MODELLO 1 FACSIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, 8 31015 Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per fornitura con posa in opera di impianto di videosorveglianza. CIG 047107468E. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, a) di avere il potere di impegnare l impresa; D I C H I A R A b) di partecipare alla gara indicata in oggetto come (barrare le caselle che interessano e completare): imprenditore individuale società commerciale società cooperativa consorzio di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 (consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, consorzio tra imprese artigiane e consorzio stabile), precisando che (barrare le caselle che interessano e completare): il consorzio non concorrere alla gara per alcuna consorziata, intendendo eseguire direttamente le prestazioni con la propria organizzazione di impresa o, in alternativa che i consorziati per i quali il consorzio concorrere sono i seguenti (specificare denominazione, sede legale, partita IVA, codice fiscale): denominazione sede legale codice fiscale partita IVA attività eseguita (specificare) quota %
impresa consorziata di un consorzio di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 (consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, consorzio tra imprese artigiane e consorzio stabile), precisando: che l impresa eseguirà le prestazioni in quanto consorziata al seguente consorzio (specificare denominazione, sede legale, partita IVA, codice fiscale): denominazione sede legale codice fiscale partita IVA attività eseguita (specificare) quota % impresa mandataria o capogruppo di (barrare le caselle che interessano e completare): un raggruppamento temporaneo di imprese un consorzio ordinario già costituito con le seguenti imprese (specificare denominazione, sede legale, partita IVA, codice fiscale) denominazione sede legale codice fiscale partita IVA con il seguente atto che si allega: mandato collettivo speciale con rappresentanza irrevocabile atto costitutivo del consorzio ordinario da cui deve risultare l indicazione dell impresa consorziata con funzioni di capogruppo altro atto del consorzio idoneo a dimostrare la designazione dell impresa consorziata con funzioni di capogruppo. (specificare) da costituire con le seguenti imprese (specificare denominazione, sede legale, partita IVA, codice fiscale) denominazione sede legale codice fiscale partita IVA denominazione sede legale codice fiscale partita IVA che la parte delle prestazioni contrattuali che, in base alle rispettive quote di partecipazione, sarà eseguita da ciascun operatore economico nell ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario è la seguente (specificare): mandataria o capogruppo
attività eseguita dall impresa temporaneamente riunita o consorziata: quota % mandante/consorziata attività eseguita dall impresa temporaneamente riunita o consorziata: quota % mandante/consorziata attività eseguita dall impresa temporaneamente riunita o consorziata: quota % (in caso di raggruppamento temporaneo) e che, in caso di aggiudicazione della gara, tutte le imprese indicate conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza irrevocabile alla sottoscritta, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti ai sensi dell articolo 37 del D.Lgs. n. 163/2006; (in caso di consorzio ordinario) e che, in caso di aggiudicazione della gara, si impegna a costituire un consorzio ordinario ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. n. 163/2006, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese consorziate, avente come capogruppo l impresa consorziata (specificare) ; impresa mandante/consorziata di (barrare le caselle che interessano e completare): un raggruppamento temporaneo di imprese un consorzio ordinario già costituito con le seguenti imprese (specificare denominazione, sede legale, partita IVA, codice fiscale) denominazione sede legale codice fiscale partita IVA con il seguente atto che si allega: mandato collettivo speciale con rappresentanza irrevocabile atto costitutivo del consorzio ordinario da cui deve risultare l indicazione dell impresa consorziata con funzioni di capogruppo altro atto del consorzio idoneo a dimostrare la designazione dell impresa consorziata con funzioni di capogruppo. (specificare) da costituire con le seguenti imprese (specificare denominazione, sede legale, partita IVA, codice fiscale) denominazione sede legale codice fiscale partita IVA denominazione
sede legale codice fiscale partita IVA che la parte delle prestazioni contrattuali che, in base alle rispettive quote di partecipazione, sarà eseguita da ciascun operatore economico nell ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario è la seguente (specificare): mandataria o capogruppo attività eseguita dall impresa temporaneamente riunita o consorziata: quota % mandante/consorziata attività eseguita dall impresa temporaneamente riunita o consorziata: quota % mandante/consorziata attività eseguita dall impresa temporaneamente riunita o consorziata: quota % (in caso di raggruppamento temporaneo) e che, in caso di aggiudicazione della gara, si impegna a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza irrevocabile all impresa componente il raggruppamento e qualificata capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti; (in caso di consorzio ordinario) e che, in caso di aggiudicazione della gara, si impegna a costituire un consorzio ordinario ai sensi dell art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. n. 163/2006, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese consorziate, avente come capogruppo l impresa consorziata (specificare) ; c) di aver eseguito nel triennio 2007-2008-2009, nei riguardi di soggetti pubblici o privati, a riprova della propria capacità tecnica, forniture di impianti di videosorveglianza urbana per un importo non inferiore a Euro 110.000,00 IVA esclusa, tra cui si indicano: (si rammenta che è sufficiente comprovare il requisito minimo richiesto di 110.000,00 IVA esclusa, ciò anche al fine di rendere più celere la verifica dei requisiti) Indicare committente ed una breve descrizione della fornitura eseguita IMPORTO in cifre ( IVA esclusa) 2007 2008 2009 TOTALE d) che l impresa è in possesso di abilitazione per l'esercizio delle attività di cui al D.M. 37/2008,
