PAS VARIANTE ALLA PAS (Prot. N. del / P.E. n. / )

PROCEDURA ABILITATIVA SEMPLIFICATA (P.A.S.) ai sensi degli artt. 19 L. 241/1990 e ss.mm.ii., art. 16 L.R. 39/2005 e art. 6 del D.Lgs. 03.03.2011 n 28, relativa alla realizzazione di impianti alimentati da energia rinnovabile Al Responsabile della U.O.A. Assetto del Territorio del Comune di SESTO FIORENTINO da presentare al da presentare al S.U.E. S.U.A.P Protocollo P. E. n / PAS VARIANTE ALLA PAS (Prot. N. del / P.E. n. / ) Servizio Edilizia: Ai sensi dell art. 5 della L. 241 del 07/08/1990 e s.m.i. la Responsabilità del Procedimento è assegnata a: Spazio riservato all ufficio Il/la sottoscritto/a legale rappresentante/titolare della ditta: I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato A Denominazione forma societaria in qualità di: (barrare la casella che interessa) proprietario/i comproprietario/i; altro titolo: (specificare) così come riportato nell allegata dichiarazione - Allegato B I cui dati sono dettagliati nell Allegato A In caso di più soggetti interessati, allegare ulteriore elenco sottoscritto dagli stessi - Allegato C LOCALIZZAZIONE DELL INTERVENTO immobile o area posto/a in (precisare ubicazione) in Via/Piazza, n. rappresentato al: (barrare la casella che interessa) N.C.T N.C.E.U Foglio n. Particelle sub con destinazione attuale dell immobile/area: (barrare la casella che interessa) residenziale industriale e artigianale commerciale direzionale turistico ricettiva commerciale all ingrosso e depositi agricola e funzioni connesse di servizio (specificare) Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Maggio 2012 Pagina 1 di 10

DICHIARA ai sensi dell art. 6 del D.Lgs. 28/2011, l inizio della esecuzione relativa al seguente intervento: che potrà avvenire trascorsi giorni 30 (trenta) giorni dalla data di presentazione al protocollo del Comune della presente comunicazione. I suddetti impianti rientrano fra gli interventi previsti dai paragrafi 11 e 12 del D.M. 10 settembre 2010 Linee guida per l autorizzazione degli impianti alimentati da fonti rinnovabili nell immobile/i terreno/i. A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell art. 47, 1 comma, D.P.R., n. 445 del 28.12.2000, consapevole/i delle sanzioni previste dall art. 76 del Testo Unico, D.P.R. 28.12.2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA 1. Che i dati sopra riportati, personali e di individuazione dell immobile, sono veritieri; 2. Di avere titolo alla presentazione della PAS in qualità di ; 3. Di essere a conoscenza che: - ai sensi dell art. 6 comma 6 del D.Lgs. 28/2011 il termine di ultimazione non può essere superiore a tre anni dalla data di perfezionamento della procedura abilitativa semplificata; - ai sensi dell art.82, commi 13 e 14, della L.R. n.1/05, i progetti relativi ad interventi che riguardano le coperture di edifici di nuova costruzione ovvero le coperture di edifici già esistenti, devono prevedere l applicazione di idonee misure preventive e protettive che consentano, nella successiva fase di manutenzione degli edifici, il transito e l esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza e che la mancata previsione di queste misure, determina l inefficacia della presente PAS; - ai sensi dell art. 6 comma 4 del D.Lgs. 28/2011 ove entro il termine di trenta giorni dalla presentazione della PAS sia riscontrata l assenza di uno o più degli atti di cui al comma 2 dello stesso articolo, il comune notifica all interessato, entro il medesimo termine, di non effettuare l intervento; - ai sensi dell art. 6 comma 8 del D.Lgs. 28/2011 l interessato deve comunicare la data di ultimazione dei lavori e successivamente un professionista abilitato dovrà rilasciare il certificato di collaudo finale da inoltrare al Comune; - ai fini delle disposizioni di cui al titolo IV, capo I, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro), le opere in progetto: ricade nell ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni e saranno rispettati gli obblighi di cui agli artt. 90 93 99 101 dello stesso decreto, consapevole che l inosservanza da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi a loro derivanti dal D.Lgs. 81/2008 Titolo IV artt. 90, 93, 99, 101 determina l inefficacia del titolo abilitativo; non ricade nell ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni; - per la validità della PAS, nel caso in cui l intervento ricada in zona sottoposta a vincolo/i, permane l onere di acquisizione dello specifico atto di autorizzazione dell ente preposto alla tutela del vincolo stesso; COMUNICA 1. Che il Professionista abilitato incaricato dell asseveramento e del progetto delle opere è: Titolo 2. Che la Direzione dei Lavori è affidata al Professionista abilitato: I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato D I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato D Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : settembre 2012 Pagina 2 di 10

