ASSESSORATO ALLE POLITCHE PER LA SALUTE WORKSHOP IN MATERIA DI SALUTE E SANITA Trento 5 maggio, 19maggio, 5 giugno 2006 Equità efficacia nei sistemi sanitari Dott.Marco Clerici Medico di medicina generale
Gli obiettivi Riflettere assieme su esperienze concrete Dare degli esempi concreti una lettura non semplificata (la complessità) Condividere un vocabolario tra tecnici e amministratori Descrivere compiutamente dei problemi su cui si deve decidere
La giusta decisione Per il singolo è ciò che massimizza il suo benessere In un sistema di risorse finite non coincide sempre con la decisione giusta per la società Il rapporto equità/efficacia è tutto qui
La giusta decisione Efficacia: riguarda la capacità di misurare la distanza tra i benefici di un atto sanitario e i rischi che esso comporta Equità: riguarda la capacità di misurare la distanza tra i benefici di un atto sanitario e la sua accessibilità per l utente
La giusta decisione Efficacia: appropriatezza metodologicoscientifica, deontologico-etica Equità: appropriatezza sociale (creare uguali opportunità di salute e portare le differenze di salute al più basso livello possibile)
La questione equità/efficacia Il fine di ridurre le ineguaglianze in sanità non è controverso, ma i modi per realizzare la diminuzione delle ineguaglianze Ci sono decisioni che possono migliorare l efficacia ma aumentare le ineguaglianze e altre che possono migliorare l equità a scapito dell efficacia
Equità:dalla disuguaglianza sociale a quella di salute Caratteristiche delle comunità La percezione di disuguaglianza Tutte le tipologie di deprivazione materiale e culturale L organizzazione del sistema sanitario Starfield B, CMAJ 2000, february 8: 162
Equità:dalla disuguaglianza sociale a quella di salute Non c è tuttora un convincente studio sistematico sugli effetti sulla salute di tutti questi fattori Le persone più povere in paesi ricchi hanno più risorse materiali delle persone più povere nei paesi poveri, ma la loro salute non è sempre migliore Starfield B, CMAJ 2000, february 8: 162
La questione equità/efficacia Le risorse finite La decisione giusta per la società Il contesto in cui siamo
Le risorse finite : non solo economia (es il trapianto di rene) Il trapianto renale è molto efficace ma i donatori sono meno numerosi dei malati in lista di attesa UK DONOR KIDNEY ALLOCATION SCHEME : priorità all età del malato (max a 0-17 anni, poi meno) Alcuni studi evidenziano che i cittadini danno diverso valore ai bambini più piccoli rispetto ai ragazzi più grandi
Le risorse economiche finite: la dimensione del problema 1989-2004: fatturato vendita medicinali al netto dell inflazione Francia : +61,4% Gran Bretagna: +163,8%* Italia: + 35,2% Germania: +51% USA : +225%*
Le risorse economiche finite: la dimensione del problema Es ca colon metastatico (in pochi anni:da fluorouracile 30 dollari a bevacizumab 15.000 dollari per terapia comunque non curativa) Artrite reumatoide: methotrexate 1 fiala 10 euro, etanercept 1 fiala 200 euro
Le risorse finite e il contesto in cui siamo: il disease mongering Alla ricerca delle malattie per aumentare i consumatori Trasforma persone sane in malate Consuma preziose risorse (equità di accesso) Crea danno iatrogeno
Le risorse finite e il contesto in cui siamo: il disease mongering Medicalizzare aspetti della vita comune: menopausa, calvizie, il disturbo disforico premestruale (dal prozac al sarafem) Fattori di rischio come malattia: colesterolo,osteoporosi Far percepire problemi modesti come gravi: colon irritabile,s. gambe senza riposo
Le risorse finite e il contesto in cui siamo: il disease mongering Si attua con campagne mediatiche tese formalmente a promuovere le conoscenze per meglio prevenire, curare Si avvale di un alleanza informale (obiettiva confluenza di interessi) con specialisti di riferimento, associazioni di malati) Si fonda su un opportunistica accentazione sia della crescente percezione di fragilità sia sulla fede nel progresso scientifico e nell innovazione
Il contesto in cui siamo L informazione medica totalmente a disposizione di chi ha un computer (enorme opportunità di rendere la medicina più trasparente e partecipata) Difficile spiegare i limiti e le incertezze della medicina
Il contesto in cui siamo Ogni problema difficile crea un dibattito mediatico 24/7, che non lascia spazio al pensiero calmo e razionale Anche i manager e i politici sono messi in estrema pressione per rispondere con provvedimenti immediati su questioni che richiederebbero tempo e sperimentazione
Un esempio : il disordine bipolare Usa 2002: la Lilly ha appena registrato un antipsicotico (olanzapina) per il trattamento della s. maniacodepressiva Sta conducendo studi per valutare l efficacia dell olanzapina come stabilizzatore dell umore In tv appare una pubblicità www..
