DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI CONNESSI AI PIANI DI SICUREZZA (A CURA DELL IMPRESA APPALTATRICE)

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1 DICHIARAZIONE RELATIVA AGLI ADEMPIMENTI CONNESSI AI PIANI DI SICUREZZA (A CURA DELL APPALTATRICE) OGGETTO: Appalto per realizzazione sistema di accumulo calore presso la Centrale termica di integrazione e riserva del BIT - proprietà IREN Energia - corso Unità d Italia 235/13 Torino (TO) Adempimenti relativi alla diffusione del Piano di Sicurezza. Il sottoscritto in qualità di Legale Rappresentante dell impresa appaltatrice, consegna il proprio piano operativo di sicurezza e DICHIARA a) di aver ricevuto il Piano di Sicurezza e di Coordinamento entro i termini previsti dalla legge b) di aver letto, compreso ed accettato il Piano di cui sopra in ogni sua parte e di adeguare l attività lavorativa alle prescrizioni in esso contenute; c) che il PSC e il POS sono stati messi a disposizione del RLS/RLST almeno dieci giorni prima dell inizio dei lavori e comunque prima dell accettazione del Piano di Sicurezza e di Coordinamento; d) di aver trasmesso il PSC a tutte le imprese esecutrici in subappalto. Si impegna a ri-attuare la stessa procedura per ogni variazione dei piani di cui sopra. Il legale rappresentante NB : indicare il nome del RLS interno o, in caso di mancata nomina, riportare quello dell RLST

2 DICHIARAZIONE DI IDONEITÀ APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO Il sottoscritto... in qualità di Datore di Lavoro dell impresa... DICHIARA che l apparecchio di sollevamento con portata superiore a 200 kg marca... tipo matr. n. (barrare la voce interessata) è stato denunciato all ISPESL per la prima omologazione (se immesso in commercio prima del ); è dotato di marcatura CE (obbligatorio se immesso dopo il ); Dichiara altresì che: il libretto del costruttore è custodito in cantiere gli accessori di sollevamento e di imbracatura (funi, ganci, ecc) sono identificati con marcatura CE secondo quanto previsto dal DPR 459/96 o, se l apparecchio non è marcato CE, rispettano quanto previsto dal DPR 673/82. è stata inviata comunicazione all uffici provinciali dell ente competente per le verifiche periodiche; le funi e le catene vengono verificate ogni tre mesi con l esito riportato su registro; la idoneità di tutti gli elementi è stata verificata; vigilerà affinché lo stesso venga utilizzato e mantenuto in sicurezza e vengano effettuate le verifiche periodiche come previsto dal costruttore; che tutta la documentazione sarà custodita in cantiere. Data / / Per l impresa

3 DICHIARAZIONE IDONEITÀ ATTREZZATURE (a cura di tutte le imprese esecutrici e lavoratori autonomi) / LAV. AUTONOMO Con riferimento alle seguenti attrezzature (riportare l elenco, specificando solo il tipo, delle attrezzature riportate nel precedente modulo): dichiariamo quanto segue: per le attrezzature a noleggio di aver verificato che le stesse dispongono della documentazione che ne attesti la rispondenza alle normative di sicurezza; per le attrezzature non marcate CE che le stesse sono state adeguate ai requisiti di sicurezza previste dal Titolo III del D.Lgs. 81/08; tutte le attrezzature vengono utilizzate da personale adeguatamente formato; tutte le attrezzature sono sottoposte alle verifiche richieste dal costruttore delle stesse e dal Titolo III del D.Lgs. 81/08. Data / / Per l impresa

4 Modello dichiarazione su informazione e formazione Il Sottoscritto Datore di lavoro/titolare della ditta Con sede in Iscritta alla CCIAA di con n In ragione dei lavori appaltatigli da (o sub-appaltati da) concernenti la realizzazione delle opere di presso il cantiere in data DICHIARA 1. Di aver provveduto ad informare e formare le proprie maestranze sui rischi e sulla prevenzione ai sensi del D. Lgs. 81/08 e successive modifiche, in relazione alle specifiche attività svolte, ai macchinari in uso e ad ogni altra casistica riportata nella norma. 2. Di provvedere, nel caso di nuove maestranze, cambi di mansioni, introduzione nuove macchine ecc. ad ulteriormente formare ed informare il personale interessato su quanto già riportato nel primo punto. 3. Di aver provveduto ad informare le proprie maestranze sui rischi e sulla prevenzione riguardanti l esecuzione delle opere su descritte. Data Firma

5 NOMINA DEL RAPPRESENTANTE DELL APPALTATORE IN SITO Il sottoscritto... in qualità di Legale rappresentante dell impresa... in riferimento alle attività da eseguire ai sensi del D.Lgs. 81/08 s.m.i. Titolo IV... nomina il Sig...., quale Rappresentante dell Appaltatore in sito per l Opera di cui sopra, e dichiara di avergli consegnato ed illustrato il Piano di sicurezza e coordinamento. Il legale rappresentante dell Impresa Per accettazione - Allegare alla presente atto/i di nomina

6 NOMINA DEL RAPPRESENTANTE DELL APPALTATORE PER LA SICUREZZA Il sottoscritto... in qualità di Legale rappresentante dell impresa... in riferimento alle attività da eseguire ai sensi del D.Lgs. 81/08 s.m.i. Titolo IV... nomina il Sig...., quale Rappresentante dell Appaltatore per la Sicurezza dell impresa per l Opera di cui sopra, e dichiara di avergli consegnato ed illustrato il Piano di sicurezza e coordinamento. Il legale rappresentante dell Impresa Per accettazione - Allegare alla presente atto di nomina

7 NOMINA DEL REFERENTE Il sottoscritto... in qualità di Legale rappresentante dell impresa... in riferimento alle attività da eseguire ai sensi del D.Lgs. 81/08 s.m.i. Titolo IV... nomina il Sig...., quale Referente per la Sicurezza dell impresa per l Opera di cui sopra, e dichiara di avergli consegnato ed illustrato il Piano di sicurezza e coordinamento. Il legale rappresentante dell Impresa Per accettazione Il Referente