3. Che l esecuzione dei lavori è affidata alla Ditta: Denominazione forma societaria I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato D 4. Di essere a conoscenza che qualora successivamente all inizio dei lavori si verifichi il subentro di altra impresa e/o l ingresso in cantiere di altre ditte, di avere l obbligo di darne comunicazione nei termini previsti dall art.90 del D.Lgs n.81/2008 e s.m.i.; 5. Che per quanto concerne lo smaltimento di eternit/amianto (artt. 250-256 D.Lgs 81/2008): Tale materiale non è presente nell immobile oggetto di intervento; Verrà eseguito dalla seguente ditta Dichiara che una copia della Notifica del Piano di Lavoro per lo smaltimento dell Amianto è stata presentata, in data, (almeno 30 giorni prima dell inizio dei lavori), all'organo di vigilanza competente per territorio, ai sensi dell art. 256 comma 5 del D.Lgs 81/2008, a tal proposito di allega copia della ricevuta di notifica. Il presente titolo abilitativo non pregiudica i diritti dei terzi e comunque si solleva il Comune da ogni responsabilità nei loro confronti. Si allega attestazione del versamento dei Diritti di Segreteria e del Rimborso Spese dovuti per la pratica secondo le tariffe S.U.E. vigenti, ammontanti rispettivamente ad.51,65 e ad. 10,00. Il versamento potrà essere effettuato con le seguenti modalità di pagamento: Bonifico Bancario: Cassa di Risparmio di Firenze, Agenzia di Sesto Fiorentino, via D. Alighieri, n. 38 conto corrente 139/01 ABI 06160 CAB 38100, IBAN: IT83R0616038100 000000139C01 specificando la causale oppure pagando un bollettino di Conto corrente postale n. 164509 intestato al Comune di Sesto Fiorentino - Servizio Tesoreria, specificando la causale. Oltre all attestazione del versamento dei diritti SUAP ammontanti ad. 30,00: tramite bollettino postale indicando come causale "Versamento diritti suap per pratica prot....del..." sul c/c postale n. 07064062 intestato a "Comune di Sesto Fiorentino - Suap" Piazza Vittorio Veneto 1. Si dichiara che il modello è conforme all originale adottato dal Comune di Sesto Fiorentino U.O.A. Assetto del Territorio Servizio Edilizia. La presente PAS viene presentata in UNICA COPIA (più una su CD se depositata al SUAP) Sulla base dei contenuti riportati nella presente vengono compilati i seguenti Allegati (barrare la casella che interessa): Allegato A contenente i dati personali (Obbligatorio), Allegato B Dichiarazione attestante il titolo alla trasformazione edilizia (Obbligatorio), Allegato C Dichiarazione degli altri aventi titolo, Allegato D Documentazione inerente l inizio dei lavori (Obbligatorio), Per i cittadini stranieri non appartenenti alla Comunità Europea completare i seguenti campi: Se cittadino straniero, non appartenente alla Comunità Europea il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: e: a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al rilasciato per i seguenti motivi b) di essere in possesso di carta di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al rilasciata per i seguenti motivi a fronte di quanto sopra Data Firma del/dei richiedente/i Firma e timbro del Progettista Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : settembre 2012 Pagina 3 di 10

