ALLEGATO A Modulo o fac simile da compilare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante dell Impresa. appalto a misura di importo inferiore alla soglia di rilevanza comunitaria RIPRISTINO FUNZIONALE DEL TRATTO DI GALLERIA DEL FOSSO VALCASTRUCCI FRAZIONE FENICE CAPANNE A MASSA MARITTIMA. IMPORTO A BASE D ASTA: 233.838,31 (euro duecentotrentatremilaottocentotrentotto/31) di cui 13.834,75 (euro tredicimilaottocentotrentaquattro/75) per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d asta ex art. 131 comma 3 del D. Lgs. 163/06. CUP: G99H10000000006 CIG: 0434765B6A CPV: 45247112-8 Opere di sistemazione idraulica IL/LASOTTOSCRITTO/A CODICEFISCALE TELEFONO FAX EMAIL NELLA SUA QUALITÀ DI DATA ASSUNZIONE CARICA AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L IMPRESA: CHIEDE di essere ammesso alla gara per la procedura aperta indicata in oggetto, cui intende partecipare: SINGOLARMENTE (art. 34, lett.a), D.Lgs.163/2006) COME SOCIETA COOPERATIVA ESECUTRICE INDICATA DAL CONSORZIO (Soggetti di cui alla let. b) art. 34 del D.Lgs.163/2006): COME SOGGETTO ESECUTORE INDICATO DAL CONSORZIO STABILE (Soggetti di cui alla let. c) art. 34 del D.Lgs.163/2006): COME MANDATARIO oppure COME MANDANTE DEL COSTITUITO oppure COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI ORIZZONTALE/VERTICALE (art. 34, lett.d), D.Lgs.163/2006) COME SOGGETTO ESECUTORE INDICATO DAL CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (Soggetti di cui alla let. e) art.34 del D.Lgs.163/2006)
COME SOGGETTO CHE HA STIPULATO IL CONTRATTO DI GRUPPO EUROPEO GEIE (Soggetti di cui alla let. f) dell art.34 del D.Lgs.163/2006). e a tal fine, come previsto all art. 38, comma 2 del D.Lgs.163/2006, in conformità alle disposizioni del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale a cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e per le ipotesi di falsità in atti, ai sensi dell art. 76 del dpr n.445/2000, con la presente DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi 1 DATI GENERALI DELL IMPRESA e 2 REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE corrispondono a verità. RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE CAP. VIA/P.ZA N. SEDE OPERATIVA CAP. VIA/P.ZA N. NUMERO TELEFONO NUMERO FAX EMAIL REFERENTE PER L AMMINISTRAZIONE SIG. RECAPITO CORRISPONDENZA barrare se Sede Legale oppure Sede Operativa Codice Fiscale:. Partita IVA:.. Iscrizione C.C.I.A.A. R.E.A.:. Camera di Commercio di Via fax n Data di Iscrizione CODICE ATTIVITA (solo per Imprese straniere): N. ISCRIZIONE REGISTRO PROFESSIONALE STATO
(per tutte le imprese): ISCRIZIONE INPS INPS di Via, fax n ISCRIZIONE INAIL INAIL di Via, fax n Posizioni assicurative Territoriali ISCRIZIONE CASSA EDILE CASSA EDILE di Via, fax n C.C.N.L. APPLICATO: Edile Industria Edile P.M.I. Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non Edile DIMENSIONE AZIENDALE: 0 5 6 15 16 50 51 100 oltre 100 (solo per le Cooperative) che la società è iscritta nell'apposito registro della Prefettura di fax n (solo per i Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs.163/2006) che il Consorzio concorre per la seguente Impresa (*) : (solo per i Raggruppamenti temporanei e consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lett. d) ed e) del D.Lgs.163/2006) che il soggetto Mandatario concorre come membro del Raggruppamento o Consorzio formato da (**) : DENOMINAZIONE SOCIALE SEDE LEGALE FORMA GIURIDICA E che l Impresa Capogruppo è: (*):Ogni impresa indicata come esecutrice deve compilare gli allegati A, B, C, G
(**):Ogni società o impresa membro del raggruppamento deve compilare gli allegati A, B, C, G (solo per i concorrenti che si avvalgono di imprese ausiliarie) che si avvarrà dei requisiti dell Impresa ausiliaria come sotto riportato: Impresa Forma giuridica Sede legale 1) Requisiti: attestazione SOA SOCIETA DI PERSONE: SOCI (indicare dati anagrafici e data assunzione carica) SOCIETA DI CAPITALE: Legali Rappresentanti e componenti Consiglio di Amministrazione con poteri di firma (indicare dati anagrafici, carica sociale e data assunzione carica) DIRETTORI TECNICI (indicare dati anagrafici) PROCURATORI CON POTERI DI FIRMA (indicare dati anagrafici ed estremi della procura)
