Spett.le A.S.L. Benevento Via Oderisio, n. 1 82100 - Benevento Domanda di partecipazione e Dichiarazione sostitutiva dei requisiti di ordine generale (art. 38 D.Lgs. 12/04/2006, n. 163 e smi) resa ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445 Il sottoscritto nato a ( ) il in qualità di dell impresa con sede in ( ), Via - codice fiscale Partita Iva, con la presente chiede di partecipare alla gara a procedura aperta per l affidamento in appalto del Servizio Trasporto Infermi in emergenza-118 dell ASL di Benevento in qualità di: impresa singola ex art. 34, comma 1, lett. a) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi; consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, che concorre in proprio per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, 4. 5. 6. impresa consorziata di consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, indicata quale esecutrice delle prestazioni oggetto dell appalto; consorzio stabile ex art. 34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, che concorre in proprio per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, 1 di 9
formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, 4. 5. 6. impresa consorziata di consorzio stabile ex art. 34, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, indicata quale esecutrice delle prestazioni oggetto dell appalto. capogruppo di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese ex art. 34, comma 1, lett. d) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi non ancora costituito, che in caso di aggiudicazione sarà formato dalle seguenti imprese (indicare denominazione sociale, forma giuridica, già costituito, formato dalle seguenti imprese (indicare denominazione sociale, forma giuridica, _ mandante di un Raggruppamento Temporaneo di Imprese ex art. 34, comma 1, lett. d) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi costituito costituendo; consorzio ordinario ex art. 34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, che concorre in proprio per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, 4. 2 di 9
5. 6. impresa consorziata di consorzio ordinario ex art. 34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi impresa consorzianda di consorzio ordinario ex art. 34, comma 1, lett. e) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, formato dalle seguenti imprese (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale): gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ex art. 34, comma 1, lett. f) del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, formato dai seguenti soggetti (indicare denominazione sociale, forma giuridica, 4. operatore economico, ai sensi dell articolo 3, comma 22, stabilito in Stato diverso dall Italia, ovvero in, ex artt. 34, comma 1, lett. f-bis) e 47 del D.Lgs. n. 163/2006 e smi. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e smi e pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ex art. 76 del citato DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici e di stipula dei relativi contratti previste dall articolo 38 del D.Lgs. 163/2006 e da qualsiasi altra disposizioni di legge e regolamentare e, in particolare: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e nei riguardi della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti: 3 di 9
- non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 - di non trovarsi nella condizione di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lett. m-ter, D.Lgs 163/2006; - non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18, comprese le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione; c) che i titolari, i soci, i soci accomandatari, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica o il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci) ed i direttori tecnici attualmente in carica sono i seguenti (indicare nominativo, qualifica, data e luogo di nascita, residenza): Cognome e Nome Codice Fiscale Qualifica Data e Luogo di Nascita Residenza d) che non vi sono soggetti cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara; oppure d) che i soggetti cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti (indicare nominativo, qualifica, data e luogo di nascita, residenza): Cognome e Nome Codice Fiscale Qualifica Data e Luogo di Nascita Residenza 4 di 9
ed al riguardo dichiara che nei confronti dei soggetti di cui alla precedente lett. d) non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18, comprese le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione; ovvero che tra i soggetti di cui alla precedente lett.d), cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara, è stata emessa sentenza passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. a carico di per i seguenti reati (*) (*) = (indicare i soggetti condannati, le sentenze o i decreti di condanna, i reati e le pene applicate; NB: il concorrente ha l obbligo, sotto pena di falso, di dichiarare tutte le condanne subite a prescindere dal tempo trascorso, compresi i provvedimenti per i quali si sia beneficiato della non menzione; non è tenuto invece ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione) e che nei confronti degli stessi l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata come dimostrato dalla documentazione allegata alla presente e di seguito elencata ; 5 di 9
