Ambito Territoriale 1 Bergamo COMUNE DI BERGAMO DIREZIONE SERVIZI SOCIALI ED EDUCATIVI COORDINAMENTO DIREZIONE POLITICHE SOCIALI E UFFICIO DI PIANO DOMANDA DI ACCESSO AGLI INTERVENTI E SERVIZI A FAVORE DELLE PERSONE CON DISABILITÀ GRAVEAI SENSI DELLA DGR 6674/2017 Il sottoscritto Nato a via Telefono/Cellulare Ma Eventuale PEC In qualità di legale rappresentante dell Ente Denominazione Ente P.Iva Sede legale in Via N. civico Cap IL RICHIEDENTE ENTE PUBBLICO/PRIVATO Il sottoscritto PERSONA FISICA
Nato a alla via Telefono/Cellulare Ma Eventuale PEC ASSOCIAZIONE Il sottoscritto Nato a alla via Telefono/Cellulare Ma Eventuale PEC In qualità di legale rappresentante dell Associazione Denominazione Ente P.Iva Sede legale in Via N. civico Cap CHIEDE A) accesso agli interventi gestionali a favore di persone con disabità grave prive di sostegno famiare - DOPO DI NOI - Legge n. 112/2016 1A) Accompagnamento all autonomia per l emancipazione dal contesto famiare/deistituzionalizzazione 2A) Supporto alla domiciarità in soluzioni alloggiative Tipologia di alloggio: o Gruppo appartamento con Ente gestore (Le residenzialità, nella formula dei Gruppi appartamento gestiti da Ente erogatore, devono essere autorizzate al funzionamento ai sensi dell art. 13, comma 1, lettera b) della l.r. n. 3/2008)
o Gruppo appartamento autogestito o Soluzione abitativa in Co-housing/Housing (è possibe barrare una sola opzione) 3A) Interventi volti a sostenere i costi per accoglienze residenziali in situazioni di pronto intervento B) accesso agli interventi infrastrutturali a favore di persone con disabità grave prive di sostegno famiare DOPO DI NOI- Legge n. 112/2016 1B) Interventi infrastrutturali (contributo non superiore al 70% del costo dell intervento) Eliminazione delle barriere architettoniche Messa a norma di impianti Adattamenti domotici Tipologia di alloggio per cui si chiede l intervento: Gruppo appartamento/soluzione abitativa in Cohousing/Housing, di proprietà Enti Pubblici, Privati no Profit/reti associative di Famiglie/Famiglia Abitazione di proprietà della persona disabe grave messa a disposizione per esperienze di coabitazione di cui al presente avviso 2B) Interventi infrastrutturali (contributo non superiore all 80% del costo complessivo) Canone di locazione Spese condominiali Tipologia di alloggio per cui si chiede l intervento: Soluzione abitativa autogestita Soluzione abitativa in Cohousing/housing Beneficiario dell intervento Dati della persona fisica beneficiaria dell intervento progettuale richiesto. Nato a alla via
PER ACCESSO AGLI INTERVENTI GESTIONALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITÀ GRAVE PRIVE DI SOSTEGNO FAMILIARE DOPO DI NOI - LEGGE N. 112/2016 PROSEGUIRE IN QUESTO MODO A tal fine DICHIARA ai sensi e per gli effetti di quanto previsto all art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, che beneficiario dell intervento: Ha disabità grave accertata ai sensi dell art.3 comma 3 della legge 104/92 Ha patologia relativa alla disabità non è determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senità Ha attestazione ISEE ordinario n., valore ISEE ordinario. Frequenta centro diurno CDD/CSE/SFA seguente Beneficia della Misura B2 FNA seguente: Beneficia del servizio SAD e ADI Beneficia della Misura Reddito Autonomia Disabe E titolare di altri servizi o contributi erogati dall Ente Pubblico o di essere in attesa degli stessi, se sì quali Presenza di altri componenti nucleo famiare in condizioni di fragità Per l intervento Supporto alla domiciarità in soluzioni alloggiative, gruppo appartamento con ente gestore: di essere autorizzato al funzionamento ai sensi dell art. 13, comma 1, lettera b) della l.r. n. 3/2008. Se richiedente è un Ente o Associazione erogatore degli interventi deve possedere i seguenti requisiti: Di avere una comprovata esperienza di almeno 2 anni nel campo dell erogazione di servizi o attività a favore di persone con disabità e delle loro famiglie; Di essere iscritto ai rispettivi registri provinciali/regionali L assenza in capo al Legale rappresentante di condanne penali o procedimenti penali in corso; La garanzia da parte degli enti della solvibità autocertificando l inesistenza di situazioni di insolvenza attestabi dalla Centrale Rischi della Banca d Italia (Circolare n. 139 dell 11.2.1991, aggiornato al 29 apre 2011 14 aggiornamento) ALLEGA Documento di identità in corso di validità del dichiarante e/o del beneficiario per quale viene richiesto l intervento Provvedimento di protezione giuridica che legittimi l istante a rappresentare la persona disabe Certificazione disabità grave ai sensi della legge 104/92 art. 3 Comma 3 Scheda ADL E IADL, utizzando le schede allegate redatte dal Medico di Assistenza Primaria o Specialista Proposta scheda progettuale secondo lo schema allegato
