ALLEGATO G MODULI PER LA GESTIONE DELLA SICUREZZA
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- Antonella Martelli
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1 ALLEGATO G MODULI PER LA GESTIONE DELLA SICUREZZA
2 ELENCO MODULI CONTENUTI - DICHIARAZIONE ART. 3, COMMA 8, DEL D. LGS. 494/96. - NOMINA DEL DIRETTORE DI CANTIERE - DICHIARAZIONE DI EFFETTUAZIONE DEGLI ADEMPIMENTI PREVISTI DAL D. LGS. 626/94. - DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA DI PRESA VISIONE DEL PIANO. - AFFIDAMENTO E GESTIONE DI MACCHINE ED ATTREZZATURE - DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DEL PIANO DA PARTE DELLE IMPRESE SUBAPPALTATRICI. - CARTELLO DI CANTIERE (dati minimi) - NOTIFICA ASL. - NUMERI TELEFONICI UTILI. 1
3 DICHIARAZIONE ART. 3, COMMA 8, DEL D. LGS. 494/96. Spett.le (Committente) Oggetto: dichiarazione art. 3, comma 8, del D. Lgs. 494/96. In relazione alla Vs. richiesta, il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa DICHIARA che l impresa medesima: 1) è iscritta alla C.C.I.A.A. di al n... 2) applica ai lavoratori dipendenti il contratto collettivo ) rispetta gli obblighi assicurativi e previdenziali previsti dalle Leggi e dai contratti di lavoro. In fede, li / / L impresa Timbro e firma 2
4 NOMINA DEL DIRETTORE DI CANTIERE Spett.le (Coordinatore) Oggetto: Nomina del Direttore di cantiere. Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa... nomina il studio) (eventuale titolo di (nome e cognome)......, quale Direttore di cantiere in oggetto, e dichiara di avergli consegnato ed illustrato il piano di sicurezza e coordinamento., li / / Per accettazione Il Direttore di cantiere L impresa Timbro e firma 3
5 DICHIARAZIONE DI EFFETTUAZIONE DEGLI ADEMPIMENTI PREVISTI DAL D. LGS. 626/94. Spett.le (Coordinatore) Oggetto: dichiarazione di avvenuta effettuazione degli adempimenti previsti dal D. Lgs. 626/94. In relazione alla Vs. richiesta, il sottoscritto in qualità di legale rappresentante dell impresa..... DICHIARA a) di aver effettuato tutti gli adempimenti previsti dal D. Lgs. 626/94 e in particolare di aver predisposto il documento di valutazione dei rischi (o autocertificazione, previa valutazione dei rischi) ai sensi del D. Lgs. 626/94; b) di aver comunicato il nominativo del R.S.P.P. agli Enti di controllo.; c) di aver nominato il Medico competente (se necessario); d) di aver designato i lavoratori incaricati dell attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione dei lavoratori in caso di pericolo grave ed immediato, di salvataggio, di pronto soccorso e, comunque, di gestione delle emergenze; e) di aver informato e formato i propri dipendenti sui rischi per la salute e la sicurezza specifici dell attività dell impresa, nonchè in particolare su quelli indicati nel piano di sicurezza e coordinamento; f) di aver consegnato a tutti i lavoratori i D.P.I. necessari per le proprie mansioni e di a- verli adeguatamente formati sul relativo uso. In fede, li / / L impresa Timbro e firma 4
6 DICHIARAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA DI PRESA VISIONE DEL PIANO. Oggetto: dichiarazione del R.L.S. di presa visione del Piano di sicurezza e coordinamento. Il sottoscritto... in qualità di rappresentante dei lavoratori per la sicurezza dell impresa... DICHIARA di aver preso visione del Piano di sicurezza e coordinamento relativo al cantiere sito in via. in comune di... In fede, li / / Il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 5
7 AFFIDAMENTO E GESTIONE DI MACCHINE ED ATTREZZATURE Spett.le (Impresa) Oggetto: affidamento e gestione di macchine ed attrezzature Con la presente siamo a consegnarvi per il cantiere di via. in comune di.... le seguenti macchine e attrezzature: Macchina / attrezzatura Tipo e n Matricola autocarro... argani a cavalletto... cannello per guaina... carrello elevatore... flessibili... martelli demolitori..... macchine movimento terra... ponteggio metallico... ponte su ruote... scale portatili..... scanalatrice per muri ed intonaci... sega circolare... trabattelli... trapani elettrici L impresa affidante Timbro e firma 6
8 DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DEL PIANO DA PARTE DELLE IMPRESE SUBAPPALTATRICI. Il Sig in qualità di Direttore di cantiere dell Impresa... DICHIARA a) di aver preso visione che le attrezzature e le macchine prese in consegna sono rispondenti ai requisiti di sicurezza previsti dalle norme di prevenzione; b) di essere stato informato dei rischi e dei sistemi di prevenzione relativi all utilizzo delle macchine e delle attrezzature consegnate; SI IMPEGNA A a) far utilizzare le attrezzature e le macchine prese in consegna esclusivamente a proprio personale idoneo, tecnicamente capace, informato e formato specificatamente; b) informare i propri operatori sui rischi e le misure preventive nell uso delle macchine e sul divieto di vanificare le funzioni dei dispositivi di sicurezza delle macchine e delle attrezzature; c) mantenere in buone condizioni le macchine e attrezzature prese in consegna. In fede, li / / L Impresa affidataria Timbro e firma 7
9 CARTELLO DI CANTIERE (dati minimi) COMUNE DI... provincia di... oggetto: CONCESSIONE EDILIZIA n... del... COMMITTENTE:..... PROGETTISTA:.. DIRETTORE DEI LAVORI: COORDINATORE PER L ESECUZIONE: IMPRESA:. DIRETTORE DI CANTIERE:. 8
10 NOTIFICA ASL. Spett.le A.S.L. di. Servizio Prevenzione e Protezione Via.. Cap.Città Oggetto: notifica preliminare ai sensi dell art. 11 D. Lgs 494/96. Il sottoscritto residente in via n in Comune di comunica alla S.V./ ill.ma quanto previsto dall oggetto. Data della comunicazione: Indirizzo del cantiere: Committente: Natura dell opera: Responsabile dei lavori: Coordinatore per la progettazione: Coordinatore per l esecuzione: Data presunta di inizio dei lavori: Durata presunta dei lavori in cantiere: Numero max. presunto di lavoratori in cantiere: Numero previsto di imprese e di lavoratori autonomi in cantiere: Identificazione delle imprese già selezionate: Ammontare presunto dei lavori: ( ) li, 9
11 NUMERI TELEFONICI UTILI. NUMERI DI TELEFONO UTILI (da completare e affiggere presso il telefono di cantiere) POLIZIA 113 CARABINIERI 112 AMBULANZA PRONTO SOCCORSO 118 COMANDO VIGILI URBANI VIGILI DEL FUOCO VV.FF. 115 OSPEDALE DI... OSPEDALE DI FARMACIA Dott. ISPETTORATO DEL LAVORO COMUNE DI ACQUEDOTTO (segnalazione guasti) ENEL (segnalazione guasti) GAS (segnalazione guasti) DIRETTORE DEI LAVORI COORDINATORE PER LA PROGETTAZIONE COORDINATORE PER L ESECUZIONE RESPONSABILE DI CANTIERE IMPRESA EDILE (sede) CAPO CANTIERE COMMITTENTE 10
DICHIARAZIONE ART. 90 COMMA 9 DEL D.LGS.81/08 (A CURA DI TUTTE LE IMPRESE ESECUTRICI)
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