clinico dipende dalla corretta pianificazione del trattamento, conoscenza biologica e di ogni dettaglio della tecnica più raccomandata per la cementazione delle faccette in ceramica. La corretta pianificazione del trattamento si basa sulla documentazione fotografica e sulla procedura clinica che sarà esaminata in questo articolo. _Introduzione Una perfetta armonia tra la salute del tessuto molle, del tessuto dentale duro e la funzione è lo scopo principale della riabilitazione nei settori anteriori. Una delle strategie più predicibili in odontoiatria estetica è l utilizzo delle faccette in ceramica. Le faccette Laminate in ceramica sono diventate una tecnica affidabile per denti deco- Fig. 1 21

Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 lorati, usurati, con anomalie nella forma e fratturati grazie al suo approccio conservativo e alle proprietà biomimetiche (1). I trattamenti con approccio conservativo, come lo sbiancamento e i compositi diretti, sono stati migliorati riducendo le indicazioni per la ceramica con tecnica adesiva ai denti decolorati che resistono alle procedure di sbiancamento, alla necessità di una importante modifica per ragioni estetiche e funzionali e ai restauri estesi di denti anteriori compromessi (2,3). La ceramica Laminate è diventata una strategia restaurativa affidabile in considerazione delle sue stabili qualità estetiche, combinate con la biocompatibilità, la resistenza all abrasione, la corretta traslucenza, il colore e la stabilità marginale. Inoltre, è stato provato che il minimo accumulo della placca è inferiore a quello intorno ai denti naturali, con il risultato di un basso rischio di irritazione gengivale (4). Le ceramiche con tecnica adesiva hanno dimostrato una singolare prestazione clinica di successo, grazie a un nuovo concetto di design della preparazione che permette il mantenimento dello smalto sano, aumentando non solo la resistenza adesiva, ma anche la sopravvivenza clinica a lungo termine (5). In uno studio di Fradeani, le faccette in ceramica sono state associate a un alta percentuale Fig. 5 Fig. 6 22

Fig. 7 di sopravvivenza (94,4% a 12 anni), in accordo con quanto riportato in letteratura. Questa prestazione clinica di successo è dovuta alla conservazione dello smalto, con il risultato in un adesione superiore alla dentina, una più bassa sensibilità post-cementazione, un migliorato supporto ceramico e un numero ridotto di interventi endodontici (6). La conservazione dello smalto dipende dal disegno della preparazione. L usura dello smalto facciale può essere identificata in modo da restituire allo smalto il volume l originale. La definizione del volume finale del dente è una componente essenziale per l ottenimento di uno spessore adeguato, per esempio, nelle preparazioni basate sulla superficie pre-esistente del dente come guida, i denti usurati e vecchi tendono a non preservare lo smalto sano e la giunzione dentina-smalto. Nel classico metodo di preparazione, viene esposta una considerevole quantità di dentina, soprattutto nelle aree cervicali e prossimali (7). Questa esposizione della dentina contribuisce a una longevità non predicibile, dato che la tecnica adesiva è una grande sfida nella dentina. Comparando le tecniche convenzionali, Cherukara ha osservato l esposizione della dentina e ha riscontrato che nelle tecniche di modellazione a mano libera quasi un quarto della superficie preparata era dentina esposta; nella tecnica della scanalatura profonda, quasi la metà della superficie preparata era dentina esposta (8). Inoltre, l esposizione della dentina aumenta le cavità a rischio, la sensibilità post-operatoria ed è controindicata per i giovani pazienti con grande quantità di polpa (9). Però, il nuovo design di preparazione si basa su una ceratura additiva e su un mock-up. Nella procedura proposta, la preparazione si basa su una ceratura che valuta il volume originale e la forma del dente; da questa valutazione, si prepara un mock-up direttamente nella bocca del paziente (10). La tecnica sarà discussa più avanti in questo articolo. La preparazione minimamente invasiva delle faccette offre un notevole vantaggio rispetto alla preparazione convenzionale per corona, tenendo in considerazione che la rimozione della struttura richiesta per un corona in metallo-ceramica è 4,3 volte maggiore della preparazione per faccette in ceramica e 2,4 volte maggiore della preparazione completa di faccette in ceramica, come mostrato nello studio di Edelhoff (11). I restauri in ceramica adesiva offrono un sufficiente e uniforme spessore dello smalto facciale che è essenziale per il bilanciamento degli stress funzionali nella dentizione anteriore (12). 23

