PROGRAMMA DI PROTEZIONE 30 gg MALATTIA

PROGRAMMA DI PROTEZIONE 30 gg MALATTIA Il Programma di Protezione 30 gg Malattia proposto dalla SiMPeF ha lo scopo di fornire una al Pediatra di Famiglia un indennità per i giorni in cui lo stesso ricorre al medico sostituto nei casi di malattia o infortunio. Il programma è attuato attraverso una polizza collettiva contratta da SiMPeF e ACE INSURANCE GROUP con l intermediazione di illis Italia SpA IL PROGRAMMA E RISERVATO AGLI ISCRITTI SIMPEF - I Medici Pediatri già esercenti la professione di Pediatra di Famiglia e già iscritti alla SiMPeF: potranno aderire alla presente convenzione entro il 22/1/2015. La garanzia sarà operativa dalle ore 24.00 della data di adesione indicata, a condizione che il relativo premio sia stato versato, altrimenti sarà operativa dalle ore 24.00 del giorno di pagamento del premio a illis Italia SpA. per le sostituzioni derivanti da infortunio; per i sinistri derivanti da malattia è previsto un periodo di carenza di 60 giorni a partire dalla data di decorrenza della copertura per singolo assicurato. - I Medici Pediatri che hanno iniziato l attività successivamente al 31/12/2014 possono entrare in garanzia, se iscritti a SiMPeF, inoltrando il modulo allegato tassativamente entro 30 giorni dall inizio dell attività. La garanzia sarà operativa dalle ore 24.00 della data di adesione indicata, a condizione che il relativo premio sia stato versato, altrimenti sarà operativa dalle ore 24.00 del giorno di pagamento del premio a illis Italia SpA MODALITÀ DI ADESIONE Per aderire è necessario: 1. Leggere attentamente il documento di adesione e le condizioni contrattuali; 2. Compilare e sottoscrivere il modulo di adesione alla Convenzione Assicurativa; 3. Bonificare l importo relativo al massimale di garanzia indicato nel modulo di adesione sul seguente appoggio bancario: ILLIS ITALIA SPA INTESA-SANPAOLO Agenzia 29 Torino IBAN: IT 58 Z 03069 01029 100000002274 Attenzione: si prega di inserire nella causale COGNOME, NOME e CODICE FISCALE del Medico assicurato, esempio: ROSSI MARIO XXXXXXXXXXXX 4. Inviare a illis Italia S.p.A.: - i moduli di adesione debitamente compilati e firmati; ATTENZIONE: occorrono complessivamente 5 firme; - copia della contabile bancaria relativa al pagamento effettuato. A questo fine è possibile utilizzare: - la casella e-mail: it_simpef@willis.com - il fax: 02 477 87 481 - la posta ordinaria: illis Italia SpA - Affinity Group Via Tortona, 33 20144 Milano C.A. Affinity Groups Programma SiMPeF di protezione 30 Giorni 2015 Pagina 1 di 4

PROGRAMMA DI PROTEZIONE 30 gg MALATTIA SINTESI DELLA CARATTERISTICHE PRINCIPALI Il programma prevede l erogazione di un indennizzo in caso di infortunio o malattia per cui il medico Pediatra di Famiglia debba ricorrere ad un sostituto come previsto dal vigente ACN L indennizzo spettante all Assicurato prevede il pagamento dell onere sopportato dall Assicurato (ai sensi dell Art. 36 comma 4 dell Accordo) per il ricorso al Medico Sostituto (ai sensi dell art. 18 comma 3, lett. a),c),d) dell Accordo) con i limiti giornalieri sotto riportati. Tale indennizzo, variabile in base ai giorni totali di impossibilità al lavoro (esclusi sabato e domenica) avvenuti durante l anno assicurativo, sarà effettuato tenendo conto dei seguenti importi giornalieri: 120,00 per i primi 60 giorni solari annui; 108,00 dal 61 al 70 giorno; 96,00 dal 71 al 90 giorno; 80,00 dal 91 al 180 giorno; pertanto, dal 181 giorno non si darà luogo ad ulteriori indennizzi. Gli importi degli indennizzi sopra riportati saranno: (1) Variati, a seconda del periodo in cui cadano i giorni in cui l assicurato è impossibilitato a prestare la propria opera, in particolare importo sopra indicato sarà: corrisposto integralmente per i sinistri accaduti nei mesi di aprile, maggio, ottobre, novembre; corrisposto diminuito del 20% per i sinistri accaduti nei mesi di giugno, luglio, agosto e settembre; corrisposto incrementato del 20% per i sinistri accaduti nei mesi di dicembre, gennaio, febbraio, marzo; (2) Assoggettati ad una franchigia fissa ed assoluta pari a 1 giorno, ad eccezione dei sinistri implicanti ricovero o derivanti da patologia inclusa nel d.m. 28 maggio 1999, n. 329 e s.m.i. avente per oggetto l individuazione delle condizioni di malattia croniche o invalidanti e le malattie rare che danno diritto all'esenzione dalla partecipazione per le correlate prestazioni di assistenza sanitaria (esenzione ticket). Ad esempio: Sostituzione di 10 giorni (compresi un sabato ed una domenica) nel mese di gennaio, il compenso sarà dovuto per: 1. 