All.4 al disciplinare SCHEDA OFFERTA - PAGINA 1 DITTA. INDIRIZZO.. PARTITA IVA/CODICE FISCALE... PREZZO ANNUO DELL APPALTO A BASE D ASTA 4.222.046,83 OLE IVA ED ONERI SULLA SICUREZZA. PREZZO ANNUO DELL APPALTO OFFERTO (somma degli importi totali offerti ai punti I e II) :.. OLE IVA ED ONERI SULLA SICUREZZA. % RIBASSO RICAVATA DAL RAPPORTO A LA BASE D ASTA E IL PREZZO ANNUO DELL APPALTO OFFERTO D DITTA CONCCORRENTE ( AL NETTO DELL IVA E DEGLI ONERI SULLA SICUREZZA) 1
SCHEDA OFFERTA PAGINA 2 Importo annuo complessivo riferito al fabbisogno di tutte le Aziende Sanitarie AUSL1 AUSL2 Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera A1) MESSA A DISPOSIZIONE ED INSTZIONE DEI RECIPIENTI CRIOGENICI,DEI VARI RECIPIENTI MOBILI,DEI CONTENITORI FISSI(EVAPORATORI) E DI TUTTI GLI IMPIANTI ED APPARECCHIATURE NECESSARIE A RENDERE GLI IMPIANTI FUNZIONANTI ED EFFICIENTI; TOTLAE. 284.812,11 tra le quattro Aziende) B) SERVIZIO DI MONITORAGGIO AMBIENTALE NELLE SALE OPERATORIE C) SERVIZIO DI QUALITA DEI GAS MEDICINALI E ARIA MEDICINALE COMPRESSA E SINTETICA D)SERVIZIO DI GESTIONE E CONFEZIONE AIC E DEI CONTENITORI DEI GAS MEDICINALI F.E.. E TECNICI Il Servizio deve essere erogato solo per l Azienda Ospedaliera di TERNI Importo Totale. 32.786,89 ( importo da ripartire ribassato tra le due Aziende). 117.667,00 tra le quattro Aziende) uro 111.500,00 tra le quattro Aziende) NO NO NO E) MANUTENZIONE Importo totale 370.641,30 tra le quattro Aziende)...... I. Totale annuo complessivo offerto per i servizi di cui alle precedenti lett. A1),B),C),D ed E) pari a.. ********* Percentuale di sconto da applicare sul listino materiali e ricambi ( detta percentuale non ha alcun rilievo ai fini dell aggiudicazione, ma verrà utilizzata nel corso del rapporto contrattuale, solo allorquando le Aziende necessitino eventualmente acquisire i prodotti compresi nel predetto listino:.. 2
SCHEDA OFFERTA PAGINA 3 - QUOTAZIONI ECONOMICHE RELATIVE FORNITURA PREVISTA NELL'ALLEGATO A AL (COMPRENDENTE ANCHE DELL' CAP. ) APPLICATA SUL PREZZO UNITARIO 1 2 3 4 5 6 Azoto liquido FU e quanto Ossigeno liquido FU e quanto Azoto liquido Dewar FU e Ossigeno in bombole e Ossigeno in pacchi bombole e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. Bombole ossigeno FU 2 lt valvola VI o VR e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. serbatoio proprietà fornitore serbatoio proprietà fornitore (ASL UMBRIA 1: BOMBOLE FORNITORE/AZIENDA USL) mc 515.609,00 218.604,73 175.312,80 386.548,00 1.296.074,53 0,64854600 mc 532.147,00 356.000,00 251.600,30 449.646,00 1.589.393,30 1,02075500 mc 6.775,00 570,00 579,00 960,00 8.884,00 2,11530000 bombole fornitore mc 62,00 357,47 38.887,16 20.660,00 59.966,63 4,10188800 bombole fornitore mc 1.056,00 1.700,00 7.156,00 8.284,00 18.196,00 4,10188800 bombole fornitore nr 9,00 130,00 210,00 260,00 609,00 16,60574700 7 Bombole ossigeno FU 2 lt valvola VI e bombole fornitore nr 63,00 63,00 16,60574700 8 9 9a 10 11 11a Bombole ossigeno FU 3 lt valvola VI e Bombole ossigeno FU 3 lt valvola VI o VR e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. Bombole ossigeno FU 3 lt valvola VI o VR e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. Bombole ossigeno FU 5 lt valvola VI e Bombole ossigeno FU 7 lt valvola VI o VR e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. Bombole ossigeno FU 7 lt valvola VI o VR e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. bombole fornitore nr 534,00 130,00 150,00 814,00 11,09164600 bombole fornitore nr 243,00 243,00 11,09164600 nr 93,00 93,00 11,09164600 bombole fornitore nr 900,00 400,00 10,00 180,00 1.490,00 7,20228400 nr 50,00 90,00 107,00 50,00 297,00 10,83198000 bombole fornitore nr 1.424,00 25,00 250,00 1.500,00 3.199,00 10,83198000 3