Il/I richiedente/i, per eventuali comunicazioni dall U.O.A. Assetto del Territorio - Servizio Edilizia, costituisce/costituiscono domicilio presso il progettista, anche al fine di ricevere anticipatamente via e- mail le comunicazioni sul procedimento. Firma (leggibile e per esteso) Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica Le presenti dichiarazioni sono soggette alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonché dalle norme di R.U. e di attuazione dello stesso nonché alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 D.Lgs. n.196/2003 - i summenzionati dati saranno trattati per finalità connesse all'espletamento di procedimenti inerenti pratiche edilizie anche attraverso l'inserimento nel sistema computerizzato del Comune di Sesto Fiorentino; - il conferimento di tali dati è quindi obbligatorio ed un eventuale rifiuto di rispondere comporterà l'impossibilità di ottenere titoli abilitanti - i dati saranno comunicati agli uffici del Comune di Sesto Fiorentino e ai soggetti dall Amministrazione Comunale incaricati di svolgere a vario titolo prestazioni professionali nel suo interesse e verranno altresì comunicati: 1) ai titolari di diritti reali sul bene se diversi da colui che ha depositato la presente segnalazione ed ai soggetti titolari di interessi giuridicamente rilevanti coinvolti nell'istruttoria, 2) alle amministrazioni competenti ad esprimere parere in ordine a vincoli esistenti sul bene o sull'area in cui insiste il bene; - i dati potranno essere comunicati ai titolari di diritto di accesso secondo il disposto degli artt. 22 e seguenti della legge n. 241/90 ed in particolare, in caso di provvedimenti rilasciati o di titoli formati, i dati potranno essere comunicati a chiunque; - saranno riconosciuti agli interessati i diritti indicati nell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003; - titolare del trattamento è il Comune di Sesto Fiorentino in persona del Sindaco pro tempore ai sensi dell art. 39 del Regolamento per il Procedimento Amministrativo, per il Diritto di Accesso e di Informazione e per la Tutela della Riservatezza dei Dati Personali; - responsabile del trattamento, per la U.O.A. Assetto del Territorio, è il Responsabile dell U.O.A. ai sensi dell art. 40 del Regolamento per il Procedimento Amministrativo, per il Diritto di Accesso e di Informazione e per la Tutela della Riservatezza dei Dati Personali. Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : settembre 2012 Pagina 4 di 10

ALLEGATO A (obbligatorio) Tale allegato forma parte integrante della PAS depositata e contiene i dati personali dei soggetti sotto riportati. DATI DEL RICHIEDENTE nato/a a Provincia il cittadinanza residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA Telefono Fax Cellulare e-mail [ ] posta elettronica certificata DATI DELLA SOCIETA Firma Denominazione forma societaria C.F./P.IVA Sede: Comune di CAP (Prov. ) Indirizzo n. Tel. Fax Cell. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. e-mail [ ] posta elettronica certificata Firma DATI DEL PROFESSIONISTA INCARICATO DELLA RELAZIONE DI ASSEVERAZIONE nato/a a Provincia il cittadinanza C.F./P.IVA iscritto all Albo/Collegio di della Provincia di con il n. e studio a in via/piazza n. Telefono Fax Cellulare e-mail [ ] posta elettronica certificata Firma Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : settembre 2012 Pagina 5 di 10

ALLEGATO B (obbligatorio) Tale allegato forma parte integrante della PAS depositata e contiene i dati inerenti il titolo alla sua presentazione. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a Provincia il cittadinanza residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA in qualità di: essendo a conoscenza delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di falsità in atti e dichiarazione mendaci DICHIARA (ai sensi dell art. 19 comma 1 della Legge 07-08-1990 n. 241 e s.m.i. e dell art. 84 comma 1 della L.R. 1/2005 e s.m.i) di aver titolarità legittimante esclusiva all esecuzione dell intervento progettato di non aver titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento progettato, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (barrare la condizione che ricorre) Data Firma Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : settembre 2012 Pagina 6 di 10