Fig. 8 Fig. 9 Un restauro di 0,5 mm in ceramica ha mostrato un interessante risultato clinico per quanto riguarda la durata e la prestazione estetica. _Ceratura diagnostica e mockup Analizzando la struttura dello smalto presente è estremamente importante stabilire lo scopo principale della riabilitazione estetica. La ceratura additiva richiede un analisi generale che unisca le caratteristiche dei denti, il sorriso del paziente, l età del paziente, la arcata antagonista, l architettura gengivale, oltre alla percezione della personalità del paziente. Il caso descritto in questo articolo mostra una tipica situazione attuale: una richiesta di estetica dovuta a necessità professionali. Un giovane modello si è presentato alla clinica della Senac University (San Paolo, Brasile), chiedendo di migliorare il suo sorriso e cambiare la forma e il colore dei denti (Figg. 1, 2). Dopo aver descritto e discusso tutte le opzioni, ha optato per una riabilitazione estetica dei quattro incisivi superiori con restauri in ceramica. In laboratorio, il tecnico aggiunge della cera sul modello preliminare (Fig. 3), sulla base dei parametri anatomici dei denti naturali. In questa fase, il tecnico restaura la dentizione anteriore, recuperando un aspetto mimetico apparenza e una topografia di superficie naturale (Fig. 4). Il mockup consiste nell approvazione del paziente, nella ceratura costruita sul modello preliminare che è stata trasferita nella bocca per la valutazione clinica in termini di forma, dimensione e lunghezza. Nella seduta successiva, tutti i dati raccolti con il mockup, come la fotografia digitale e il modello ottenuto con il processo di simulazione vengono analizzati per l esecuzione clinica. A questo punto, sulla base del modello preliminare e sulla ceratura, è stata realizzata un nuova mascherina in silicone. La mascherina è stata posizionata in bocca al paziente per controllare lo spazio disponibile per il materiale ceramico (Fig. 5). Quindi, è stata realizzata un seconda mascherina e il suo aspetto facciale è 24

Fig. 10 Fig. 11 stato sezionato per seguire il contorno del solco gengivale festonato. La mascherina è stata parzialmente riempita (Fig. 6) con una resina autopolimerizzante simile alla dentina (Luxatemp, DMG ) e l insieme è stato mantenuto in posizione mentre tutte le aree accessibili sono state pulite dalla resina in eccesso. La simulazione del volume finale del dente (Fig. 7) è stata la guida per la preparazione finale del dente. _Strategia di preparazione del dente Al fine di restaurare il volume originale, l approccio conservativo presentato richiede un accurata preparazione dei denti. I principi basilari possono essere seguiti per risparmiare una significativa quantità di tessuto sano, non solo per quanto riguarda lo smalto, ma anche la critica giunzione dentina-smalto (13). Si raccomanda che le faccette Laminate siano di 0.5 mm nell area cervicale, 0.7 mm nel terzo medio e incisale, e di 1.5 mm nella copertura incisale (14). Come descritto prima, ci sono due tecniche di preparazione del dente: quelle guidate dalla superficie esistente dei denti, e quelle guidate dal volume finale precedentemente determinato da una ceratura, come descritto in questo articolo. La preparazione del dente per un restauro adesivo in ceramica guidato dal volume finale usa un importante strumento per la riduzione dello smalto, una mascherina in silicone sezionata orizzontalmente, ben adattata, realizzata dalla ceratura. Prima di iniziare la riduzione facciale, la mascherina in silicone viene posizionata al fine di mettere in evidenza la superficie dei denti che richiede una minima preparazione (Fig. 5) (15). Considerando il volume finale del dente, la riduzione della superficie viene eseguita usando il mock-up come riferimento. In questo modo, l operatore può valutare la riduzione necessaria in due siti dentali, con un ottimale conservazione dello smalto (Fig. 7). Il passaggio più critico nella riduzione dello smalto viene eseguito con due semplici frese diamantate a pallina, per un preciso taglio in profondità. Con la prima fresa, la differenza tra il diametro della fresa e il diametro del gambo dovrebbe essere di circa 1.4 mm, portando quindi a una profondità di taglio di 0.7 mm quando il gambo viene posizionato contro il terzo incisale della superficie facciale (16). La fresa viene posizionata fino a che il gambo entra in contatto con il terzo incisale della superficie facciale e si ottiene una sola scanalatura orizzontale, che viene marcata con una matita. La seconda scanalatura viene fatta in modo simile, ma ora la differenza di diametro tra la fresa e il gambo deve essere di 1.0 mm portando a una scanalatura profonda 0.5 mm quando la fresa viene posizionata contro la giunzione tra il terzo mediano e quello cervi- Fig. 12 Fig. 13 25

Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 cale della superficie. Anche questa scanalatura viene marcata con una matita (Fig. 8). Il restante mock-up può essere eliminato lasciando solo le marcature a matita, ovvero le aree che necessitano di una riduzione specifica (Fig. 9). Si procede con una separazione prossimale iniziale per facilitare il posizionamento della mascherina, migliorare la definizione del margine prossimale durante l impronta e facilitare la successiva realizzazione dei modelli in gesso durante la procedura di laboratorio. È stata utilizzata una fresa tradizionale a chamfer (punta arrotondata, leggermente conica) sull asse lungo del dente fino alla rimozione completa delle marcature a matita. La profondità ottenuta è quella necessaria per far aderire le faccette Laminate, quindi quando scompaiono le marcature si crea automaticamente lo spazio necessario per la ceramica. È importante una doppia verifica per controllare la profondità corretta, si usa quindi una mascherina sezionata orizzontalmente per confermare lo spazio disponibile di superficie facciale nei terzi incisale, medio e cervicale (Fig. 10). L applicazione usata per controllare il diverso livello orizzontale della preparazione può essere eseguita sezionando la mascherina in silicone a tre livelli creando una mascherina multistrato. Con un altra mascherina si verifica lo spazio incisale palatale di 1.5 mm (Fig. 11). Le procedure di rifinitura inizialmente includono il posizionamento di un filo retrattore al fine di ritrarre leggermente la gengiva per migliorare la visibilità durante la rifinitura del margine gengivale. Per questo motivo, durante il posizionamento è necessaria una tecnica poco traumatica. Per ridurre il rischio di fallimento da parte del laboratorio e facilitare il lavoro del ceramista, le procedure di rifinitura possono creare le condizioni ideali sia per la preparazione che per l impronta finale. Per far questo, è importante rifinire la preparazione con il risultato di una riduzione senza angoli vivi, con un sufficiente spazio per la ceramica, un contorno lineare e assenza di sottosquadri (Fig. 12). Infine, un importante passaggio prima dell impronta finale è l immediato sigillo della dentina (17), che può essere eseguito sigillando le aree di dentina esposta con un adesivo dentinale. Sono stati descritti molti vantaggi clinici, come la protezione della polpa-dentina, la prevenzione della sensibilità e dell infiltrazione batterica durante la fase provvisoria. Nel caso descritto, le preparazioni sono rimaste nella struttura di smalto, così che non è stato eseguito l immediato sigillo della dentina. _Impronta finale La combinazione di una precisa preparazione 26