e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; f) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; g) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso un grave errore nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi prova da codesta stazione appaltante; h) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; j) che l impresa ha ottemperato alle disposizioni della legge 68/1999 norme per il diritto al lavoro dei disabili ; n) che nei confronti della stessa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all' articolo 14 del d.lgs. n. 81 del 2008; o) che nei propri confronti non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; p) di non trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla gara, in una situazione di controllo di cui all art. 2359 codice civile o in una qualsiasi relazione prevista dall art. 38, comma 1, lett. m-quater, D.Lgs. 163/2009 e di aver formulato l offerta autonomamente; oppure q) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in una delle situazione di controllo di cui all art. 2359 codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; oppure p) di trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla gara, in una situazione di controllo di cui all art. 2359 codice civile o in una qualsiasi relazione prevista dall art. 38, comma 1, lett. m-quater, D.Lgs. 163/2009 e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è 6 di 9
(indicare denominazione, ragione sociale, sede) ma di aver formulato l offerta autonomamente come dimostrato dai documenti che ha prodotto nella separata busta chiusa recante sul frontespizio la dicitura Documenti Situazione di Controllo, inserita nella Busta A Documentazione amministrativa ; dichiara ed attesta altresì 1) che intende subappaltare o concedere in cottimo le seguenti prestazioni ; oppure 1) che non intende subappaltare o concedere in cottimo alcuna delle prestazioni costituenti l oggetto del presente appalto; 2) di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e relativi allegati, nel capitolato speciale d appalto, nel documento unico di valutazione dei rischi da interferenza (DUVRI) ed in tutti gli altri atti di gara; 3) di essersi recato sui luoghi ove dovranno essere eseguite le prestazioni contrattuali; 4) di avere piena conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di accettare in particolare quanto prescritto all art.7.2 del Capitolato Speciale; 5) di aver tenuto conto, in sede di formulazione dell offerta, delle predette circostanze, nonché degli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza a favore dei lavoratori dipendenti, in vigore nei luoghi dove deve essere eseguito il servizio; 6) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull esecuzione delle prestazioni che sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 7) che l impresa è in possesso di tutte le registrazioni e/o autorizzazioni previste dalla normativa vigente per l espletamento del servizio di cui alla presente procedura; 8) di essere a conoscenza che l ASL potrà procedere all esecuzione anticipata del contratto, ove sussistano i presupposti normativamente previsti, nelle more della stipula del contratto, dopo l aggiudicazione definitiva, ai sensi dell art. 11, commi 9 e 12, D.Lgs. 163/2006; 9) che in caso di affidamento dell appalto l impresa assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 ed a tal fine si impegna a: a) utilizzare uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste Italiane S.p.A., dedicati alle commesse pubbliche per i movimenti finanziari relativi alla gestione 7 di 9
del presente appalto; b) comunicare all ASL gli estremi identificativi dei conti correnti di cui al punto precedente, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, entro sette giorni dalla loro accensione; c) prevedere nei contratti che saranno sottoscritti con imprese a qualsiasi titolo interessate al servizio oggetto del presente appalto, quali ad esempio subappaltatori/subcontraenti, la clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla citata legge, a pena di nullità assoluta dei contratti stessi; d) se ha notizia dell inadempimento agli obblighi di tracciabilità finanziaria da parte dei soggetti di cui alla precedente lettera c), a risolvere immediatamente il rapporto contrattuale con la controparte, informando contestualmente sia l ASL che la Prefettura - Ufficio Territoriale del Governo di Benevento; e) di essere consapevole che ai fini di verificare l applicazione della norma, l ASL potrà richiedere all appaltatore copia dei contratti di cui alla lettera c); l impresa si impegna fin d ora a provvedere ad adempiere alla richiesta entro i termini che verranno dati; 10) di essere informato che, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e smi, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ai sensi degli artt. 38 e 47, comma 1, del DPR 445/2000, il sottoscritto allega fotocopia di un proprio documento di riconoscimenti in corso di validità. Ai sensi degli artt. 75 e 76 del citato DPR 445/2000, consapevole dell esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero pagine, è sottoscritta in data. FIRMA (per esteso e leggibile) Si avvisano i concorrenti: 8 di 9
a) che in caso di partecipazione in forma associata, la presente dichiarazione deve essere presentata: da tutte le imprese facenti parte del R.T.I., costituito o costituendo; dalla/e consorziata/e di Consorzio Ordinario, designata/e all esecuzione del contratto; in caso di Consorzio Ordinario costituendo, da ciascuna impresa consorzianda; da ciascuna consorziata di Consorzio ex art. 34, comma 1, lett. b), c), del D.Lgs. n. 163/2006 e smi, per la quale tali Consorzi concorrono b) che la dichiarazione deve essere resa da un legale rappresentante o da un procuratore speciale dell impresa. In quest ultimo caso occorrerà inserire nella Busta A la procura speciale da cui questi trae i poteri di firma; alla stessa deve essere allegata copia fotostatica di un documento di riconoscimento del dichiarante, in corso di validità; c) che nella compilazione della stessa si dovrà procedere nel seguente modo: - le lettere, i numeri e le caselle in cui è articolata la dichiarazione e che l impresa intende dichiarare, in quanto pertinenti alla propria condizione, andranno barrate con una X ; - le altre parti della dichiarazione, che l impresa non intende dichiarare in quanto NON pertinenti alla propria condizione, andranno barrate con una linea sul testo (cancellate); - nel caso di riproduzione dell allegato A, andranno riportate tutte le voci di interesse, curando di non ometterne alcuna per non incorrere nella prevista causa di esclusione (v. anche lettera a) che precede). 9 di 9