articolo 1, lettera a) e lettera b); e) che l impresa è in possesso di autorizzazione ministeriale di 1 grado ai sensi del D.M. 314/1992; f) che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di, indicando quanto segue: codice attività ai fini della compilazione del modello GAP numero e data di iscrizione durata dell impresa / data di termine oggetto sociale elenco dei seguenti soggetti in carica: titolare/direttori tecnici se impresa individuale, soci/direttori tecnici se società in nome collettivo, soci accomandatari/direttori tecnici se società in accomandita semplice, amministratori muniti del potere di rappresentanza/direttori tecnici se altro tipo di società o consorzio legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori, indicando per ciascun soggetto: - nominativo - qualifica - data di nascita - luogo di nascita - residenza elenco dei seguenti soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della presente lettera di invito: titolare/direttori tecnici se impresa individuale, soci/direttori tecnici se società in nome collettivo, soci accomandatari/direttori tecnici se società in accomandita semplice, amministratori muniti del potere di rappresentanza/direttori tecnici se altro tipo di società o consorzio legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori, indicando per ciascun soggetto: - nominativo - qualifica - data di nascita - luogo di nascita - residenza g) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1, lettere a), b), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006; h) con riferimento all art. 38, comma 1, lettera m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006: di non trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile ed altresì che non sussiste altra relazione, anche di fatto, tale da rendere le relative offerte imputabili ad un unico centro decisionale; o, in alternativa di essere in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile (come controllante/controllato) e di aver formulato autonomamente l offerta, con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione; tale dichiarazione è corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, inseriti in separata busta chiusa e sigillata ( Busta D Situazione di controllo, articolo 2359 del Codice Civile );
i) con riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006): (qualora nessuno dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006 abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice penale oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, abbiano subito condanne) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice penale oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, salvo che con riferimento ai seguenti soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006: in carica il sig. (cognome e nome) sopra generalizzato nato a il ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera di invito a cottimo fiduciario: il sig. (cognome e nome) sopra generalizzato nato a il ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; e che : l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, che si impegna a documentare su richiesta della stazione appaltante;
o, in alternativa l impresa non ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; j) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; o, in alternativa: (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; k) dichiara di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normative; l) con riferimento ai provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008: (qualora l impresa non sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di non essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) ed ai connessi provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni; o, in alternativa (qualora l impresa sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) per il periodo dal al e di essere stata conseguentemente assoggettata a provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni per il periodo dal al ; m) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS - Sede competente INAIL Sede competente. codice ditta.. Cassa Edile - Sede competente che la dimensione aziendale è costituita da (barrare): da 0 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti oltre 100 dipendenti Matricola aziendale Posizioni Assicurative Territoriali.. Codice impresa. e che applica il seguente C.C.N.L.: n) di aver esaminato i documenti a base di gara e di aver giudicato gli stessi adeguati ad individuare completamente gli interventi richiesti ed a consentire l esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri per l esecuzione a regola d arte;
o) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione a base di gara e nelle risposte ai quesiti; p) di essersi recato nei luoghi di esecuzione della fornitura e di aver preso visione e conoscenza dei siti, dello stato dei luoghi e di ogni altra circostanza rilevante ai fini della corretta formulazione dell offerta o di averne comunque, a proprio giudizio, adeguata e completa conoscenza ai fini della formulazione dell offerta e di tutti gli adempimenti alla medesima connessi; q) di avere tutti i requisiti tecnico organizzativi necessari per assicurare le prestazioni oggetto di appalto e di avere altresì preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri connessi all appalto nonché di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o possono influire sia sulla esecuzione delle prestazioni sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l'offerta economica presentata; r) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione della fornitura, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; s) di essere disponibile ad eseguire, in caso di aggiudicazione, gli interventi anche in pendenza della stipula del contratto; t) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto delle proprie dichiarazioni, oltre alle conseguenze penali del caso, sarebbe escluso dalla gara per la quale sono rilasciate, o, se risultato aggiudicatario, decadrebbe dall aggiudicazione medesima, la quale sarebbe annullata e/o revocata dall amministrazione che avrebbe la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto delle proprie dichiarazioni fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrebbe essere risolto di diritto dall amministrazione ai sensi dell articolo 1456 del codice civile; u) di essere consapevole che la documentazione di gara sarà messa a disposizione degli interessati per l esercizio del diritto di accesso e per la eventuale tutela giurisdizionale ai sensi della legge 8 agosto 1990, n. 241, senza che possano essere opposte limitazioni o riserve per la sussistenza di segreti tecnici o commerciali; v) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati dall amministrazione, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data TIMBRO E FIRMA N.B. A pena di esclusione: a) ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; b) il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, apporre un segno sull ipotesi che interessa oppure depennare l ipotesi che non interessa. In caso di eventuale omissione, non saranno esclusi i soli concorrenti per i quali gli elementi omessi siano inequivocabilmente deducibili dalla documentazione prodotta nella busta A; in caso contrario il concorrente sarà escluso; c) si richiama l attenzione sulle precisazioni contenute nel disciplinare di gara in ordine alla compilazione relativa alle posizioni penali dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006; a) in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del titolare/legale rappresentante deve essere allegata procura in originale o copia conforme all originale.
MODELLO 2 FACSIMILE DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, 8 31015 Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per fornitura con posa in opera di impianto di videosorveglianza. CIG 047107468E. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, ATTESTA/ATTESTANO di avvalersi ai sensi dell art. 49, comma 2, lettera a) del D.Lgs. n. 163/2006 dei seguenti requisiti: DICHIARA/DICHIARANO INOLTRE che l impresa ausiliaria è la seguente: denominazione natura giuridica sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale Si precisa che per la dichiarazione circa il possesso da parte del concorrente dei requisiti generali di cui all articolo 38 del D.Lgs. n. 163/2006 ai sensi dell articolo 49, comma 2, lettera b) può essere utilizzato il modello 1 già prodotto. Data TIMBRO E FIRMA/E A pena di esclusione, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.
MODELLO 3 FACSIMILE DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, 8 31015 Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per fornitura con posa in opera di impianto di videosorveglianza. CIG 047107468E. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, a) di avere il potere di impegnare l impresa; ATTESTA b) che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di, indicando quanto segue: codice attività ai fini della compilazione del modello GAP numero e data di iscrizione durata dell impresa / data di termine oggetto sociale elenco dei seguenti soggetti in carica: titolare/direttori tecnici se impresa individuale, soci/direttori tecnici se società in nome collettivo, soci accomandatari/direttori tecnici se società in accomandita semplice, amministratori muniti del potere di rappresentanza/direttori tecnici se altro tipo di società o consorzio legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori, indicando per ciascun soggetto: - nominativo - qualifica - data di nascita - luogo di nascita - residenza elenco dei seguenti soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della presente lettera di invito: titolare/direttori tecnici se impresa individuale, soci/direttori tecnici se società in nome collettivo, soci accomandatari/direttori tecnici se società in accomandita semplice, amministratori muniti del potere di rappresentanza/direttori tecnici se altro tipo di