SCHEDA OFFERTA PAGINA 4 APPLICATA SUL PREZZO MEDIO PONDERATO 12 12a 13 13a 14 15 Bombole ossigeno FU 10 lt e Bombole ossigeno FU 10 lt e Bombole ossigeno FU 14 lt e Bombole ossigeno FU 14 lt e Protossido di azoto e quanto Aria medicinale in bombole e 16 Aria medicinale in bombole 5 lt e 16a Aria medicinale in bombole 5 lt e 17 18 Aria medicinale in pacchi bombole e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. CO2 FU bombole fino a 7 Kg e bombole fornitore nr 15,00 7,00 82,00 109,00 213,00 14,40456900 nr 5,00 116,00 90,00 10,00 221,00 14,40456900 bombole fornitore nr 136,00 13,00 1,00 287,00 437,00 20,16639600 nr 14,00 108,00 111,00 4,00 237,00 20,16639600 bombole fornitore Kg 6.390,00 1.700,00 1.630,00 2.830,00 12.550,00 4,66911100 bombole fornitore mc 5,00 650,00 224,00 2.220,00 3.099,00 3,15433500 mc 8,00 5,00 25,00 38,00 3,30126300 bombole fornitore mc 20,00 20,00 3,30126300 bombole fornitore mc 1.760,00 1.120,00 4.400,00 10.000,00 17.280,00 3,30126300 (ASL UMBRIA 1: BOMBOLE FORNITORE/AZIENDA USL) nr 100,00 5,00 30,00 135,00 18,83777800 4
SCHEDA OFFERTA PAGINA 5 APPLICATA SUL PREZZO MEDIO PONDERATO 19 20 21 22 CO2 FU bombole oltre 7 Kg e CO2 FU bombole 5 lt e quanto CO2 FU bombole 10 lt e CO2 FU bombole 10 Kg con asta pescante e quanto bombole fornitore (ASL UMBRIA 1: BOMBOLE FORNITORE/AZIENDA USL) Kg 2.280,00 1.800,00 460,00 620,00 5.160,00 1,40375800 nr 11,00 0,00 67,00 78,00 13,67702400 bombole fornitore nr 17,00 17,00 14,65000000 bombole fornitore Kg 100,00 100,00 3,00000000 23 Miscele respiratorie 2 comp. b.tte e bombole fornitore nr 5,00 2,00 7,00 66,42562213 24 25 26 27 28 29 30 Miscele respiratorie 3 comp. b.tte e Miscele respiratorie 4 comp. b.tte e O2 liquido F.U. Dewar - Recipiente per Stroller e quanto Ossigeno criogenico (O2) 37 lt e Elio liquido per R.M. e quanto Elio soso per R.M. e quanto Elio compresso IP lt 14 e quanto bombole fornitore nr 3,00 3,00 2,00 2,00 10,00 99,63585275 bombole fornitore nr 1,00 10,00 2,00 2,00 15,00 132,85124430 mc 36.500,00 6.000,00 9.802,16 800,00 53.102,16 3,90000000 bombole fornitore lt 5.199.550,00 2.700.000,00 42.233.590,00 50.133.140,00 0,00286000 bombole fornitore lt 1.000,00 1.000,00 2.000,00 10,07500000 bombole fornitore mc 20,00 60,00 80,00 13,80750000 nr 10,00 10,00 85,00000000 5
SCHEDA OFFERTA PAGINA 6 APPLICATA SUL PREZZO MEDIO PONDERATO 31 32 33 34 Elio iperpuro 5.5 e quanto Bombole ossigeno FU 30 lt e Bombole ossigeno FU 30 lt valvola VI o VR e quanto Elio IP metri cubi - bombole 10 mc e quanto previsto alla lettera F bombole fornitore mc 20,00 20,00 12,00000000 bombole fornitore nr 65,00 65,00 27,11000000 bombole fornitore nr 200,00 200,00 19,09600000 bombole fornitore mc 260,00 10,00 270,00 7,85661500 35 Bombole elio IP - bombole fino a 14 lt e quanto previsto alla lettera F nr 3,00 2,00 5,00 68,24964000 36 Bombole ossigeno FU 1 lt valvola VI o VR e quanto previsto alla lettera F dell'art.1 del cap. bombole fornitore nr 5,00 5,00 19,09600000 II. ANNUO COMPLESSIVO OFFERTO IVA ESCLUSA PER TUTTI I RIFERIMENTI COMPRESI NELLA TABELLA DA PAG.3 A PAG.6 6