MODULO DI SOTTOSCRIZIONE / SCHEDA DI PRENOTAZIONE BNP PARIBAS Arbitrage Issuance BV Offerta pubblica di sottoscrizione di Certificates denominati Phoenix legati alle azioni di Intesa Sanpaolo SpA in Euro (gli "Strumenti Finanziari") (ISIN CODE: NL0011513007) emessi ai sensi del Note Warrant and Certificate Programme datato 9 giugno 2015 (il "Prospetto di Base"), che costituisce un prospetto di base ai sensi della Direttiva 2003/71/CE (la Direttiva Prospetti), come successivamente modificata, comprese le modifiche apportate dalla Direttiva 2010/73/UE (la Direttiva del 2010 ). Il Prospetto di Base del 9 giugno 2015 è stato passaportato in Italia in conformità all Articolo 18 della Direttiva sui Prospetti e dell Articolo 11 della Delibera Consob no. 11971/99, come successivamente modificata (il Regolamento Emittenti ) Il/la sottoscritto/a....... Residente a Via... N... tel. C.F.. Tipo documento d'identità: passaporto / carta d identità patente auto emessa da Prefettura/MCTC di numero documento.data di scadenza.... Dichiara di essere a conoscenza del fatto che copie gratuite del Prospetto di Base e degli eventuali supplementi sono disponibili presso il sito www.amf-france.org e sul sito internet dell'emittente www.prodottidiborsa.com; Dichiara di aver ricevuto copia dei Final Terms e della Nota di Sintesi; Dichiara di aver compreso i termini e le condizioni dell'offerta e di aver letto il paragrafo relativo ai "Fattori di Rischio" contenuto nel Prospetto di Base e nella Nota di Sintesi; Dichiara di aver compreso ed accettato integralmente i termini e le condizioni degli Strumenti Finanziari e di aver ricevuto copia dei Final Terms dell'emissione; Prende atto, inoltre, che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base e nei Final Terms; Dichiara* di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti, di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti.
Dichiara* altresì che gli eventuali cointestatari del [conto corrente / deposito titoli] aperto presso il Distributore non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti né agiscono per conto o a beneficio di tali soggetti. Prende atto che il Collocatore ha un conflitto d interesse rispetto all attività di collocamento degli Strumenti Finanziari, in quanto percepisce una commissione massima del 2%, pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare nominale degli Strumenti Finanziari collocati. Inoltre, in considerazione del fatto che BNP Paribas SNC agisce come agente di calcolo in relazione agli Strumenti Finanziari potrebbe sorgere un conflitto d'interessi in conseguenza della sua appartenenza allo stesso gruppo dell'emittente. Prende atto che gli Strumenti Finanziari sono emessi ad un taglio minimo di Euro 100. Prenota N.... Certificates con data di godimento 27/01/2016, al prezzo unitario di emissione di Euro 100 cadauno per un valore nominale complessivo di. Euro. Autorizza l'addebito sul proprio [conto corrente / deposito titoli], di un importo pari al controvalore di assegnazione degli Strumenti Finanziari. Chiede che gli Strumenti Finanziari, per un importo pari alla propria sottoscrizione vengano immessi nel deposito acceso presso il Collocatore n.....allo/a stesso/a intestato e vengano amministrati e gestiti secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere; Prende atto che gli Strumenti Finanziari assegnati saranno accentrati presso Monte Titoli S.p.a.. Riconosce espressamente che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. Prende atto che la presente richiesta è irrevocabile, ovvero, nell'ipotesi di contratto concluso fuori sede, prende atto che, ai sensi dell'articolo 30, comma 6 del Decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58 (il Testo Unico), l'efficacia dei contratti conclusi fuori sede è sospesa per la durata di 7 giorni di calendario decorrenti dalla data di sottoscrizione degli stessi da parte dell'investitore. Conferma, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati e delle informazioni riportate nella presente Scheda di prenotazione. Gli Strumenti Finanziari non sono stati né saranno registrati ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America. Né la Securities and Exchange Commission né altra autorità di vigilanza statunitense ha approvato o negato l'emissione e/o dell'offerta degli Strumenti Finanziari o si è pronunciata sull accuratezza o inaccuratezza del Prospetto di Base. L Offerta degli Strumenti Finanziari sarà effettuata esclusivamente in Italia. La presente Offerta non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore, cui è stata consegnata la presente scheda di prenotazione, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Collocatore al seguente indirizzo:
TBC (DATA E ORA) (IL RICHIEDENTE) Ai sensi e per gli effetti dell art. 30 L. 55/90 e succ.mod.int. convertito nella L. 197/91, dichiaro sotto la mia personale responsabilità di aver identificato il suddetto soggetto al quale si riferisce il presente modulo e di aver verificato la veridicità dei dati sopra riportati ad esso relativi COPIA PER IL SOTTOSCRITTORE
