OSSERVATORIO PER IL BUON USO DEL FARMACO 13 luglio 2010 Delibera n. 297-7 settembre 2009: Istituzione Osservatorio Permanente per l informazione sull uso appropriato e sicuro del farmaco, Istituzione della Commissione aziendale e delle Commissioni zonali. Abbiamo deciso di seguire tre linee parallele di Comunicazione per sostenere l uso più consapevole e responsabile da parte di noi tutti sull utilizzo dei dipositivi e dei medicinali, contribuendo alla riduzione della spesa farmaceutica nel territorio della nostra azienda sanitaria. Potrete pertanto contare oltre che su questa News anche sulla pagina del sito e sulle schede riepilogative che riceverete in un comodo formato pocket da tenere sul tavolo. Indicazioni per l uso appropriato degli Inibitori di pompa protonica (Ppi) Indicazioni per l uso appropriato delle Eparine a basso peso molecolare (Ebpm) Indicazioni per l appropriatezza terapeutica nel Diabete Mellito Le scelte dell'azienda Usl8 in termini di Appropriatezza L Azienda Usl 8, a fronte di un elevato utilizzo di alcune classi di farmaci, della diagnostica e di altri servizi come i presidi, i trasporti ecc., ha intrapreso un percorso di verifica dell appropriatezza nel loro utilizzo. In quest ottica è stata istituita la Commissione Aziendale per l Appropriatezza, affiancata e supportata dall Osservatorio sui farmaci. La Commissione, nella quale sono rappresentati ed operano vari professionisti sanitari dell Azienda ed in particolare i Medici di medicina generale e Medici specialisti ha stabilito di operare producendo inizialmente delle raccomandazioni per il buon uso di alcune classi di farmaci o per la appropriatezza della terapia di patologie croniche a largo impatto sulla popolazione, che partendo da indiscusse evidenze tenessero conto anche del rapporto costo-beneficio e non trascurassero l aumento di segnalazioni di reazioni avverse. La Commissione inoltre si occuperà dell appropriatezza nell utilizzo di specifiche metodiche diagnostiche in particolari quadri clinici, del corretto utilizzo degli ausili e dei presidi e di altri aspetti dei servizi che vengono forniti ai cittadini. La Commissione Aziendale ha per ora prodotto le Raccomandazioni relative al corretto impiego delle Statine che vi vengono trasmesse in allegato, dei PPI (Inibitori di pompa protonica), anche alla luce delle indicazioni delle note AIFA 1 e 48. Data la necessità di garantire che le risorse disponibili siano utilizzate in modo appropriato ed efficace chiedo a tutti di applicare nel loro lavoro quotidiano le indicazioni e raccomandazioni contenute in questi due documenti, parimenti a quelle che saranno contenute negli ulteriori documenti attualmente in fase di elaborazione che vi verranno trasmessi non appena approvati dalla Commissione Aziendale. Certa di poter contare sul vostro senso di responsabilità, ringraziandovi per la collaborazione che vorrete offrire vi saluto cordialmente. Branka Vujovic Aimi Mario, Arnetoli Mario, Fraticelli Aureliano, Belotti Giancarlo, Davella Rosella, Domenichelli Anna, Ghiselli Piercarlo, Grisillo Dario, Ientile Pino, Migliacci Rino, Montaini Carlo, Nasorri Roberto, Pancani Ugo, Pedace Claudio, Petrucci Giandomenico, Ralli Luciano, Tacconi Danilo, Venturini Maria Carla. Coordinamento Branka Vujovic. Dario Grisillo, Claudio Pedace, Marzia Sandroni Vi preghiamo di inviarci l indirizzo mail a cui volete ricevere la News a: marzia.sandroni@usl8.toscana.it Indicazioni per l uso appropriato delle Statine L andamento della prescrizione di farmaci della classe delle Statine nella Azienda Usl8 mostra un trend in continuo aumento. I dati di prescrizione del 2009 mostrano un incremento del % rispetto al 2008 e risultano superiori del % rispetto alla media prescrittiva regionale. Il fenomeno è multifattoriale ed in larga misura ascrivibile al non rispetto da parte dei medici prescrittori, sia convenzionati che dipendenti, delle note regolatorie AIFA che interessano questa categoria di farmaci ed in paticolare la nota 13. In particolare le problematiche di maggior evidenza relative all attuale atteggiamento prescrittivo sono: - ridotta prescrizione di generici rispetto agli standard - eccesso di prescrizione di atorvastatina e rosuvastatina (sia specialisti che MMG) - inappropriata prescrizione nei soggetti in prevenzione primaria, in particolare diagnosi inappropriate di dislipidemie familiari - scarsa valutazione degli effetti indesiderati e mancata segnalazione degli stessi secondo l attuale normativa. Obiettivo del presente documento è quello di fornire indicazioni per il corretto ed appropriato uso delle Statine sia relativamente al rispetto delle norme contenute nella nota AIFA 13, sia alla luce di alcune evidenze di recente comparse nella letteratura internazionale.
