Assessorato Scuola, Formazione Professionale, Università e Ricerca, Lavoro DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI BENEFICI E CONTRIBUTI IN MATERIA DI TRASPORTO SCOLASTICO PER L A. S. 2013/2014 PREVISTI DALLA DELIBERA DELLA GIUNTA REGIONALE N. 474/14 (decreto interministeriale 184/14 - art. 1 D.L. 104/2013 convertito con mod. dalla L. 128/13) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE A NORMA DEL DPR 445/00 Il/la sottoscritto/a in qualità di: genitore o avente la rappresentanza legale del/della studente/studentessa studente/studentessa maggiorenne (in tal caso compilare solo il punto 2 della sezione A) richiede la concessione del beneficio previsto dalla DGR. N. 474/14 per: 1) servizi di trasporto urbano ed extraurbano finalizzato al raggiungimento della sede scolastica, anche con riferimento alle peculiari esigenze degli studenti con disabilità (certificati in base alla normativa vigente). Per servizi di trasporto urbano ed extraurbano si intendono servizi pubblici e, nel caso di studenti con disabilità, anche servizi privati, finalizzati al raggiungimento della sede scolastica. 2) servizi di assistenza specialistica, anche attraverso mezzi di trasporto attrezzati con personale specializzato con riferimento alle peculiari esigenze degli studenti con disabilità, ai sensi dell art. 3, comma 3, della Legge n. 104/1992. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Testo Unico emanato con D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle Leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue A - DATI CONOSCITIVI RELATIVI AL RICHIEDENTE E ALLO STUDENTE 1) GENERALITÀ E RESIDENZA ANAGRAFICA DEL RICHIEDENTE ( scrivere in stampatello) Cognome Nome codice fiscale ( dato obbligatorio) via/piazza n. Comune di residenza CAP Provincia Luogo di nascita Data di nascita / / e-mail Telefono
2) GENERALITÀ E RESIDENZA ANAGRAFICA DELLO STUDENTE (scrivere in stampatello) Cognome Nome codice fiscale (dato obbligatorio) via/piazza n. Comune di residenza CAP Provincia Luogo di nascita Provincia di nascita Data di nascita / / Cittadinanza (indicare la nazione) Telefono e-mail Sesso M F B SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei DD. Lgs. 109/1998 e 130/2000 Valore ISEE (*) Data rilascio certificazione ISEE (*) (*) Sulla base dei dati contenuti nella dichiarazione sostitutiva unica ( il modello tipo e le relative istruzioni per la compilazione sono contenute nell allegato A al DPCM 18 maggio 2001, pubblicato sulla G.U. serie generale - n. 155 del 6 luglio 2001) combinando i redditi, i patrimoni mobiliari ed immobiliari e le caratteristiche del nucleo familiare, viene calcolato l ISEE Indicatore della Situazione Economica Equivalente. Il valore ISEE si intende calcolato con riferimento ai redditi dell anno 2012 (o qualora non disponibile riferito al 2013). C SPESE EFFETTIVAMENTE SOSTENUTE (è facoltà del richiedente allegare la fotocopia del titolo di viaggio o di altra documentazione fiscalmente valida) Descrizione della spesa sostenuta per i servizi di trasporto di cui al punto 1 Tragitto percorso tramite trasporto urbano o extraurbano: DA (partenza) comune della residenza o dimora abituale indirizzo A (arrivo) totale Km comune della sede della scuola frequentata indirizzo Indicare il tipo di documentazione attestante la spesa sostenuta TOTALE Descrizione della spesa sostenuta per i servizi di trasporto di cui al punto 2 (studenti con disabilità, ai sensi dell art. 3, comma 3, della L. 104/1992) Spese sostenute per servizi di assistenza specialistica
Breve descrizione della tipologia di spese sostenute: STUDENTE IN SITUAZIONE DI DISABILITA' CERTIFICATA (barrare la casella se di interesse) Il richiedente dichiara inoltre di non ricevere o non aver ricevuto nell a.s. 13/14 altri analoghi benefici erogati da Amministrazioni pubbliche per i servizi di cui ai precedenti punti 1) e 2). Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di attribuzione del beneficio riferito ai servizi di cui ai precedenti punti 1) e 2), possono essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati anche presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari. Data Firma del richiedente(**) (**) da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o da inviare unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità. Si attesta che la presente istanza, previo accertamento dell identità personale mediante documento in corso di validità N, è stata sottoscritta alla mia presenza dal/dalla Sig./Sig.ra Luogo e data L addetto alla ricezione Firma