8 giorni per un importo pari ad 144,00/giorno ( 120,00 incrementato del 20%), ovvero 1.152,00 se dovuto a patologia per la quale l assicurato gode di esenzione ticket o per la quale è stato ricoverato 2. 7 giorni per un importo pari ad 144,00/giorno ( 120,00 incrementato del 20%) ovvero 1.008,00 se non dovuto a patologia per la quale l assicurato gode di esenzione ticket. Sostituzione di 10 giorni (compresi un sabato ed una domenica) nel mese di aprile, il compenso sarà dovuto per: 1. 8 giorni per un importo pari ad 120,00/giorno, ovvero 960,00 se dovuto a patologia per la quale l assicurato gode di esenzione ticket o per la quale è stato ricoverato 2. 7 giorni per un importo pari ad 120,00/giorno, ovvero 840,00 se non dovuto a patologia per la quale l assicurato gode di esenzione ticket. Sostituzione di 10 giorni (compresi un sabato ed una domenica) nel mese di luglio, il compenso sarà dovuto per: 1. 8 giorni per un importo pari ad 96,00/giorno ( 120,00 decrementato del 20%), ovvero 768,00 se dovuto a patologia per la quale l assicurato gode di esenzione ticket o per la quale è stato ricoverato 2. 7 giorni per un importo pari ad 96,00/giorno ( 120,00 decrementato del 20%) ovvero 672,00 se non dovuto a patologia per la quale l assicurato gode di esenzione ticket. Viene stabilito un numero minimo di assicurati (indipendentemente dalle modalità di adesione riportate negli art. 11 e 12) per poter attivare la garanzia. Il numero minimo è stabilito in 500 nominativi assicurati. Se non viene raggiunto il numero minimo di 500 assicurati entro il 22/01/2015 la polizza non sarà efficace e i premi saranno integralmente restituiti. Le garanzie decorreranno dall 1/1/2015, per chi ha effettuato il pagamento entro il 22/01/2015. L adesione al programma è strettamente riservata ai Medici iscritti al sindacato SIMPeF, saranno restituiti i premi corrisposti da aderenti non in regola con i versamenti delle quote associative. Programma SiMPeF di protezione 30 Giorni 2015 Pagina 2 di 4

INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO AI SENSI DEL CODICE SULLA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003 (di seguito denominato Codice), ed in relazione ai dati personali che Vi riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, Vi informiamo di quanto segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti o acquisiti tramite terzi: a) è diretto all'adempimento degli obblighi imposti dalla legge, dai regolamenti e dai provvedimenti dell'autorità di vigilanza in relazione all'esercizio dell'attività di brokeraggio e, più in generale, alla gestione corrente della Società. Il Vostro consenso al trattamento dei dati per tali finalità di legge non è necessario ai sensi dell'art. 24, lett. a) del Codice; b) è diretto esclusivamente all'espletamento dell'attività di intermediazione assicurativa (brokeraggio) di cui al D. Lgs. 209 del 7/9/2005, consistente nel reperimento, nel Vostro interesse ed a seguito di Vostro incarico scritto o verbale, presso imprese di assicurazione o riassicurazione di idonee coperture dei rischi, nell assistenza in ordine alla determinazione del contenuto dei relativi contratti e delle relative polizze, nonché nella successiva gestione, esecuzione dei rapporti, ivi inclusa la gestione degli eventuali sinistri. Il Vostro consenso al trattamento dei dati per le descritte finalità contrattuali non è necessario ai sensi dell'art. 24, lett. b) del Codice; c) può anche essere diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di informazione e promozione commerciale, con finalità di marketing operativo e strategico, ed a scopi di statistica e di ricerca scientifica. Il Vostro consenso al trattamento dei dati per dette finalità commerciali è facoltativo. In relazione a specifiche operazioni o prodotti richiesti dal Cliente il trattamento potrebbe anche riguardare dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili per il cui trattamento la legge richiede il Vostro specifico consenso, che è tuttavia obbligatorio al fine della gestione del rapporto contrattuale con la Società. Il trattamento dei Vostri dati sensibili per le finalità contrattuali e di legge è stato oggetto di autorizzazione generale da parte del Garante per la protezione dei dati personali. