Mod. DEP_04_00 AL DIRIGENTE SETTORE CULTURA SERVIZI E BENI COMUNI DEL COMUNE DI CERVIA Richiesta di autorizzazione allo svolgimento di attività stagionale di scuola nuoto, vela, windsurf, in ambito demaniale marittimo con eventuale installazione di corridoio di lancio-atterraggio Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il Sesso M F nazionalità residente a in via n int. C.A.P. Tel.: Tel. cell. e-mail C.F. Se domicilio diverso dalla residenza: Domiciliato/a via/p.zza n Città Provincia C.A.P Tel.: Tel. cell. e-mail in qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale L.R. della Società Con sede a in Via Cap C.F. / P.I. Tel.: Tel. cell. e-mail A norma del Codice della Navigazione, della vigente Ordinanza balneare della Regione Emilia Romagna e della vigente Ordinanza balneare del Comune di Cervia, CHIEDE di essere autorizzato, in modo temporaneo, allo svolgimento dell attività di: Scuola nuoto Scuola di acquagym Scuola di vela Scuola di windsurf Altro: Servizio Demanio Porto Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 1 di 6
presso lo/gli stabilimento/i In località dal al Nominativi del personale addetto o degli istruttori: Cognome e nome nato a Il Diploma/Brevetto rilasciato da il Cognome e nome nato a Il Diploma/Brevetto rilasciato da il Cognome e nome nato a Il Diploma/Brevetto rilasciato da il In località dal al A tal fine DICHIARA che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge 31.5.1965 n.575 (ANTIMAFIA); (nel caso di Società compilare ALLEGATO A) di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art.11 del TULPS); di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art.11 del TULPS); di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità e di godere di buona condotta (art.11 del TULPS). Il sottoscritto ha reso le suddette dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le auto dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. Dichiarano inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto delle stesse, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. Allegati: Servizio Demanio Porto Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 2 di 6
1) pagamento del diritto d istruttoria, previsto dalla delibera di G.C. n. 30 del14/02/2006, di 50,00, su c/c 156489 intestato a Comune di Cervia Unità Demanio e Porto, causale: Diritto Istruttoria Per scuole nuoto: 1) copia brevetto di istruttore o diploma ISEF; 2) copia polizza assicurativa; 3) 2 marche da bollo 16,00; 4) 3 marche da bollo 1,00; 5) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività; 6) n. 3 planimetrie con evidenziata l area oggetto di attività. Per scuole vela o windsurf: 1) attestato di iscrizione alla FIV o altra associazione riconosciuta; 2) copia polizza assicurativa; 3) n. 2 marche da bollo 16,00 4) n. 3 marche da bollo 1,00 5) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività; 7) n. 3 planimetrie con evidenziata l'area del corridoio di lancio-atterraggio; 8) Modello SID D1 stagionale in caso di area non concessionata oppure D3 in caso di richiesta da parte del concessionario di stabilimento balneare. Per acquagym: 1) copia polizza assicurativa; 3) n. 2 marche da bollo 16,00 4) n. 3 marche da bollo 1,00 4) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività; 5) n. 3 planimetrie con evidenziata l area oggetto di attività. La presentazione della domanda vale per il sottoscritto quale istanza di avvio del procedimento, ai sensi e per gli effetti dell art. 3 L. 241/90 e successive modifiche e/o integrazioni. Cervia lì timbro e firma (per esteso e leggibile) Documento N La firma deve essere apposta in presenza del personale addetto al ricevimento esibendo un documento valido, in alternativa deve essere allegata la fotocopia non autenticata del documento del sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Comune di Cervia, ai sensi dell art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: a) il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Cervia con sede in Piazza Garibaldi, 1 a Cervia; b) il Comune di Cervia ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati la società Lepida S.p.A., come da atto di Giunta Comunale n. 96 dell 08/05/2018 (dpo-team@lepida.it); c) l Ente ha designato soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Dott.ssa Poggiali Daniela mail poggialid@comunecervia.it; Servizio Demanio Porto Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 3 di 6