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 1. Premessa Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito denominato Codice ), la Provincia di Bologna, in qualità di Titolare del trattamento e nell ambito delle rispettive competenze, è tenuta a fornirle informazioni in merito all utilizzo dei suoi dati personali. Il trattamento dei suoi dati per lo svolgimento di funzioni istituzionali da parte della Provincia di Bologna, in quanto soggetto pubblico non economico, non necessita del suo consenso. 2. Fonte dei dati personali La raccolta dei dati personali viene effettuata registrando i dati da lei stesso forniti, in qualità di interessato, al momento della compilazione della domanda per l assegnazione dei benefici e contributi per l a.s. 2013/14 per servizi di trasporto e di assistenza specialistica e, in caso di controllo ex art.71 DPR n.445/00, i dati acquisiti dalle amministrazioni competenti. 3. Finalità del trattamento I dati personali riferiti ai beneficiari per servizi di trasporto urbano ed extraurbano finalizzato al raggiungimento della sede scolastica e per servizi di assistenza specialistica, anche attraverso mezzi di trasporto attrezzati con personale specializzato con riferimento alle peculiari esigenze degli studenti con disabilità sono raccolti e trattati nell ambito delle funzioni istituzionali del titolare attraverso banche dati informatizzate e cartacee per le seguenti finalità: a) realizzazione dell istruttoria tecnica delle domande; b) elaborazioni di report statistici quali-quantitativi anche in forma aggregata; c) invio comunicazioni sull esito dell istruttoria agli interessati e al Tesoriere della Provincia di Bologna per effettuare i pagamenti; d) realizzazione della attività di controllo sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive inerenti la domanda presentata; e) realizzazione di indagini dirette a verificare il grado di soddisfazione degli utenti sui servizi offerti o richiesti. Per garantire l'efficienza del servizio, la informiamo inoltre che i dati potrebbero essere utilizzati per effettuare prove tecniche e di verifica. 4. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle finalità descritte, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. La Provincia di Bologna conserva tutti i dati fino alla cessazione dell utilità della loro conservazione ai fini dell esercizio delle finalità di cui alle lettere a, b, c, d, e del precedente punto 3. 5. Facoltatività del conferimento dei dati Il conferimento dei dati è facoltativo, ma in mancanza non sarà possibile adempiere alle finalità descritte al punto 3 ( Finalità del trattamento ). 6. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati I suoi dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori del Settore servizi alla persona e alla comunità della Provincia di Bologna, individuati nel Responsabile e negli Incaricati del trattamento. Esclusivamente per le finalità previste al paragrafo 3 (Finalità del trattamento), possono venire a conoscenza dei dati personali società terze fornitrici di servizi per la Provincia di Bologna come previsto dall art.7 del Regolamento di attuazione in materia di protezione dei dati personali (Delibera di Consiglio provinciale n.79 del 20.09.2005 e successive modificazioni). Inoltre sempre per le finalità di cui al paragrafo 3) i dati potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici (ad es. Regione Emilia-Romagna, Ministero dell Economia e delle Finanze, Agenzia delle Entrate). 7. Diritti dell'interessato La informiamo, infine, che la normativa in materia di protezione dei dati personali conferisce agli Interessati la possibilità di esercitare specifici diritti, in base a quanto indicato all art. 7 del Codice che qui si riporta: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: dell origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L interessato ha diritto di ottenere: l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: 10.per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; 11.al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 8. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Provincia di Bologna, nella persona della sua Presidente, con sede in Bologna, Via Zamboni n.13, cap 40126. La Provincia di Bologna ha designato quale Responsabile del trattamento nonché quale Referente in caso di esercizio dei diritti dell interessato, ai sensi dell art.9 del Regolamento sopra citato il Dirigente del Servizio Scuola e Formazione (Ufficio amministrativo telefono 051-6598908) per il trattamento dei dati finalizzati a: -realizzazione dell istruttoria tecnica delle domande; -elaborazioni di report statistici quali-quantitativi anche in forma aggregata; -invio comunicazioni sull esito dell istruttoria agli interessati e al Tesoriere della Provincia di Bologna per effettuare i pagamenti; -realizzazione della attività di controllo sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive inerenti la domanda presentata.