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Il contesto in cui siamo: la burocrazia della salute Il sistema sanitario è percepito come spaventosamente complesso Scontro di opinioni pubblico, semplificato, distorto Gestione accurata della complessità del rapporto equità/efficacia
Un esempio: la circolare
I tre comparti di equità/efficacia Di risultato Di accesso Di trattamento
Gli screening Possibile bassa partecipazione delle persone a maggior rischio Equità di accesso: tutta la popolazione Informazione breve, non dice che molti non ne beneficeranno, e alcuni ne saranno danneggiati
Un esempio:il pap test Stesso rapporto costo/efficacia con minore copertura ma più mirata Su una copertura dell 80-86% Più della metà dei cancri nelle donne non aderenti (anziane, minor scolarità, basso ceto sociale)
Gli screening Qual è il miglior rapporto qualità/efficacia? Equità di accesso : solo soggetti ad alto rischio 1. Effetti che derivano dall essere definiti ad alto rischio (una vita con la paura di )
Equità/efficacia: lo screening del cancro colon-retto Persone ad alto rischio genetico : <6%di tutti i casi Rischio intermedio ( adenomi, parente di primo grado con cancro, parente di primo grado con adenomi < 60anni, prec ca mammella o ovaio, colite ulcerosa, ecc) 25% di tutti i casi Il rischio assoluto maggiore è l età
Equità/efficacia: lo screening del cancro colon-retto Una sola colonscopia a 60 anni Colonscopia a chi ha un parente di primo grado con cancro Mmg: storia familiare a chi ha un parente di primo grado con cancro < 65 anni per identificare alto rischio e poi colonscopia Colonscopia a chi ha 2 parenti di primo grado
Equità/efficacia: l incertezza Campione di giurati, eticisti, esperti in medical decision making La decisione migliore: uno screening per il cancro colon-retto per tutti, meno costoso che salva 1000 vite, o uno screening più costoso per metà popolazione che salva 1100 vite?
Equità/efficacia: l incertezza Il 56% dei giurati, 53% degli eticisti, il 41% degli esperti in medical decision making ha scelto lo screening su tutta la popolazione.. Non è possibile definire scelte sulla base di costo/efficacia senza incorporare esplicite considerazioni condivise sull equità della scelta Peter A, et al NEJM, 18 may 1996:1174-77
Equità/efficacia:le risposte inadeguate Corte dei Conti Umbria ( sentenza 28.6.04): l iperprescrizione risarcibile dal medico = l abnorme scostamento dalla media Guardia di Finanza: denuncia alla Corte dei Conti Lombardia di 564 mmg lombardi Sindacati medici: tagliare dalle proprie liste i 5-6 pazienti più costosi
Doctors in society Medical professionalism in a changing world Report of a Working Party, December 2005 The Royal College of Physicians
Sanitari/manager La relazione tra i manager (gestori delle risorse) e i sanitari ( definiscono i contenuti della pratica )è la più importante delle relazioni in un sistema sanitario avanzato L interazione tra i sanitari e i manager è centrale per fornire cure di alto livello professionale
Relazione sanitari/manager La restrizione di risorse appare ai medici come attacco ai propri doveri professionali Possibile collisione I manager possono pensare che i sanitari blocchino i necessari cambiamenti in nome di vaghe nozioni di professionalità
Relazione sanitari/manager Impegno verso i pazienti, i colleghi e il sistema sanitario che collettivamente supporta i pazienti La professionalità La responsabilità aziendale dei sanitari, condivisa con i manager, è un aspetto troppo trascurato ma fa parte della professionalità