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento dei dati viene effettuato secondo le modalità previste dall art. 11, comma 1 del Codice; a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art.4, comma1, lett. a), del Codice; b) è effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del Titolare e da soggetti terzi per la fornitura di servizi informatici o di servizi di archiviazione. A tal riguardo, Vi informiamo che l'attività di gestione dei sistemi di Information Tecnology e dei database di illis Italia sarà effettuata a livello di gruppo illis dalla società illis North America Inc. con sede in Nashville, che si occuperà, tra l'altro, dei servizi di data hosting, IT security systems, electronic mail services, back-up e archiviazione. Inoltre, illis North America Inc. potrà fornire assistenza a illis Italia S.p.A. ovvero alle altre società del gruppo illis in relazione ad alcune attività connesse e strumentali alle finalità per cui i dati personali sono stati raccolti e successivamente trattati dal Titolare. In conformità all'art. 44, lett. b) del Codice, illis Italia ha stipulato con illis North America Inc. le cd. "clausole contrattuali standard" per il trasferimento dei dati fuori dall'unione Europea, ai sensi della Decisione n. 2010/87/EU della Commissione Europea, fatta propria dal Garante per la protezione dei dati personali con autorizzazione generale del 27.5.2010. Copia delle clausole contrattuali standard potrà essere rilasciata dalla Società su richiesta dell'interessato. 3. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali è: a) obbligatorio in base alla legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, la normativa in materia di antiriciclaggio e antifrode) relativamente alle finalità di cui al punto 1, lett. a); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri relativamente alle finalità di cui al punto 1, lett. b); c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione e di promozione commerciale nei confronti dell interessato stesso relativamente alle finalità di cui al punto 1, lett. c). 4. CONSEGUENZE DELL EVENTUALE RIFIUTO DI CONFERIRE I DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), comporta l impossibilità di svolgere l attività di intermediazione assicurativa (brokeraggio) compresa la successiva gestione, esecuzione dei rapporti, ivi inclusa la gestione degli eventuali sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale nei confronti dell interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI a) I dati personali possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1, lett. a) e b) - o per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali a titolo esemplificativo e non esaustivo assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); società facenti parte del Gruppo illis, legali, periti; pubbliche amministrazioni, società di servizi informatici o di archiviazione; organismi associativi (AIBA) e consortili propri del settore assicurativo; ISVAP, Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato, Banca d'italia, UIF, Commissione di Vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, ISVAP e UIF); b) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. c), a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge) anche con sede all'estero e fuori dall'unione Europea, nonché a pubbliche amministrazioni ai sensi di legge, nonché a terzi per la fornitura di servizi informatici o di archiviazione. 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c) nel caso di polizze collettive inoltre i dati personali possono essere anche comunicati ai soggetti contraenti delle rispettive convenzioni e/o alle associazioni/società scientifiche ad essi aderenti laddove queste ultime promuovano presso i rispettivi associati l adesione alle coperture in oggetto. In ogni caso, i dati personali saranno trasferiti nel rispetto delle "clausole contrattuali standard" alla società illis North America Inc, con sede in Nashville per la gestione dei servizi di Information Technology meglio descritti al punto 2). 6. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione per finalità diverse da quelle indicate nella presente informativa. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea, in conformità con quanto disposto dagli artt. 42 e 43 del Codice nonché con quanto previsto all'interno delle clausole contrattuali standard stipulate con la società del illis North America Inc.. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del Codice conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal Titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI Titolare, ex art. 28 del Codice, del trattamento è illis Italia S.p.A., nella persona del Suo Legale Rappresentante protempore, con sede in Via Tortona, 33-20144 Milano. Responsabile designato per il riscontro all'interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all'art.7 del Codice, è l Ufficio Compliance con sede in in Via Tortona, 33, 20144 Milano Italia - telefono n. +39 02 477 87 503 fax n. +39 02 477 87 497, a cui potrà essere richiesta ogni informazione in merito all individuazione degli altri Responsabili del trattamento, dei soggetti cui vengono comunicati i dati e di coloro che operano per conto del Titolare (Responsabili ed Incaricati). CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Preso atto dell informativa di cui sopra e di tutto quanto stabilito dal Codice: 1) ACCONSENTO / IAMO 1. al trattamento dei dati personali "sensibili" che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società di brokeraggio; 2. alla comunicazione, ove necessario, dei dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. a) e c), della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett. a) e b),della medesima informativa o obbligatori per legge; 3. al trasferimento dei dati personali, anche di natura sensibile, all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE). Per presa visione dell Informativa e per il rilascio del consenso al trattamento indicato al punto (1) Firma Luogo e data 2) ACCONSENTO / IAMO NON ACCONSENTO / IAMO Barrare con X la casella prescelta, in caso di mancata scelta da parte dell interessato il consenso NON si intenderà prestato. 4. al trattamento dei dati personali comuni, che mi/ci riguardano per finalità di informazione e promozione commerciale; 5. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. b), della predetta informativa, per finalità di informazione e promozione commerciale; 6. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 7 della predetta informativa per finalità di informazione e promozione commerciale (Paesi UE e Paesi extra UE). Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Per presa visione dell Informativa e per conferma di quanto indicato al punto (2) Firma Luogo e data Note: Nel caso di polizze collettive il presente consenso dovrà essere sottoscritto da ciascun assicurato. Se il beneficiario è diverso dal contraente e dall'assicurato anche quest'ultimo dovrà sottoscrivere il presente consenso. Programma SiMPeF di protezione 30 Giorni 2015 Pagina 4 di 4

ACE European Group Limited Rappresentanza Generale per l'italia MODULO DI ADESIONE Alla Polizza Collettiva CONVENZIONE SiMPeF - n. 010326958S Contratto di Assicurazione per il pagamento dell onere sopportato dall Assicurato per il ricorso al Medico Pediatra Sostituto in caso si Infortunio o Malattia - stipulata tra SiMPeF. e ACE European Group Limited Dati dell Assicurato: Cognome e nome Codice fiscale Via,Piazza, Corso CAP - Comune Telefono e fax Indirizzo di posta elettronica Data di adesione Coordinate bancarie (IBAN) Att.ne 27 caratteri Premio unitario di polizza 588,00 (di cui imposte 14,34) Dati relativi alla Copertura assicurativa: Data di decorrenza: Data di scadenza: Premio: h 00,00 del 01/01/2015 h 00.00 del 01/01/2016 588,00 (di cui imposte 14,34) PRESO ATTO CHE: SiMPeF ha stipulato con ACE European Group Limited la Polizza Collettiva di assicurazione N. 010326958S concernente una copertura assicurativa che prevede il pagamento dell onere sopportato dall Assicurato (ai sensi dell Art. 36 comma 4 dell Accordo) per il ricorso al Medico Pediatra Sostituto (ai sensi dell art. 18 comma 3, lett. a),c),d) dell Accordo) con i limiti giornalieri riportati nelle Condizioni di Assicurazione; l adesione alla Polizza Collettiva non è obbligatoria; la garanzia decorrerà, per ogni Assicurato dalle ore 00.00 del 01/01/2015 a condizione che sia stato sottoscritto il presente Modulo di Adesione e sia stato pagato il relativo premio tramite versamento a illis Italia SpA (in qualità di broker di assicurazione incaricato dalle Parti) entro le ore 24 del 22/01/2015. Le adesioni che