Fig. 18 Fig. 19 del dente e tessuti gengivali adeguatamente condizionati, combinati con una tecnica di impronta one-step a doppia miscelazione, assicurerà la corretta riproduzione delle preparazioni e dei tessuti circostanti. Per far questo, si inseriscono nel solco gengivale due fili retrattori. Il primo filo di diametro piccolo viene posizionato nel solco prima della procedura di rifinitura e viene lasciato nel solco durante la rilevazione dell impronta al fine di sigillare il solco e limitare la presenza di fluido crevicolare. Il secondo filo viene posizionato più in superficie per ritrarre il solco e può avere un calibro maggiore. Per una retrazione gengivale efficiente, il secondo filo deve rimanere nel solco almeno 5 minuti prima della rilevazione dell impronta per permetterne l espansione a seguito dell assorbimento di acqua. Si raccomanda l uso di siliconi per addizione per la loro precisione anche con colate multiple, per la loro riconosciuta elasticità e resistenza allo strappo (18). È stato utilizzato un retrattore labiale (Optragate, Ivoclar Vivadent) per facilitare l inserimento del portaimpronta nel cavo orale. Dopo la polimerizzazione finale del materiale d impronta 27

(Virtual, Ivoclar Vivadent), il portaimpronta è stato rimosso e l impronta è stata controllata (Fig. 13). È stata eseguita una registrazione occlusale con un materiale per registrazione del morso a base di silicone (Virtual Bite, Ivoclar Vivadent o O-Bite, DMG), per le lavorazioni di laboratorio. _Restauri provvisori Dopo l impronta finale, è stato realizzato un restauro provvisorio usando una mascherina rigida in silicone caricata con resina acrilica autopolimerizzante (Luxatemp, DMG) e applicata alla preparazione fino al completamento della polimerizzazione. Le superficie del dente sono state mordenzate a livello dello smalto (Fig. 14), e quindi risciacquate e asciugate. La faccetta provvisoria è stata bloccata mediante ritenzione meccanica; non è stato utilizzato alcun materiale da cementazione. Le procedure di rifinitura e lucidatura sono state eseguite all interno del cavo orale con punte di gomma per compositi (Astropol, Ivoclar Vivadent). A livello del margine gengivale la procedura di rifinitura è stata fatta con uno scalpellino #12 (Fig. 15). Dopo queste procedure, è stato applicato un sigillante (Dry Coat, DMG) per provvisori e quindi polimerizzato (Fig. 16). _Prova e adesione dei restauri in ceramica definitivi Grazie al protocollo di controllo emostatico con fili sottili, dopo 15 giorni il tessuto molle era perfettamente guarito (Fig. 17). Come preparazione conservativa, è stata scelta una ceramica mordenzabile ad alta traslucenza (Empress Esthetic, Ivoclar Vivadent) (Fig. 18). L applicazione definitiva dei restauri in ceramica è stata proceduta dalla fase di prova per scegliere il colore migliore per il cemento. Dopo la rimozione del provvisorio, è stato usato un disco diamantato flessibile (Sof-Lex, 3M ESPE) per rimuovere l adesivo dall area mordenzata del dente. Il più delle volte, per la procedura di prova non è necessario che il paziente sia anestetizzato, in quanto la preparazione è intra-smalto. L approvazione dell estetica finale da parte del paziente era in accordo con quella del tecnico e del clinico. Questa volta il paziente è stato anestetizzato per evitare qualunque disagio durante le procedure di adesione e rifinitura. All interno del solco è stato inserito un filo retrattore sottile (Ultrapak #000, Ultradent) con un agente emostatico (Viscostat Clear, Ultradent), seguito da un posizionamento modificato della diga di gomma per evitare la contaminazione con la saliva e facilitare le procedure; a questo Fig. 20 28

