Modulo di iscrizione al progetto SICUREZZA IN CANTIERE Si prega gentilmente di compilare in ogni sua parte e inviare al CPT di Padova tramite e-mail, fax o lettera: E-mail :segreteria@cptpd.it : 049 760011 Dati : Rag.Soc.: Tipo : Partita Iva / C.F.: Indirizzo: C.A.P. : Sito Web: addetti totali: dip. iscritti C.E. PD al 31/12/2010: RSPP: RLS: Tel.: : Cell. Altro tel o fax Referente: E_mail usata per iscrizione: (dove invieremo comunicazioni e eventuali documenti) Basilicata, 10/12-35127 Camin (PD) Tel. 049 657253 049 760011 pag. 1
Data invio notifica preliminare Dimensione Cantiere Tipologia Cantiere Committente o Rag. Soc. Indirizzo Cantiere di Natura dell opera Primo Cantiere Responsabile dei lavori (se nominato) progettazione dell opera realizzazione dell opera Data presunta dell inizio lavori Durata presunta dei lavori in cantiere Dal al Tot gg. Basilicata, 10/12-35127 Camin (PD) Tel. 049 657253 049 760011 pag. 2
Numero massimo presunto dei lavoratori sul cantiere Numero previsto di imprese e di lavoratori autonomi sul cantiere Ammontare complessivo presunto dei lavori Euro ELENCO MPRESE Già SELEZIONATE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI Basilicata, 10/12-35127 Camin (PD) Tel. 049 657253 049 760011 pag. 3
Data invio notifica preliminare Dimensione Cantiere Tipologia Cantiere Committente o Rag. Soc. Indirizzo Cantiere di Natura dell opera Secondo Cantiere Responsabile dei lavori (se nominato) progettazione dell opera realizzazione dell opera Data presunta dell inizio lavori Durata presunta dei Dal al Tot gg. Basilicata, 10/12-35127 Camin (PD) Tel. 049 657253 049 760011 pag. 4
lavori in cantiere Numero massimo presunto dei lavoratori sul cantiere Numero previsto di imprese e di lavoratori autonomi sul cantiere Ammontare complessivo presunto dei lavori Euro ELENCO MPRESE Già SELEZIONATE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI Basilicata, 10/12-35127 Camin (PD) Tel. 049 657253 049 760011 pag. 5
Data invio notifica preliminare Dimensione Cantiere Tipologia Cantiere Committente o Rag. Soc. Indirizzo Cantiere di Natura dell opera Terzo Cantiere Responsabile dei lavori (se nominato) progettazione dell opera realizzazione dell opera Data presunta dell inizio lavori Durata presunta dei lavori in cantiere Dal al Tot gg. Basilicata, 10/12-35127 Camin (PD) Tel. 049 657253 049 760011 pag. 6
Numero massimo presunto dei lavoratori sul cantiere Numero previsto di imprese e di lavoratori autonomi sul cantiere Ammontare complessivo presunto dei lavori Euro ELENCO MPRESE Già SELEZIONATE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI Basilicata, 10/12-35127 Camin (PD) Tel. 049 657253 049 760011 pag. 7