APPORRE BOLLO 16,00 ALLEGATO A/1 da compilare DA INSERIRE NELLA BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA Alla Centrale Unica di Committenza Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IMPRESA SINGOLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445 DEL 28/12/2000 Il sottoscritto:... se procuratore allegare procura notarile CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA APERTA AVENTE AD OGGETTO SERVIZIO DI TESORERIA E DICHIARA DI PARTECIPARE AI SEGUENTI LOTTI: (barrare la casella per indicare la scelta operata) Lotto 1: Tesoreria per Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio Lotto 2: Tesoreria per il Comune di Andora Lotto 3: Tesoreria per il Comune di Cesio Lotto 4: Tesoreria per il Comune di Testico 1
E ALLO SCOPO DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1. di aver preso visione o avere conoscenza delle condizioni locali, di tutta la documentazione di gara necessaria per la formulazione dell'offerta e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento della prestazione e sulla determinazione dell'offerta; 2. Di essere consapevole che è richiesta l esecuzione anticipata del contratto anche nelle more della stipula del contratto; 3. che in caso di aggiudicazione accetta la consegna del servizio entro e non oltre giorni 15 dalla comunicazione di aggiudicazione; 4. dichiara remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta. 5. di accettare le particolari condizioni di esecuzione del contratto prescritte nella bozza di convenzione riferita al lotto/ai lotti per cui presenta offerta 6. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, alla consegna, entro 10 giorni dalla richiesta scritta da parte del Comune, di tutta la documentazione necessaria per l'aggiudicazione efficace e per l'espletamento del servizio; 7. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad eseguire i servizi oggetto della presente gara d'appalto nei termini e con le modalità previste dalla convenzione di Tesoreria riferita a ciascun lotto; 8. di accettare tutte le prescrizioni contenute nel disciplinare di gara, senza riserve o eccezione alcuna; 9. che, in caso di aggiudicazione, saranno rispettati gli obblighi derivanti dalle disposizioni in materia di sicurezza del personale sul lavoro, delle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza vigenti. 10. Che intende (o non intende) fare ricorso alla delega della gestione di singole fasi o processi del servizio ad una società per azioni controllata dal tesoriere ai sensi dell art. 2359 primo comma nn. 1 e 2 del codice civile, per le seguenti parti del servizio: data.. Nome cognome e qualifica.... Firma e timbro Allega alla presente fotocopia del documento personale di identità valido (carta di identità o patente auto) di ogni sottoscrittore 2
APPORRE BOLLO 16,00 ALLEGATO N. A/2 da compilare DA INSERIRE NELLA BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA Alla Centrale Unica di Committenza c/o l Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI /CONSORZI ORDINARI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445 DEL 28/12/2000 Il sottoscritto:... in qualità di capogruppo/mandatario di raggruppamento temporaneo di imprese non ancora costituito ovvero di consorzio ordinario, con i seguenti soggetti: 1) Il sottoscritto:... residente in :... in qualità di :... 3
in qualità di mandante 2) Il sottoscritto:... in qualità di mandante 3) Il sottoscritto:... in qualità di mandante CHIEDONO DI ESSERE AMMESSI ALLA PROCEDURA APERTA AVENTE AD OGGETTO SERVIZIO DI TESORERIA E DICHIARA DI PARTECIPARE AI SEGUENTI LOTTI: (barrare la casella per indicare la scelta operata) Lotto 1: Tesoreria per Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio Lotto 2: Tesoreria per il Comune di Andora Lotto 3: Tesoreria per il Comune di Cesio Lotto 4: Tesoreria per il Comune di Testico 4
E ALLO SCOPO DICHIARANO ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1. di aver preso visione o avere conoscenza delle condizioni locali, di tutta la documentazione di gara necessaria per la formulazione dell'offerta e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento della prestazione e sulla determinazione dell'offerta; 2. Di essere consapevoli che è richiesta l esecuzione anticipata del contratto anche nelle more della stipula del contratto; 3. che in caso di aggiudicazione accettano la consegna del servizio entro e non oltre giorni 15 dalla comunicazione di aggiudicazione ; 4. dichiarano remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta. 5. Di accettare le particolari condizioni di esecuzione del contratto prescritte nella bozza di convenzione riferita al lotto/ai lotti per cui presenta offerta ; 6. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, alla consegna, entro 10 giorni dalla richiesta scritta da parte del Comune, di tutta la documentazione necessaria per l'aggiudicazione efficace e per l'espletamento del servizio; 7. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad eseguire i servizi oggetto della presente gara d'appalto nei termini e con le modalità previste dalla convenzione di Tesoreria riferita a ciascun lotto; 8. di accettare tutte le prescrizioni contenute nel disciplinare di gara, senza riserve o eccezione alcuna; 9. che, in caso di aggiudicazione, saranno rispettati gli obblighi derivanti dalle disposizioni in materia di sicurezza del personale sul lavoro, delle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza vigenti. 10. Che intendono (o non intendono) fare ricorso alla delega della gestione di singole fasi o processi del servizio ad una società per azioni controllata dal tesoriere ai sensi dell art. 2359 primo comma nn. 1 e 2 del codice civile, per le seguenti parti del servizio: data.. Nome cognome e qualifica Firma e timbro allegano alla presente fotocopia del documento personale di identità valido (carta di identità o patente auto) di ogni sottoscrittore 5
DA INSERIRE NELLA BUSTA A DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA ALLEGATO N. B/1 (si prega di compilare e non riscrivere). Alla Centrale Unica di Committenza c/o l Unione dei Comuni Valmerula e Montarosio DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445 Il sottoscritto:... avente sede operativa in.... AL FINE DELLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA AVENTE A OGGETTO SERVIZIO DI TESORERIA PARAGRAFO 1) -NEL CASO IN CUI LA CAUZIONE PROVVISORIA VENGA PRESTATA IN MISURA RIDOTTA COMPILARE E BARRARE: caso 1) riduzione 50%: dichiara che la ditta è in possesso della certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 avente i seguenti estremi:......... e avente scadenza... caso 2A) ulteriore riduzione del 30% dichiara che la ditta è in possesso di registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS), ai sensi del regolamento (CE) n. 1221/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009, avente i seguenti estremi:......... e avente scadenza... oppure 6
caso 2B) alternativo al caso 2A) - riduzione del 20% dichiara che la ditta è in possesso della certificazione ambientale della serie UNI EN ISO 14001 avente i seguenti estremi:......... e avente scadenza... caso 3) ulteriore riduzione del 20% dichiara che la ditta è in possesso, in relazione ai beni o servizi che costituiscono almeno il 50 per cento del valore dei beni e servizi oggetto della presente procedura, del marchio di qualità ecologica dell'unione europea (Ecolabel UE) ai sensi del regolamento (CE) n. 66/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 25 novembre 2009; caso 4) ulteriore riduzione del 15% dichiara che la ditta sviluppa un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 14067. PARAGRAFO 2) IL SOTTOSCRITTO ATTESTA di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. PARAGRAFO 3) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione Codice di comportamento dei dipendenti del comune di Andora approvato dalla giunta comunale con deliberazione n. 288 del 20.12.2013, a norma dell articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. Data, (Firma leggibile)... Allegare copia documento identità dichiarante 7