Fig. 21 punto la ceramica è stata controllata ancora per eventuali regolazioni interprossimali (Fig. 19). Le faccette realizzate con Empress Esthetic (Ivoclar Vivadent), una ceramica a base di leucite, sono state mordenzate con acido idrofluoridrico (da 5 a 9%) per 60 secondi. La superficie è stata sciacquata per rimuovere l acido e la faccetta è stata immersa in un recipiente di vetro con acqua distillata. Per pulire la superficie interna è stato eseguito un bagno di cinque minuti in ultrasuoni. La superficie è stata asciugata ed è stato applicato un agente silano per due minuti, l evaporazione del solvente è stata completata con un getto d aria costante. La superficie interna del restauro è stata ricoperta con un agente adesivo idrofobico (Heliobond, Ivoclar Vivadent), seguito da una lieve soffio d aria e lasciato non polimerizzato. Una copertura nera proteggeva la faccetta in ceramica durante la mordenzatura, per evitare la polimerizzazione dell adesivo. Dato che le preparazioni sono intra-smalto, la superficie di ciascun dente è stata mordenzata con acido fosforico al 37% (Ultra-Etch, Ultradent), per 30 secondi, sciacquata e asciugata. Lo stesso adesivo (Heliobond, Ivoclar Vivadent) utilizzato per la parte interna dei restauri è stato usato sulla superficie in smalto, è stato applicato un lieve soffio d aria per assottigliare il film adesivo, che è stato lasciato non polimerizzato. La tinta precedentemente selezionata del cemento fotopolimerizzabile (Variolink II Base Paste A3, Ivoclar Vivadent), è stato applicato all interno del restauro in ceramica precedentemente trattato e posizionato sul dente. Dopo l attenta rimozione del cement resina, una lampada a LED Fig. 22 Fig. 23 29

Fig. 24 rizzato completamente, è stato controllato il contatto prossimale per il restauro sul dente #21 (Fig. 20) quindi la superficie interna è stata trattata come descritto e la procedura di adesione è stata eseguita su un elemento alla volta. Dopo aver cementato tutte le faccette, è stata eseguita una procedura meticolosa e dettagliata di rifinitura con strisce abrasive. La diga di gomma è stata rimossa e sono state eseguite le regolazioni occlusali con sistema diamantato di lucidatura per ceramica (Optrafine, Ivoclar Vivadent). È possibile vedere la qualità estetica e la salute del tessuto gengivale dopo sei mesi (Figg. 21-23) e il sorriso finale, così come richiesto dal paziente (Fig. 24). Ogni 6 mesi il paziente veniva per una regolare procedura di pulizia. La valutazione clinica a 2 anni è mostrata nelle Figg. 25 e 26. Fig. 25 (Bluephase, Ivoclar Vivadent), è stata utilizzata a bassa potenza per 40 secondi su ciascuna superficie. È stato utilizzato un gel a base di glicerina (Liquid Strip, Ivoclar Vivadent) come air block e si è polimerizzato ancora per 20 secondi per superficie. L eccesso di cemento è stato rimosso con uno strumento appuntito e nuovo per evitare di graffiare la superficie facciale della ceramica. È importante enfatizzare che si deve cementare solo una faccetta alla volta. Per esempio, in questo caso specifico, la procedura di adesione è iniziata con la cementazione della faccetta sul dente #22. Dopo che il cemento è stato polime- Fig. 26 _Conclusioni Il successo clinico delle faccette Laminate dipende da tre fattori principali: conservazione dello smalto, procedura di adesione e attenta regolazione occlusale. Tutti questi parametri vengono ottenuti solo quando il tecnico e il clinico conoscono la biologia e i materiali dentali, e applicano le relative indicazioni e limitazioni. Lo scopo di questo articolo era quello di esemplificare le fasi importanti per ottenere un restauro estetico affidabile che, una volta messo in funzione, rispetti la salute gengivale e la funzione occlusale. La bibliografia è disponibile presso l Editore _gli autori Oswaldo Scopin de Andrade, DDS, MSc, PhD Direttore dell Advanced Program in Implant and Esthetic Dentistry, SENAC University, Sao Paulo, Brasile. Gilberto A. Borges, DDS, MSc, PhD Professore Assistente, Department of Dental Materials and Restorative Dentistry, University of Uberaba, Uberaba, Brasile. Ronaldo Hirata, DDS, MSc, PhD Direttore dell Advanced Program in Restorative Dentistry CETAO (Center for Advanced Training and Education in Dentistry), San Paolo, Brasile. José Carlos Romanini, CDT Odontotecnico e ceramista, Londrina, Brasile. 30