OSSERVATORIO PER IL BUON USO DEL FARMACO 2 Indicazioni per il corretto uso degli inibitori di pompa protonica (PPI) Norme Nota 1 Utilizzo in Prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore L utilizzo dei PPI è indicato nelle seguenti situazioni: in trattamento cronico con Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei [non selettivi (non con Coxib)] n.d.r.; in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi. Deve però essere presente anche almeno una delle seguenti condizioni di rischio: storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; età avanzata Nota 48 Utilizzo per il trattamento dell ulcera o del reflusso gastroesofageo In caso di: ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp); per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l'infezione; ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio); malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio). La durata del trattamento è di 4 settimane occasionalmente 6 settimane. In caso di: sindrome di Zollinger-Ellison; ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; malattia da reflusso gastroesofageo. La durata del trattamento è prolungata fino ad un anno, dopodiché è necessaria una rivalutazione. Indicazioni di scheda tecnica Le molecole Rabeprazolo (pariet) e gli inibitori dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, niperotidina e roxatidina) non presentano in scheda tecnica le indicazioni della nota 1 e pertanto non possono essere usate se non rispettando le procedure relative ai farmaci off label*. * l utilizzo di farmaci off label indica un utilizzo al di fuori delle indicazioni o dei dosaggi riportati in scheda tecnica. In questi casi il medico prescrittore deve provvedere a raccogliere dal paziente il consenso informato e comunque i farmaci non sono prescrivibili a carico del SSN/SSR. Evidenze La maggior parte degli studi comparativi tra i vari PPI hanno dimostrato che questi farmaci sono tutti efficaci nelle malattie acido-correlate. La scelta di quale usare dipende solo dalla preferenza del medico e dal problema dell interazione tra farmaci. L eradicazione dell HP si è dimostrata altrettanto efficace rispetto ai PPI nella prevenzione del sanguinamento in pazienti con storia di ulcera peptica con o senza sanguinamento. Nei pazienti con età superiore ai 75 anni che devono essere sottoposti terapia cronica con FANS è indicato il trattamento preventivo con PPI. Inoltre, sulla base di piccoli studi osservazionali nei pazienti molto anziani (oltre gli 85 anni) la terapia con antiaggreganti deve essere usata con molta cautela e solo in prevenzione secondaria. Tuttora non sono ben noti gli effetti secondari dei PPI: su JAMA è stato riportato in letteratura un ampio studio osservazionale che rileva una possibile associazione tra uso cronico di PPI ed aumento di fratture osteoporotiche di femore sulla base fisiopatologica di ridotto assorbimento di calcio; è segnalato un aumento di infezioni intestinali in soggetti trattati con PPI.