ALLEGATO C Dichiarazione degli altri aventi titolo (Da allegare solo nel caso della presenza di tali soggetti) Il sottoscritto: nato/a a Provincia il residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA Telefono Fax Cellulare e-mail [ ] posta elettronica certificata [ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante: Denominazione C.F./P.IVA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafiche - fiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza dichiara di avere titolo sugli immobili/terreni sotto indicati e di accettare la presentazione della presente PAS. Identificazione stradale: immobile o area posto/a in (precisare ubicazione) in Via/Piazza, n. Identificazione catastale: N.C.T N.C.E.U Foglio n Particelle sub L avente titolo Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : settembre 2012 Pagina 7 di 10

ALLEGATO D (obbligatorio) ADEMPIMENTI CONNESSI CON L INIZIO DELLE OPERE, allegato che forma parte integrante della PAS depositata. Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale residente in c.a.p prov. in via / piazza n. Da compilare quando si agisce per le persone giuridiche : in qualità di Legale Rappresentante dell Azienda Codice Fiscale Partita Iva con sede in Via / Piazza n Tel. Fax e-mail @ in qualità di [ ] Proprietario [ ] Avente Titolo [ ] Committente Per la realizzazione delle opere in Via / Piazza di cui al titolo abilitativo in epigrafe n. SEGNALA CHE 1) La Direzione dei Lavori è affidata a : Codice Fiscale e - mail @ con studio a Via n. Iscritto all Albo / Collegio di n. iscrizione 2) Il Coordinatore Sicurezza in fase di lavori è: Codice Fiscale e - mail @ con studio a Via n. Iscritto all Albo / Collegio di n. iscrizione 3) L esecuzione dei lavori è affidata alla ditta: Nominativo Impresa Codice Fiscale Partita Iva Con sede in Via n. Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : maggio 2012 Pagina 8 di 10

Si allegano obbligatoriamente alla presente: a) Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A., con oggetto sociale inerente la tipologia dei lavori da effettuare, dell /delle impresa/e; b) Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/200 in ordine al possesso dei requisiti previsti dall allegato XVII del D.Lgs. 9 Aprile 2008 n. 81 Nel caso di opere ricadenti nell ambito di applicazione del D.Lgs. 9 Aprile 2008 n. 81 e successive modificazioni e integrazioni ed ai fini degli adempimenti di cui agli artt. 90-93 - 99-101 del medesimo decreto, si dichiara che è stata presentata agli organi competenti la prescritta notifica preliminare. Nei casi previsti dall ambito di applicazione della L.447/95, della L.R. 89/98 e del Regolamento Comunale approvato con delibera di Consiglio Comunale n. 68 del 10/12/2001, per le attività di cantiere soggette a tali normative, sarà preventivamente richiesta la specifica autorizzazione in deroga. IL PROPRIETARIO AVENTE TITOLO COMMITTENTE IMPRESA/E ESECUTRICE/I DEI LAVORI IL DIRETTORE DEI LAVORI (firma per esteso e leggibile) (timbro e firma per esteso e leggibile) (timbro e firma leggibile) Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Maggio 2012 Pagina 9 di 10

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ART. 47 DEL D.P.R. n. 445/2000 Il/la sottoscritto/a Nato a Prov. il Residente in Via / Piazza n Codice Fiscale in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa Codice Fiscale Partita Iva con sede in Via / Piazza n Tel. Fax e-mail @ a conoscenza delle disposizioni degli artt. 71 e 75 del D.P.R. n. 445/2000 e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato decreto in caso di dichiarazioni false e mendaci, visto il D. Lgs. n. 81/2008 D I C H I A R A il possesso dei requisiti previsti dall allegato XVII del D.Lgs. n. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni Dichiara altresì che i dati riportati sono veritieri e di impegnarsi a fornire su richiesta copia dei documenti comprovanti le indicazioni contenute nella presente dichiarazione. Si allega fotocopia della carta di identità del rappresentante legale dell impresa. Si autorizza al trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs. 196/2003. L IMPRESA (Timbro e firma per esteso e leggibile) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Maggio 2012 Pagina 10 di 10