MODULO DI SOTTOSCRIZIONE/ SCHEDA DI PRENOTAZIONE BNP PARIBAS Arbitrage Issuance BV Offerta pubblica di sottoscrizione di Certificates denominati Phoenix legati alle azioni di Intesa Sanpaolo SpA in Euro (gli "Strumenti Finanziari") (ISIN CODE: NL0011513007) emessi ai sensi del Note Warrant and Certificate Programme datato 9 giugno 2015 (il "Prospetto di Base"), che costituisce un prospetto di base ai sensi della Direttiva 2003/71/CE (la Direttiva Prospetti, come successivamente modificata, comprese le modifiche apportate dalla Direttiva 2010/73/UE (la Direttiva del 2010 ). Il Prospetto di Base del 9 giugno 2015 è stato passaportato in Italia in conformità all Articolo 18 della Direttiva sui Prospetti e dell Articolo 11 della Delibera Consob no. 11971/99, come successivamente modificata (il Regolamento Emittenti ) Il/la sottoscritto/a....... Residente a Via... N... tel. C.F.. Tipo documento d'identità: passaporto / carta d identità patente auto emessa da Prefettura/MCTC di numero documento.data di scadenza.... Dichiara di essere a conoscenza del fatto che copie gratuite del Prospetto di Base e degli eventuali supplementi sono disponibili presso il sito www.amf-france.org e sul sito internet dell'emittente www.prodottidiborsa.com; Dichiara di aver ricevuto copia dei Final Terms e della Nota di Sintesi; Dichiara di aver compreso i termini e le condizioni dell'offerta e di aver letto il paragrafo relativo ai "Fattori di Rischio" contenuto nel Prospetto di Base e nella Nota di Sintesi; Dichiara di aver compreso ed accettato integralmente i termini e le condizioni degli Strumenti Finanziari e di aver ricevuto copia dei Final Terms dell'emissione; Prende atto, inoltre, che i termini con le iniziali in lettera maiuscola, ove non diversamente indicato, si intendono riferiti alle definizioni contenute nel Prospetto di Base e nei Final Terms; Dichiara* di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti, di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti. Dichiara* altresì che gli eventuali cointestatari del [conto corrente / deposito titoli] aperto presso il Distributore non sono cittadini americani o soggetti residenti negli Stati Uniti o soggetti passivi d imposta negli Stati Uniti né agiscono per conto o a beneficio di tali soggetti.
Prende atto che il Collocatore ha un conflitto d interesse rispetto all attività di collocamento degli Strumenti Finanziari, in quanto percepisce una commissione massima del 2.00%, pari ad un importo percentuale calcolato sull ammontare nominale degli Strumenti Finanziari collocati. Inoltre, in considerazione del fatto che BNP Paribas SNC agisce come agente di calcolo in relazione agli Strumenti Finanziari potrebbe sorgere un conflitto d'interessi in conseguenza della sua appartenenza allo stesso gruppo dell'emittente. Prende atto che gli Strumenti Finanziari sono emessi ad un taglio minimo di Euro 100. Prenota N.... Certificates con data di godimento 27/01/2016, al prezzo unitario di emissione di Euro 100 cadauno per un valore nominale complessivo di. Euro. Autorizza l'addebito sul proprio [conto corrente / deposito titoli], di un importo pari al controvalore di assegnazione degli Strumenti Finanziari. Chiede che gli Strumenti Finanziari, per un importo pari alla propria sottoscrizione vengano immessi nel deposito acceso presso il Collocatore n.....allo/a stesso/a intestato e vengano amministrati e gestiti secondo quanto previsto dalle norme che regolano il contratto di deposito in essere; Prende atto che gli Strumenti Finanziari assegnati saranno accentrati presso Monte Titoli S.p.a.. Riconosce espressamente che qualsiasi irregolarità dell adesione comporterà l annullamento della stessa. Prende atto che la presente richiesta è irrevocabile, ovvero, nell'ipotesi di contratto concluso fuori sede, prende atto che, ai sensi dell'articolo 30, comma 6 del Decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58 (il Testo Unico), l'efficacia dei contratti conclusi fuori sede è sospesa per la durata di 7 giorni di calendario decorrenti dalla data di sottoscrizione degli stessi da parte dell'investitore. Conferma, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati e delle informazioni riportate nella presente Scheda di prenotazione. Gli Strumenti Finanziari non sono stati né saranno registrati ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America. Né la Securities and Exchange Commission né altra autorità di vigilanza statunitense ha approvato o negato l'emissione e/o dell'offerta degli Strumenti Finanziari o si è pronunciata sull accuratezza o inaccuratezza del Prospetto di Base. L Offerta degli Strumenti Finanziari sarà effettuata esclusivamente in Italia. La presente Offerta non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti. L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è il Collocatore, cui è stata consegnata la presente scheda di prenotazione, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 196 del 30 giugno 2003, l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Collocatore al seguente indirizzo: TBC
(DATA E ORA) (IL RICHIEDENTE) Ai sensi e per gli effetti dell art. 30 L. 55/90 e succ.mod.int. convertito nella L. 197/91, dichiaro sotto la mia personale responsabilità di aver identificato il suddetto soggetto al quale si riferisce il presente modulo e di aver verificato la veridicità dei dati sopra riportati ad esso relativi