d) il conferimento dei dati personali relativi al servizio richiesto o alla comunicazione inoltrata ha natura obbligatoria in quanto il mancato conferimento comporta l impossibilità di accogliere la domanda; e) il trattamento dei dati personali verrà effettuato da personale interno all Ente, previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali e con finalità di carattere amministrativo/contabile, nonché per l assolvimento di obblighi di legge; f) i dati personali potranno essere trasmessi a soggetti terzi per l espletamento di attività e relativi trattamenti connessi allo svolgimento del servizio richiesto; nello specifico alla Capitaneria Ufficio Locamare di Cervia per tutte le attività di controllo; g) i dati personali sono custoditi all interno degli applicativi per la gestione dei flussi documentali e della contabilità dell Ente e per la conservazione, a norma di legge, degli atti o dei documenti che li contengono; h) in qualità di interessato, l utente in qualunque momento ha diritto di accesso ai propri dati personali, di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano, di opporsi al trattamento, di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali ai sensi dell art. 77 del Regolamento. Per prendere visione dell informativa sul trattamento dei dati personali in formato esteso si rimanda al sito del Comune di Cervia, nella pagina dedicata all informativa sulla privacy. CONTROLLI Sulle dichiarazioni prodotte dai richiedenti saranno effettuati idonei controlli anche a campione e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000. Servizio Demanio Porto Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 4 di 6
ALLEGATO A DICHIARAZIONE ANTIMAFIA Nel caso di società, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta anche da : SNC tutti i soci SAS il/i socio/i accomandatario/i SPA e SRL l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri : l sottoscritt, nat_ a, il / /, residente in Provincia CAP via n cittadinanza, in qualità di della Società con sede legale in Provincia CAP via n ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR suddetto, DICHIARA che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della medesima società cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della Legge 31.5.1965 n. 575 (ANTIMAFIA). Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Cervia lì timbro e firma (per esteso e leggibile) Documento N La firma deve essere apposta in presenza del personale addetto al ricevimento esibendo un documento valido, in alternativa deve essere allegata la fotocopia non autenticata del documento del sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Comune di Cervia, ai sensi dell art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali), fornisce le seguenti informazioni: a) il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Cervia con sede in Piazza Garibaldi, 1 a Cervia; b) il Comune di Cervia ha designato quale Responsabile della Protezione dei Dati la società Lepida S.p.A., come da atto di Giunta Comunale n. 96 dell 08/05/2018 (dpo-team@lepida.it); c) l Ente ha designato soggetto attuatore degli adempimenti necessari per la conformità dei trattamenti di dati personali attinenti l'esecuzione del presente procedimento il Dirigente del Dott.ssa Poggiali Daniela mail poggialid@comunecervia.it; d) il conferimento dei dati personali relativi al servizio richiesto o alla comunicazione inoltrata ha natura obbligatoria in quanto il mancato conferimento comporta l impossibilità di accogliere la domanda; e) il trattamento dei dati personali verrà effettuato da personale interno all Ente, previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali e con finalità di carattere amministrativo/contabile, nonché per l assolvimento di obblighi di legge; f) i dati personali potranno essere trasmessi a soggetti terzi per l espletamento di attività e relativi trattamenti connessi allo svolgimento del servizio richiesto; nello specifico alla Capitaneria Ufficio Locamare di Cervia per tutte le attività di controllo; g) i dati personali sono custoditi all interno degli applicativi per la gestione dei flussi documentali e della contabilità dell Ente e per la conservazione, a norma di legge, degli atti o dei documenti che li contengono; Servizio Demanio Porto Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 5 di 6
h) in qualità di interessato, l utente in qualunque momento ha diritto di accesso ai propri dati personali, di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano, di opporsi al trattamento, di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali ai sensi dell art. 77 del Regolamento. Per prendere visione dell informativa sul trattamento dei dati personali in formato esteso si rimanda al sito del Comune di Cervia, nella pagina dedicata all informativa sulla privacy. Servizio Demanio Porto Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 6 di 6