Sono comparse di recente in letteratura segnalazioni di effetti avversi per uso contemporaneo di Clopidogrel e di PPI, che ne sconsigliano l uso concomitante. 1 Comportamento prescrittivo in osservanza della normativa 1 Non prescrivibilità a carico SSN/SSR di PPI per protezione ( nota 1) di terapia cortisonica, di terapia con eparine a basso peso molecolare, di terapia con antiaggreganti che non siano ASA o per qualsiasi altro farmaco, se non c è contemporanea assunzione cronica di FANS non selettivi ( esclusi i Coxib) o di ASA. È infatti assolutamente inappropriato dal punto di vista scientifico e comunque non concesso dalla vigente normativa ( Note AIFA) l uso dei PPI in nota 1 per protezione di terapia cortisonica, di eparine a basso peso, di antiaggreganti che non siano ASA ( esistono recenti segnalazioni di potenziali effetti nocivi dalla assunzione contemporanea di PPI e Clopidogrel), o per qualsiasi altro farmaco. 2 Non prescrivibilità a carico SSN/SSR di PPI per trattamenti in acuto ( 24 ore) con FANS, in quanto la prevenzione è indicata solo per trattamenti cronici 3 Non prescrivibilità a carico SSN/SSR di PPI per trattamenti, anche cronici, con FANS selettivi (Coxib), in quanto i coxib non richiedono prevenzione perché selettivi. Vedi indicazioni Ministeriali e nota AIFA. 4 Indicazione se il farmaco ( PPI) è prescritto a carico SSN o a pagamento. Fermo restando il diritto di ogni medico di prescrivere secondo scienza e coscienza la prescrizione di PPI deve essere sempre fatta dichiarando in esplicito se il farmaco viene prescritto a carico del SSN o a pagamento, a questo scopo utilizzando lo spazio riservato alla nota se si usa il ricettario regionale o apponendo la dicitura a carico del SSN, nota (1 o 48 a seconda del caso) oppure a pagamento sulla dimissione ospedaliera o lettera a collega, anche in conformità a quanto previsto in materia dalla DRT 1038/ 07. 5 Definizione della durata del trattamento. Qualora l uso del PPI venga suggerito in dimissione ospedaliera o lettera a collega, il medico prescrittore è tenuto, oltre a dichiarare se il farmaco è prescritto a carico del SSN con nota o a pagamento, anche a dichiarare la durata del trattamento stesso. 6 Rispetto del dosaggio previsto per il quadro clinico o preventivo di riferimento. In particolare si osserva sempre più frequentemente il ricorso a dosaggi fuori scheda tecnica, che sono da ritenersi non solo inappropriati ma off label, con tutti gli obblighi relativi a tale prescrizione. 2 Raccomandazioni 1 Preferire per la prescrizione di PPI, a parità di evidenze, il farmaco equivalente. 2 Per la prevenzione delle complicanze gravi (emorragie) del tratto gastrointestinale superiore ( nota AIFA 1) è di norma sufficiente l utilizzo di lansoprazolo o pantoprazolo al dosaggio inferiore ( lansoprazolo 15 mg; pantaorazolo 20 mg;) una sola volta al dì. È in questi casi raccomandato l utilizzo di farmaci equivalenti. In caso di pazienti in politerapia il profilo di sicurezza del pantoprazolo ne consente un uso in associazione con le principali classi di molecole senza interferenze sulla eliminazione per il non utilizzo di una comune via di degradazione (citocromo P450 ). 3 I PPI devono essere somministrati per os, tranne in casi selezionati in cui è preferibile o necessaria la somministrazione endovenosa (ulcera peptica sanguinante ad alto rischio di risanguinamento immediatamente prima e dopo il trattamento endoscopico; pazienti in cui non è possibile la somministrazione di farmaci per os). 4 Per la condizione di rischio aggiuntivo età avanzata prevista dalla nota AIFA 1 considerare pazienti di età superiore a 75 anni. 5 Nei pazienti che devono essere sottoposti a terapia cronica con FANS, anche inferiore ai tre mesi, e che sono HP positivi con storia di ulcera o sanguinamento digestivo è opportuna l eradicazione dell HP come terapia preventiva, purché si tratti di pazienti di età inferiore ai 75 anni. 6 Nei pazienti molto anziani (oltre gli 85 anni) la terapia con antiaggreganti deve essere usata con molta cautela e solo in prevenzione secondaria. 