SOGGETTI DI CUI SOPRA CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DEL PRESENTE INVITO (indicare dati anagrafici) Dati Anagrafici Data assunzione carica Data cessazione 1 2 3 4 5 6 Il Sottoscritto autorizza l Ente appaltante al trattamento dei propri dati personali di qualsiasi natura ivi compresi quelli c.d. sensibili, identificativi e giudiziari, in conformità a quanto previsto ex D.Lgs.n.169/03. Ai fini della partecipazione alla gara, sotto la propria personale responsabilità, il sottoscritto ATTESTA: 1) di possedere i requisiti minimi di ordine generale per partecipare alla gara in oggetto (art. 38 D.Lgs.163/06 e s.m.i.); 2) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di appalto, di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, del D.Lgs.163/06, e che non sussistono le cause ostative previste dall art. 10 della legge 575/65 (antimafia); 3) di essere a perfetta conoscenza di quanto contenuto all art. 38 comma 3) del D.Lgs. 163/06, con particolare riferimento alla certificazione di regolarità contributiva da presentare in caso di aggiudicazione; 4) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto false documentazioni o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 5) di aver esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori e di aver preso visione di tutte condizioni locali e di tutte le circostanze generali e particolari connesse all esecuzione dei lavori, di giudicare i lavori realizzabili e gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; 6) che i prezzi sono stati giudicati nel complesso remunerativi e tali da consentire l offerta formulata e che è stato tenuto conto di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 7) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione,
nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; 8) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti secondo la legislazione vigente del proprio stato; 9) di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nel piano di sicurezza, nei grafici di progetto; 10) di aver effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; 11) di aver tenuto conto nell offerta degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza e di previdenza ed assistenza nel luogo di esecuzione dei lavori e di aver effettuato verifica della disponibilità dei materiale e della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori, nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità ed alla tipologia e categoria dei lavori in appalto ed in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; 12) che, negli ultimi cinque anni, non vi è stata estensione nei propri confronti dei divieti derivanti dalla irrogazione della sorveglianza speciale di cui alla Legge 1423/1956 nei riguardi di un proprio convivente; 13) che la ditta concorrente non ha in corso un programma di emersione di cui all art. 1bis, comma 14, della Legge n. 383/2001; 14) di non partecipare alla gara in più di un RTI, ovvero di non partecipare singolarmente e quale componente di un RTI; 15) di possedere dell attestazione di qualificazione n rilasciata dalla SOA, regolarmente autorizzata, per la categoria e classifica ; (nell ipotesi di avvalimento di cui al punto 11 del bando di gara) 15a) di avvalersi dell attestazione di qualificazione dell impresa ausiliaria n rilasciata dalla SOA, regolarmente autorizzata, per la categoria e classifica, rispettando le modalità previste all art. 49 del D.Lgs.163/06 16) di possedere la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 o della dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati di tale sistema; 17) (solo per le Imprese partecipanti in raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di cui all art.37 del D.Lgs.163/06): che l Impresa facente parte del raggruppamento o consorzio non partecipa ad altro raggruppamento o consorzio ordinario concorrente alla gara e neppure in forma individuale, qualora abbia concorso alla gara in raggruppamento o consorzio; 18) (solo per i concorrenti che si avvalgono di Imprese ausiliarie di cui all art.49 del D.Lgs.163/06): di avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascun requisito, che della stessa Impresa ausiliaria non si è avvalso altro concorrente e che l Impresa ausiliaria non partecipa alla gara come concorrente; 19a) di non essere soggetto agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge n. 68/1999; oppure
19b) di rispettare gli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla Legge n. 68/1999 (centro per l impiego della Provincia di fax n ); 20) (per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, si impegna a costituire il raggruppamento conformandosi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici (art. 37, comma 8, D.Lgs.163/06) 21) che intende, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs 163/06 subappaltare i seguenti lavori e/o opere o parte di essi (da indicare specificamente): 22) che quanto espresso è vero e documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti ovvero è accertabile, per le dichiarazioni sostitutive di certificazione, ai sensi dell art. 43 del citato D.P.R. 445/00; 23) di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/00 LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA del Legale Rappresentante