Modulo A NUOVO INSERIMENTO CANDIDATURA PER LA FORMAZIONE DI ELENCHI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO INFERIORE AD 100.

Modulo A NUOVO INSERIMENTO CANDIDATURA PER LA FORMAZIONE DI ELENCHI PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO INFERIORE AD 100.000,00 Il sottoscritto: 1) nome e cognome Nato a codice fiscale Partita IVA Titolo professionale Numero e data di iscrizione all Albo o al Collegio di appartenenza Titolo di cui all art. 10 del D.Lgs. 494/96 e s.m. Altre abilitazioni professionali Indirizzo dello studio professionale numero telefonico, fax, E-mail il Spett. COMUNE DI SOLAROLO Piazza Gonzaga 1 48027 Solarolo (RA) In qualità di: Libero professionista Libero professionista associato capogruppo ATP (devono essere inseriti i dati di ciascun professionista) Legale rappresentante Socio Società di professionisti 1 Società di ingegneria 2 Raggruppamenti temporanei 3 Consorzi stabili di professionisti e società di ingegneria (art. 90 comma 1 lett. h D.Lgs. 163/2006) 4 Denominazione dello Studio Associato, dell A.T.I. o della Società Partita IVA Sede in Tel. E-mail Dati relativi ai singoli soci o associati: 2) nome e cognome Nato a codice fiscale Partita IVA Titolo professionale Numero e data di iscrizione all Albo o al Collegio di appartenenza Titolo di cui all art. 10 del D.Lgs. 494/96 e s.m. Altre abilitazioni professionali numero telefonico, fax, E-mail 3) nome e cognome Nato a Via Fax. il il 1 devono essere inseriti i dati del legale rappresentante in caso di società di capitali oppure di tutti i soci nel caso di società di persone; 2 devono essere inseriti i dati del legale rappresentante in caso di società di capitali oppure di tutti i soci nel caso di società di persone; 3 devono essere inseriti i dati del legale rappresentante in caso di società di capitali oppure di tutti i soci nel caso di società di persone; 4 devono essere inseriti i dati del legale rappresentante in caso di società di capitali oppure di tutti i soci nel caso di società di persone; 1

codice fiscale Partita IVA Titolo professionale Numero e data di iscrizione all Albo o al Collegio di appartenenza Titolo di cui all art. 10 del D.Lgs. 494/96 e s.m. Altre abilitazioni professionali numero telefonico, fax, E-mail 4) nome e cognome Nato a codice fiscale Partita IVA Titolo professionale Numero e data di iscrizione all Albo o al Collegio di appartenenza Titolo di cui all art. 10 del D.Lgs. 494/96 e s.m. Altre abilitazioni professionali numero telefonico, fax, E-mail il 5) nome e cognome Nato a codice fiscale Partita IVA Titolo professionale Numero e data di iscrizione all Albo o al Collegio di appartenenza Titolo di cui all art. 10 del D.Lgs. 494/96 e s.m. Altre abilitazioni professionali numero telefonico, fax, E-mail il DICHIARA / DICHIARANO (dichiarazione resa ai sensi del DPR 445/2000, cui va allegata copia di documento di identità del soggetto firmatario) Di non trovarsi nelle condizioni che, ai sensi della normativa vigente, ostano rispetto all assunzione degli incarichi professionali di cui alle tipologie individuate e descritte all art. 1 dell Avviso, con riferimento ad una o più categorie; Di aver adempiuto a tutti gli obblighi fiscali, sociali e contributivi nei confronti del personale dipendente (se esiste) secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui il professionista è stabilito; Di non aver commesso violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana e quella dello Stato in cui il professionista è stabilito; L inesistenza di misure di prevenzione o di provvedimenti che comportano decadenze, divieti o sospensioni a norma della legge 575/65 e del D. Lgs. N. 494/94; Di non essere mai stato condannato con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che incida sulla moralità e condotta professionale; Di non aver mai subito contestazioni per inadempimenti contrattuali per incarichi assunti con la Pubblica amministrazione; 2

L inesistenza di procedimento pendente per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423; Di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso false dichiarazioni in merito ai requisisti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione di procedure di gara; Di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati; Di non aver alcun contenzioso con il Comune di Solarolo; (solo per le società) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, amministrazione controllata o concordato preventivo e che tali procedure non si siano verificate nell ultimo quinquennio. CHIEDE / CHIEDONO Di essere iscritti negli elenchi per l affidamento di incarichi professionali di importo inferiore ad 100.000,00, per le seguenti categorie (max 7 categorie). Per ogni categoria è possibile indicare l esperienza lavorativa più significativa acquisita negli ultimi 10 anni: 1) CATEGORIA NUMERO DI RIFERIMENTO INDICATO NEL BANDO 1. Descrizione delle opere: 2. Descrizione delle opere: 3

3. Descrizione delle opere: 4. Descrizione delle opere: 5. Descrizione delle opere: 4

2) CATEGORIA NUMERO DI RIFERIMENTO INDICATO NEL BANDO 1. Descrizione delle opere: 2. Descrizione delle opere: 5

3. Descrizione delle opere: 4. Descrizione delle opere: 6

5. Descrizione delle opere: 3) CATEGORIA NUMERO DI RIFERIMENTO INDICATO NEL BANDO 1. Descrizione delle opere: 2. Descrizione delle opere: 7

5. Descrizione delle opere: Progettazione esesutiva: architettonico strutturale impiantistico 4) CATEGORIA NUMERO DI RIFERIMENTO INDICATO NEL BANDO 1. Descrizione delle opere: 2. Descrizione delle opere: 9

3. Descrizione delle opere: Direzione lavori Calcoli strutturali e pratiche catastali Collaudo statico 4. Descrizione delle opere: 16

5. Descrizione delle opere: Progettazione esesutiva: architettonico strutturale impiantistico AUTORIZZA / AUTORIZZANO Il trattamento dei dati personali che saranno trattati, ai sensi del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, per le finalità e le modalità previste dall Avviso in oggetto. Data.. Timbro e firma (professionista/i / legali rappresentanti delle società / soci) 5 1) 4) 2) 5) 3) 5 Allegare alla domanda una copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante e di ogni singolo socio o associato. 17