7 nei pazienti anziani, specie in politerapia e soprattutto se i farmaci impiegati utilizzano come via di degradazione il citocromo P450, l uso del PPI va sempre attentamente ponderato e comunque sottoposto a farmacovigilanza attiva per i possibili effetti collaterali. 8 Per il trattamento di ulcera duodenale o gastrica Hp-Positiva (primo episodio), l uso dei PPI è indicato fin quando dura la somministrazione di antibiotici o nei casi complicati fino a 3 settimane. 9 Per il trattamento di malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio), specie se su sola diagnosi clinica, qualora non sussistano particolari condizioni cliniche, è di norma sufficiente il trattamento con i PPI Lansoprazolo o Pantoprazolo, per le prime quattro settimane a dosaggio pieno (30 mg per lansoprazolo e 40 mg per pantoprazolo) e per le restanti quattro settimane a dosaggio inferiore ( 15 mg per lansoprazolo e 20 mg per pantoprazolo). 10 Per la prescrizione prolungata di PPI in malattia da reflusso gastroesofageo. Si ritiene comunque necessaria, dopo il fallimento di un primo approccio di 4-6 settimane condotto sulla base della sola sintomatologia clinica, la dimostrazione endoscopica di lesioni da reflusso ed eventualmente un esame PH-impedensometrico/24 h, in analogia con la diagnosi endoscopica di ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante. 11 Per quanto riguarda la terapia della MRGE questa si può così schematizzare: - terapia di attacco : i PPI a dosaggio pieno per 4-8 settimane ottengono risultati positivi nell 80% dei casi. In caso di NERD i risultati sono più modesti con il 10% in meno di risultati positivi. Le forme con sintomi extradigestivi sono ancora più resistenti e richiedono raddoppio di dose e terapia prolungata;
- terapia di mantenimento: il 70% dei paz con NERD e il 90% dei paz con esofagite recidivano entro 6 mesi dalla sospensione del trattamento acuto; sono stati proposti numerosi schemi di terapie di mantenimento, ma quelle codificate sono la terapia continua o quella on demand; la terapia continua, su indicazione dello specialista, va riservata al paz. che vada incontro a recidive sintomatico/erosive in breve tempo dopo la sospensione del trattamento, quando sono presenti complicanze (stenosi), nell esofago di Barrett e nelle forme extradigestive severe. Nel caso si debba utilizzare la terapia in maniera continuativa, sarà opportuno fare uno step-down cercando di ridurre le dosi di PPI fino a raggiungere quella minima per mantenere il benessere del paz e prevenire la comparsa di lesioni o complicanze. La terapia on demand viene utilizzata nelle forme di MRGE lieve; in questi casi alla comparsa dei sintomi il paz. assume il PPI e cessa l assunzione non appena i sintomi scompaiono per tornare a riprenderlo al bisogno. E dimostrato che usando la terapia on demand si risparmia fino ad un terzo di farmaco e questo permette non solo di ridurre i costi, ma soprattutto di migliorare la compliance del paz e ridurre la possibilità di ADRs e di interazioni. È pertanto necessario selezionare bene i pazienti che richiederanno terapia di mantenimento privilegiando comunque la terapia on demand e riservando la terapia continuativa life-long a pazienti ben selezionati. Costo medio unità posologica IPP* principio attivo Costo medio U.P. (importo netto) Esomeprazolo 1,42603343 Rabeprazolo 1,07866363 Pantoprazolo 0,50443964 Omeprazolo 0,49884157 Lansoprazolo 0,41837762 * costo calcolato sull'importo netto medio per unità posologica nel periodo gennaio-ottobre 2009