Modello A (Esente da bollo: sottoscrivere ed allegare copia fotostatica leggibile di valido documento di identità) ALL'AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI TORO Viale S. Francesco n. 112 86018 TORO (CB) Timbro impresa OGGETTO LAVORI AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA INFORMALE, MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DELL ART. 122 COMMA 7 DEL D. LGS. 163/06 LAVORI DI SOSTITUZIONE DI LAMPADE AI VAPORI DI MERCURIO CON LAMPADE A LED. CODICE CUP E57B15000190002 Numero Gara SIMOG 6150791 CIG 64555822CB Il sottoscritto nato il... a...... (Pr....) e residente in...... (Pr....) alla Via...... n.... Codice Fiscale in qualità di...... dell'impresa...... con sede in...... (Pr....) alla Via...... n.... CODICE FISCALE...... PARTITA IVA...... Recapiti telefonici..... Fax indirizzo e-mail:..... indirizzo pec (posta elettronica certificata- obbligatorio) 1
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA di manifestare l interesse a partecipare alla gara informale, mediante procedura negoziata ai sensi dell art. 122 comma 7 del dlgs 163/06, per l appalto dei lavori in epigrafe e che intende partecipare: oppure oppure impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE già costituito fra le imprese....... (oppure da costituirsi tre le imprese......... mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE già costituito fra le imprese....... (oppure da costituirsi tre le imprese....... DICHIARA ALTRESI di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 38 del D.Lgs. n 163/2006; Che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese - della Camera di Commercio di... - per la/le seguente/i attività....... e che i dati dell'iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione...... - data di iscrizione...... - durata della ditta/data termine.. 2
- forma giuridica...... di essere in possesso dell attestazione di qualificazione per l esecuzione dei lavori pubblici - in corso di validità - rilasciata da Società di Attestazione (SOA), regolarmente autorizzata, di cui al D.P.R. n. 207/2010, che documenta il possesso in categorie e classifiche richieste ed adeguate ai lavori oggetto dell appalto: - il nominativo della SOA regolarmente autorizzata che ha rilasciato l'attestazione è.... - l'attestazione è stata rilasciata in data. - scadenza validità triennale.. - data effettuazione verifica triennale... - scadenza validità quinquennale. - la/le categoria/e di qualificazione è/sono... - per classifica/classifiche.... - direttore/i tecnico/i è/sono: Nome e Cognome Qualifica. Luogo di nascita... Pr. (..) Data di nascita.... Residenza: Via... n. Città:..... Pr. (..) Nome e Cognome Qualifica. Luogo di nascita... Pr. (..) Data di nascita.... Residenza: Via... n. Città:..... Pr. (..) - che l'impresa è in possesso della certificazione UNI EN ISO..del sistema di qualità di cui all art. 40 comma 3 lett. a del D.lgs.12.04.2006, n. 163, (obbligatoria per classifiche III, IV, V, VI, VII, VIII e consentita, pur se non obbligatoria, per classifiche I e II) in corso di validità; - che i dati contenuti nella certificazione SOA non hanno subito variazioni che impediscano o limitino la partecipazione a gare d'appalto; di volersi qualificare alla presente gara utilizzando l attestazione SOA dell impresa ausiliaria.con sede a (Pr....) per la categoria.. per la classifica.. che non si avvale dell istituto del subappalto; Ovvero che intende avvalersi del subappalto (articolo 118 del D.Lgs n.163/2006) ; 3
Di essere in regola con i versamenti contributivi previsti dalla vigente normativa e di essere iscritto: - alla Cassa Edile di... al n... - alla Edil Cassa di... al n... - altro (specificare)... al n... Di essere in regola con i versamenti contributivi previsti dalla vigente normativa e di essere iscritto: - All INPS di... al n.... - All INAIL di... al n.... Posizione assicurativa territoriale (PAT) n.. - Altro (specificare)... al n....... Di essere informato che il disciplinare di concessione del finanziamento sottoscritto con la Regione Molise prevede: - Che le obbligazioni giuridicamente vincolanti per la realizzazione dell intervento devono essere assunte dall ente attuatore (Comune) entro e non oltre un tempo compatibile con la scadenza del 20/12/2015 fissata per la realizzazione degli interventi; - Che la data ultima della spesa rendicontabile sostenuta dal Comune di Toro, comprovata da mandati quietanzati, è fissata al 20/12/2015; - Non sono ammesse proroghe ai tempi stabiliti in ordine alla data dell ultima spesa rendicontabile. Pertanto, oltre la data del 20/12/2015 la copertura finanziaria del POR FESR 2007/2013 non potrà più essere assicurata; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. lì Firma del legale Rappresentante dell impresa. 4
ALLEGA: - Copia attestazione SOA per categoria e classifica, per i lavori cui si chiede di essere invitati, ai sensi del regolamento approvato con D.P.R. 5 ottobre 2010, n. 207; - Copia visura riportante l'iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato e Agricoltura, in categorie attinenti alla natura dei lavori per i quali si chiede di essere invitati; - Copia fotostatica documento di identità del sottoscrittore. (**) IN CASO DI ATI L'ISTANZA VA COMPILATA DA OGNI PARTECIPANTE 5