perverranno successivamente seguiranno quanto previsto dall art. 11) Pagamento del premio Regolazione premio Adesione Decorrenza delle garanzie Singoli Medici delle Condizioni di Assicurazione; le parti stabiliscono un numero minimo di assicurati (indipendentemente dalle modalità di adesione riportate negli art. 11 e 12 delle Condizioni di Assicurazione) per poter attivare la garanzia. Il numero minimo è stabilito in 500 nominativi assicurati. Se non viene raggiunto il numero minimo di 500 assicurati entro il 22/01/2015 la polizza non sarà efficace e i premi saranno integralmente restituiti. SEDE LEGALE: Londra Capitale Sociale Lst 750,000.000,00 Autorizzazione Assicurazioni Danni L. 175/95 Rami l-2-3-4-5-6-7-8-9-10-ll-l2-13-14-15- 16-17, art. 3 lett. b. dir. n.87/344/cee 18- SEDE SECONDARIA E DIREZIONE GENERALE: 20128 MILAN0 -viale Monza, 258 - Tel. 0227095.1 - Fax 0227095.333 - Reg. Impr. Milano, P.I. e C.F.04124720964 - REA. n. 1728396 Rappresentante Generale per l'ltalia: ACE ICNA ltaly s.r.l. con sede legale a Milano - info.ace.italy@acegroup.com - www.aceeuropeangroup.com One of the ACE Group of Insurance & Reinsurance Companies Modulo di Adesione 1 di 3

ACE European Group Limited Rappresentanza Generale per l'italia coloro i quali inizieranno la propria attività di pediatra di famiglia successivamente al 31/12/2013 potranno entrare in garanzia inoltrando il presente modulo tassativamente entro 30 giorni dall inizio dell attività. La garanzia sarà operativa dalle ore 24.00 della data di adesione indicata, a condizione che il relativo premio sia stato versato, altrimenti sarà operativa dalle ore 24.00 del giorno di pagamento del premio a illis Italia SpA; la Polizza Collettiva N. 010326958S ha effetto dalle ore 00.00 del 01/01/2015 fino alle ore 00.00 del 01/01/2016 e, qualora non disdettato a mezzo lettera raccomandata entro 60 giorni dalla sua naturale scadenza, si intenderà tacitamente rinnovata per un eguale periodo; DICHIARO di: 1. di aver ricevuto da SiMPeF, o per essa il Broker incaricato, prima della sottoscrizione della presente dichiarazione ed in formato durevole, copia delle Condizioni di Assicurazione relative alla Polizza Collettiva N. 010326958S, che sono parte integrante del presente Modulo di Adesione - ai sensi e per gli effetti di cui all art.30 del Regolamento ISVAP n 35 del 26 maggio 2010; 2. di aver letto, compreso ed accettato le Condizioni di Assicurazione relative alla Polizza Collettiva N. 010326958S; 3. di aderire alla Polizza Collettiva N. 010326958S indicando come assicurato me stesso; Firma dell Assicurato Ai fini dell efficacia di tale adesione DICHIARO inoltre di: approvare specificatamente, ai sensi ed agli effetti degli Artt. 1341 e 1342 C.C., i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: 1) Durata del contratto 5) Riferimento alle norme di legge - Foro competente 8) Somma assicurata e indennizzo spettante 9) Esclusioni 10) Denuncia di sinistro e relativa documentazione Modalità di liquidazione dell indennità - Controversie 11) Pagamento del premio Regolazione premio Adesione Decorrenza delle garanzie Singoli Medici 12) Pagamento del premio Adesione Decorrenza delle garanzie Delegazioni Provinciali 13) Numero minino di adesioni Inefficacia del contratto in caso di mancato raggiungimento del numero minimo 16) Documentazione per gli assicurandi Firma dell Assicurato SEDE LEGALE: Londra Capitale Sociale Lst 750,000.000,00 Autorizzazione Assicurazioni Danni L. 175/95 Rami l-2-3-4-5-6-7-8-9-10-ll-l2-13-14-15-16-17, art. 3 lett. b. dir. n.87/344/cee 18- SEDE SECONDARIA E DIREZIONE GENERALE: 20128 MILAN0 -viale Monza, 258 - Tel. 0227095.1 - Fax 0227095.333 - Reg. Impr. Milano, P.I. e C.F.04124720964 - REA. n. 1728396 Rappresentante Generale per l'ltalia: ACE ICNA ltaly s.r.l. con sede legale a Milano - info.ace.italy@acegroup.com - www.aceeuropeangroup.com One of the ACE Group of Insurance & Reinsurance Companies Modulo di Adesione 2 di 3