società o consorzio legali rappresentanti dell Impresa sono i Signori, indicando per ciascun soggetto: - nominativo - qualifica - data di nascita - luogo di nascita - residenza c) di possedere, ai sensi dell articolo 49, comma 2, lettera c) D.Lgs. n. 163/2006, i requisiti generali di cui all art. 38 del medesimo decreto legislativo; d) con riferimento alla posizione penale (art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006): (qualora nessuno dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006 abbia subito condanne o se pronunciate è intervenuta la riabilitazione o l estinzione del reato) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice penale oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria; o, in alternativa (qualora alcuni dei soggetti - in carica o cessati nel triennio antecedente la data della lettera di invito - di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, abbiano subito condanne) che nei confronti dei soggetti elencati all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006, non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile né alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale o, se pronunciate, è intervenuta la riabilitazione ai sensi dell articolo 178 del codice penale oppure l estinzione del reato con provvedimento dichiarativo della competente autorità giudiziaria, salvo che con riferimento ai seguenti soggetti di cui al citato art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006: in carica il sig. (cognome e nome) sopra generalizzato nato a il ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ; - pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della lettera di invito a cottimo fiduciario: il sig. (cognome e nome) sopra generalizzato nato a il ha subito le seguenti sentenze o decreti penali di condanna passati in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p.: - norma giuridica violata ;
- pena applicata (la pena deve essere indicata anche se sono stati concessi i benefici della sospensione e/o della non menzione ) ; - anno della condanna ; e che : l impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, che si impegna a documentare su richiesta della stazione appaltante; o, in alternativa l impresa non ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; e) (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; o, in alternativa: (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) che l'impresa è in regola con gli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; f) dichiara di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normative; g) con riferimento ai provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008: (qualora l impresa non sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di non essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) ed ai connessi provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni; o, in alternativa (qualora l impresa sia stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale) di essere stata assoggettata a provvedimenti di sospensione dell attività imprenditoriale in base all art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008 (T.U. Sicurezza) per il periodo dal al e di essere stata conseguentemente assoggettata a provvedimenti interdettivi alla contrattazione con le Pubbliche Amministrazioni per il periodo dal al ; h) che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS - Sede competente INAIL Sede competente. codice ditta.. Cassa Edile - Sede competente che la dimensione aziendale è costituita da (barrare): da 0 a 5 dipendenti da 6 a 15 dipendenti da 16 a 50 dipendenti da 51 a 100 dipendenti Matricola aziendale Posizioni Assicurative Territoriali.. Codice impresa.
oltre 100 dipendenti e che applica il seguente C.C.N.L.: DICHIARA INOLTRE i) di non partecipare alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell articolo 34 del D.Lgs. n. 163/2006; j) di obbligarsi, ai sensi dell articolo 49, comma 2, lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006, verso il concorrente: denominazione natura giuridica sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. iscrizione C.C.I.A.A. di e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente e, in particolare, i seguenti requisiti:. Data TIMBRO E FIRMA N.B. A pena di esclusione: a) ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore; d) il dichiarante deve obbligatoriamente, in presenza di alternative, apporre un segno sull ipotesi che interessa oppure depennare l ipotesi che non interessa. In caso di eventuale omissione, non saranno esclusi i soli concorrenti per i quali gli elementi omessi siano inequivocabilmente deducibili dalla documentazione prodotta nella busta A; in caso contrario il concorrente sarà escluso; b) si richiama l attenzione sulle precisazioni contenute nel disciplinare di gara in ordine alla compilazione relativa alle posizioni penali dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lett. c), del D.Lgs. n. 163/2006; c) in caso di sottoscrizione da parte di un procuratore del titolare/legale rappresentante deve essere allegata procura in originale o copia conforme all originale. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.
FACSIMILE DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO INFRA GRUPPO Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, 8 31015 Conegliano TV MODELLO 4 OGGETTO: Cottimo fiduciario per fornitura con posa in opera di impianto di videosorveglianza. CIG 047107468E. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale N. Telefono N. Telefax Indirizzo di posta elettronica ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del medesimo decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, assumendosene la piena responsabilità, DICHIARA a) che l avvalimento avviene nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo; ATTESTA b) che il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dall articolo 49, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006 è comprovato da: Data TIMBRO E FIRMA La presente dichiarazione dovrà essere presentata unicamente qualora non venga allegato il documento di cui all articolo 3, punto 7, lettera c) del disciplinare di gara. A pena di esclusione, ai sensi dell art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.