PER ACCESSO AGLI INTERVENTI INFRASTRUTTURALI A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITÀ GRAVE PRIVE DI SOSTEGNO FAMILIARE DOPO DI NOI- LEGGE N. 112/2016 PROSEGUIRE IN QUESTO MODO A tal fine DICHIARA ai sensi e per gli effetti di quanto previsto all art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole della decadenza dal beneficio e delle responsabità penali previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, che beneficiario dell intervento: Ha disabità grave accertata ai sensi dell art.3 comma 3 della legge 104/92 Ha patologia relativa alla disabità non è determinata dal naturale invecchiamento o da patologie connesse alla senità Ha attestazione ISEE ordinario n., valore ISEE ordinario. Presenza di altri componenti nucleo famiare in condizioni di fragità Se richiedente è un Ente o Associazione erogatore degli interventi deve possedere i seguenti requisiti: Di avere una comprovata esperienza di almeno 2 anni nel campo dell erogazione di servizi o attività a favore di persone con disabità e delle loro famiglie; Di essere iscritto ai rispettivi registri provinciali/regionali L assenza in capo al Legale rappresentante di condanne penali o procedimenti penali in corso; La garanzia da parte degli enti della solvibità autocertificando l inesistenza di situazioni di insolvenza attestabi dalla Centrale Rischi della Banca d Italia (Circolare n. 139 dell 11.2.1991, aggiornato al 29 apre 2011 14 aggiornamento) DICHIARA INOLTRE Per l accesso al sostegno per l eliminazione delle barriere architettoniche, messa a norma di impianti, adattamenti domotici Di essere proprietario/a dell immobe sito a.., in via n.., per quale si richiede l intervento Ovvero Di essere. (indicare tipologia di contratto) dell immobe sito a.., in via n.., per quale si richiede l intervento Per lo stesso intervento non sono stati richiesti altri contributi a carico di risorse nazionali/regionali (es: L.R. 23 art 4- C.4 e 5- strumenti tecnologicamente avanzati, eliminazione barriere architettoniche) La disponibità del proprietario a non alienare e a vincolare la destinazione d uso dell immobe per le finalità del progetto per 20 anni dalla data di assegnazione del contributo salva apposita autorizzazione della Regione Lombardia ai sensi dell art. 25 della L.R. n.3/2008 Per l accesso al sostegno canone di locazione/spese condominae È proprietario/a dell immobe Affittuario
ALLEGA Documento di identità in corso di validità del dichiarante e/o del beneficiario Provvedimento di protezione giuridica che legittimi l istante a rappresentare la persona disabe Certificazione disabità grave ai sensi della legge 104/92 art. 3 Comma 3. Scheda ADL E IADL, utizzando le schede allegate redatte dal Medico di Assistenza Primaria o Specialista Allegare documentazione a seconda della tipologia dell intervento e della situazione individuale: Contratto di locazione/atto di proprietà Altro tipo di contratto (comodato d uso etc..) Documentazione attestante le spese relative al canone di locazione Documentazione attestanti le spese condominiali Preventivo di spesa per intervento relativo all eliminazione delle barriere architettoniche, messa a norma impianti, adattamenti domotici Breve relazione tecnica L erogazione dei sostegni per l eliminazione delle barriere architettoniche, messa a norma di impianti, adattamenti domotici è subordinata alla presentazione da parte della famiglia/ente gestore/associazione della copia dell atto notare con la destinazione d uso dell immobe/unità abitativa secondo quanto previsto dalla DGR 6674/2017. INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS.196/2003. I dati raccolti con la domanda saranno trattati esclusivamente per le finalità connesse all'espletamento della procedura stessa e per le successive attività istituzionali inerenti l erogazione del contributo. I dati verranno trattati, con modalità anche automatizzate, solo per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed rifiuto di fornire gli stessi comporterà l impossibità di dar corso alla valutazione della domanda di assegnazione del beneficio economico, nonché agli adempimenti conseguenti e inerenti alla procedura stessa. Il Titolare del trattamento dei dati è Comune di Bergamo, Responsabe del trattamento è Dirigente dell Area dei Servizi Sociali ed Educativi. Incaricati del trattamento sono le persone preposte al procedimento individuate nell ambito di tale Direzione o dalla stessa incaricate. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti, pubblici e privati, quando ciò è previsto da disposizioni di legge o di regolamento. I dati personali, con esclusione di quelli idonei a rivelare lo stato di salute, potranno essere oggetto di diffusione solo nei casi e nelle forme previste dalla normativa in materia. L interessato potrà esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs.196/03 ed in particolare ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, dell origine dei dati personali, delle modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausio di strumenti elettronici, nonché l aggiornamento, la rettificazione ovvero quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. L interessato ha inoltre diritto: - di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o blocco dei dati trattati in violazione di legge; -di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.