ACE European Group Limited Rappresentanza Generale per l'italia NOTA INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Per gli assicurati ACE EUROPEAN GROUP LIMITED Trattamento dei dati personali per finalità assicurative Al fine di fornirle i servizi e/o i prodotti assicurativi richiesti o in suo favore previsti, la nostra Società ha la necessità di disporre di dati personali che La riguardano - dati ancora da acquisire, alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge, e/o dati già acquisiti, forniti da Lei o da altri soggetti - e deve trattarli, nel quadro delle finalità assicurative. Le chiediamo, di conseguenza, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati strettamente necessari per la fornitura dei suddetti servizi e/o prodotti assicurativi da parte della nostra Società e di terzi a cui tali dati saranno pertanto comunicati. Il consenso che Le chiediamo riguarda anche gli eventuali dati sensibili strettamente inerenti alla fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi citati, il trattamento dei quali è ammesso dalle autorizzazioni di carattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personali. Inoltre, esclusivamente per le finalità sopra indicate e sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra Lei e la nostra Società, i dati, secondo i casi, possono o debbono essere comunicati ad altri soggetti del settore assicurativo o di natura pubblica che operano - in Italia o all'estero - come autonomi titolari, soggetti tutti così costituenti la c.d. "catena assicurativa", cioè i soggetti che trattano dati personali per fini strumentali all esecuzione del contratto, in parte anche in funzione meramente organizzativa. Il consenso che Le chiediamo riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni all'interno della "catena assicurativa" effettuati dai predetti soggetti. Precisiamo che senza i Suoi dati potremmo non essere in grado di fornirle, in tutto o in parte, i servizi e/o i prodotti assicurativi citati. Modalità di uso dei dati personali I dati sono trattati dalla nostra Società - titolare del trattamento - solo con modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per fornirle i servizi e/o prodotti assicurativi richiesti o in Suo favore previsti, ovvero, qualora vi abbia acconsentito, per ricerche di mercato, indagini statistiche e attività promozionali; sono utilizzate le medesime modalità e procedure anche quando i dati vengono comunicati per ì suddetti fini ai soggetti già indicati nella presente informativa, i quali a loro volta sono impegnati a trattarli usando solo modalità e procedure strettamente necessarie per le specifiche finalità indicate nella presente informativa. Nella nostra Società, i dati sono trattati da dipendenti e collaboratori nell'ambito delle rispettive funzioni e in conformità alle istruzioni ricevute, sempre e solo per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa; lo stesso avviene presso i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Per talune attività utilizziamo soggetti di nostra fiducia operanti talvolta anche all'estero che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica od organizzativa; lo stesso fanno anche i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Diritti dell'interessato Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso i singoli titolari di trattamento, cioè presso la nostra Società o presso i soggetti sopra indicati a cui li comunichiamo, e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento. Per l'esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può rivolgersi al nostro Responsabile per il riscontro con gli interessati presso ACE European Group Ltd.- Rappresentanza Generale per l Italia viale Monza 258 Milano (MI) Tel. 02-270951 Fax: 02-27095333. Dichiarazione di Consenso al trattamento dei dati per finalità assicurative (art. 23 D. Lgs 196/2003) Preso atto dell informativa fornitami all atto della sottoscrizione del contratto, consento al trattamento dei miei dati personali per finalità assicurative ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa con le modalità e nei limiti sopra descritti. Consenso al trattamento di dati personali generali e sensibili Nome Luogo Cognome Data FIRMA ASSICURATO SEDE LEGALE: Londra Capitale Sociale Lst 750,000.000,00 Autorizzazione Assicurazioni Danni L. 175/95 Rami l-2-3-4-5-6-7-8-9-10-ll-l2-13-14-15-16-17, art. 3 lett. b. dir. n.87/344/cee 18- SEDE SECONDARIA E DIREZIONE GENERALE: 20128 MILAN0 -viale Monza, 258 - Tel. 0227095.1 - Fax 0227095.333 - Reg. Impr. Milano, P.I. e C.F.04124720964 - REA. n. 1728396 Rappresentante Generale per l'ltalia: ACE ICNA ltaly s.r.l. con sede legale a Milano - info.ace.italy@acegroup.com - www.aceeuropeangroup.com One of the ACE Group of Insurance & Reinsurance Companies Modulo di Adesione 3 di 3