MODELLO 5 FACSIMILE DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, 8 31015 Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per fornitura con posa in opera di impianto di videosorveglianza. CIG 047107468E. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale DICHIARA/DICHIARANO ai sensi dell art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006: a) che la parte di fornitura che si intende subappaltare è la seguente: attività (specificare): ; percentuale (nel limite del 30%): %. b) di essere consapevole che il soggetto che sarà indicato quale subappaltatore dovrà avere i requisiti di ordine generale previsti dal disciplinare di gara; c) di essere altresì consapevole che qualora il subappaltatore esegua interventi di installazione e/o manutenzione sull impianto dovrà essere in possesso dei requisiti indicati alle lettere b), c) e d) dell articolo 1 del disciplinare di gara. Data FIRMA/E Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici
FACSIMILE DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA MODELLO 6 marca da bollo 14,62 Spett.le COMUNE DI CONEGLIANO Piazza Cima, 8 31015 Conegliano TV OGGETTO: Cottimo fiduciario per fornitura con posa in opera di impianto di videosorveglianza. CIG 047107468E. Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale Il sottoscritto nato il a Prov. in qualità di dell impresa con sede legale in Prov. via n. CAP Partita IVA Codice Fiscale OFFRE/OFFRONO per l esecuzione della fornitura in oggetto, a ribasso dell importo a base di gara di Euro 100.000,00 IVA ed oneri per la sicurezza esclusi, i seguenti prezzi IVA esclusa: DESCRIZIONE IMPORTO TOTALE (in cifre e in lettere) Realizzazione centrale di visualizzazione e registrazione presso Comune di San Vendemiano inclusa la fornitura del server (hardware, software, assistenza, ecc.) Adeguamento centrale di visualizzazione Comando Carabinieri e Commissariato P.S.
Adeguamento centrale di visualizzazione e registrazione Comando Polizia Locale Conegliano Attivazione sito 01 Comune di San Vendemiano attivazione (lavori, impianto elettrico, rete trasmissiva in fibra ottica, apparati videosorveglianza, armadio stradale, assistenza, ecc.) Attivazione sito 02 Comune di San Vendemiano attivazione (lavori, impianto elettrico, rete trasmissiva in fibra ottica, apparati videosorveglianza, armadio stradale, assistenza, ecc.) Attivazione sito 03 Comune di San Vendemiano attivazione (lavori, impianto elettrico, rete trasmissiva in fibra ottica, apparati videosorveglianza, armadio stradale sito 03 e 04, assistenza, ecc.) Attivazione sito 04 Comune di San Vendemiano attivazione (lavori, impianto elettrico, rete trasmissiva in fibra ottica, apparati videosorveglianza, palo di supporto, assistenza, ecc.) Attivazione sito 05 Comune di San Vendemiano attivazione (lavori, impianto elettrico, rete trasmissiva in fibra ottica, apparati videosorveglianza, armadio stradale, palo di supporto, assistenza, ecc.) Attivazione sito 07 Comune di San Pietro di Feletto attivazione (lavori, impianto elettrico, apparati videosorveglianza, apparati radio punto periferico, armadio stradale, palo di supporto, assistenza, ecc.) Attivazione sito 08 Comune di San Pietro di Feletto attivazione (lavori, impianto elettrico, apparati videosorveglianza, apparati radio punto periferico, armadio stradale, palo di supporto, assistenza, ecc.) Attivazione sito 09 Comune di San Pietro di Feletto attivazione (lavori, impianto elettrico, apparati videosorveglianza, apparati radio punto periferico, armadio stradale, assistenza, ecc.)
Attivazione sito 10 Comune di Godega di S.U. attivazione (lavori, impianto elettrico, apparati videosorveglianza, apparati radio punto periferico, armadio stradale, assistenza, ecc.) Attivazione sito 11 Comune di Godega di S.U. attivazione (lavori, impianto elettrico, apparati videosorveglianza, apparati radio punto periferico, armadio stradale, assistenza, ecc.) Fornitura ed installazione apparati radio torre Castello di Conegliano area est (Comune di Godega di Sant Urbano) inclusa assistenza Fornitura ed installazione apparati radio torre Castello di Conegliano area nord (Comune di San Pietro di Feletto) inclusa assistenza Fornitura ed installazione apparati radio ad uso comune presso il Castello ed il Comando di Polizia Locale di Conegliano inclusa assistenza Formazione del personale per l importo totale IVA ed oneri per la sicurezza esclusi di: Euro (in cifre); Euro.. (in lettere). Quotazione separata valida almeno 12 (dodici) mesi dalla data di aggiudicazione per l eventuale attivazione nel comune di San Vendemiano del sito 06. Il prezzo onnicomprensivo (lavori, impianto elettrico, apparati videosorveglianza, apparati radio, armadio stradale, ecc.) offerto è di : Euro (in cifre) IVA esclusa; Euro.. (in lettere) IVA esclusa. Data FIRMA/E Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.