Riservato al Comune (timbro protocollo) Allegato A MODULO RICHIESTA CONTRIBUTI ECONOMICI SPETTABILE UFFICIO SERVIZI SOCIALI COMUNE DI VIA CAP e CITTA OGGETTO: RICHIESTA DI ASSISTENZA ECONOMICA Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in via recapito telefonico: CHIEDE l erogazione di un contributo economico finalizzato a: quantificabile in Euro A tal fine, a conoscenza del disposto dell art.76 del DPR 445/2000 che testualmente recita: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell art. 4 2 comma (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. (omissis). fermo restando, a norma del disposto dell art. 75 del DPR 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA che la propria famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone: Cognome nome Luogo e data di nascita Occupazione Parentela % invalidità che le persone tenute agli alimenti in base all art 433* del Codice Civile sono: Nome cognome Grado di parentela Telefono * Persone obbligate - All obbligo di prestare gli alimenti sono tenuti, nell ordine: - il coniuge;- i figli legittimi o legittimati o naturali o adottivi, e, in loro mancanza, i discendenti prossimi, anche naturali;- i genitori e, in loro mancanza, gli ascendenti prossimi, anche naturali; gli adottanti;- i generi e le nuore;- il suocero e la suocera;- i fratelli e le sorelle germani o unilaterali, con precedenza dei germani sugli unilaterali. che il proprio patrimonio mobiliare, alla data di presentazione della domanda, ammonta a.. in caso di possesso di patrimonio immobiliare diverso dalla casa di abitazione, che le eventuali quote di totale proprietà o comproprietà indivisa di immobili o terreni sono le seguenti: e che le suddette proprietà si trovano nel seguente stato (occupate oppure no, abitabili, rendite ): di possedere il seguente Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E):..
che le entrate economiche del nucleo familiare, non comprese nel calcolo dell ISEE, percepite negli ultimi 12 mesi, sono le seguenti:: Entrate economiche Assegno di accompagnamento Pensione sociale Invalidità civile Assegno di mantenimento per i figli TOTALE ENTRATE che i contributi concessi a persone appartenenti al proprio nucleo familiare, percepite negli ultimi 12 mesi, sono i seguenti: contributi Fondo Sostegno Affitto Regionale Buono sociale Assegno di maternità INPS Assegno nucleo familiare con tre figli INPS Bonus bebè Contributi provinciali Borse di Studio Contributo acquisto libri di testo Buono Scuola Assegni di Studio TOTALE CONTRIBUTI che le uscite mensili del proprio nucleo familiare sono le seguenti: Voci di spesa Affitto mensile (specificare se alloggio popolare) Spese condominiali Rate mensili del mutuo per l acquisto della casa di abitazione Retta per scuola materna, asilo nido Spese mediche documentabili Integrazione retta per struttura residenziale di parenti TOTALE USCITE che la situazione occupazionale dei componenti il nucleo familiare, alla data di presentazione della domanda, è la seguente:
AUTORIZZA il Servizio Sociale competente a contattare le persone indicate come tenute agli alimenti in fase di valutazione. Firma Luogo e data, Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati) La informiamo che i dati raccolti saranno trattati ai sensi della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Eupilio, che lei potrà contattare ai seguenti riferimenti: Telefono: 031 655623 Indirizzo PEC: comuneeupilio@pec.como.it Potrà altresì contattare il Responsabile della protezione dei dati al seguente indirizzo di posta elettronica: responsabileprotezionedati@comune.eupilio.co.it Il trattamento dei dati personali raccolti viene effettuato per finalità connesse all esecuzione di compiti di interesse pubblico e per l esercizio di pubblici poteri, nonché per adempiere ad eventuali obblighi di legge (ai sensi dell art. 6 par. 1 del Regolamento 2016/679) nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. I dati raccolti: sono trattati da personale dell ente appositamente autorizzato e/o da soggetti esterni designati dal Titolare in forma scritta come di Responsabili del trattamento, per attività strumentali al perseguimento delle finalità dell ente; potranno essere comunicati a soggetti pubblici per l osservanza di obblighi di legge o per finalità connesse all esecuzione di compiti di interesse pubblico; sono conservati per il tempo necessario allo svolgimento del procedimento in oggetto e tenuto conto degli obblighi di legge a cui il Titolare deve sottostare nell adempimento delle proprie funzioni istituzionali; possono essere soggetti a comunicazione e/o a diffusione esclusivamente in adempimento ad obblighi previsti dalla legge o da regolamenti e non sono soggetti a trasferimento a paesi terzi. Le comunichiamo inoltre che il conferimento dei dati è obbligatorio per il perseguimento delle finalità descritte e l eventuale rifiuto determinerà l impossibilità di dar corso al procedimento. Potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenerne la rettifica o la limitazione, l aggiornamento e la cancellazione, nonché con riferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento, salvo vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell interessato, ovvero per l accertamento, l esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria. Potrà esercitare i Suoi diritti rivolgendosi al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati, reperibili ai contatti sopra indicati. Ha diritto di proporre reclamo all Autorità Garante per la protezione dei dati personali qualora ne ravvisi la necessità. Il Titolare non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016. Dichiaro di avere preso visione della sopra citata informativa. Firma
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA OBBLIGATORIA: fotocopia carta di identità non scaduta dichiarazione sostitutiva unica e attestazione I.S.E.E. in corso di validità fotocopia del verbale relativo al riconoscimento dell invalidità civile VALUTAZIONE DELL ASSISTENTE SOCIALE Operatore: Data: Esito Positivo: tipologia di contributo e importo Negativo. Motivo del rigetto:. PROGETTO SOCIALE DI SOSTEGNO