Domanda di partecipazione alla Gara

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1 ALLEGATO A Domanda di partecipazione alla Gara MODULO DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE IN TUTTI I CAMPI E SOTTOSCRIVERE DA PARTE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA: Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Società fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. OGGETTO: GARA APERTA PER REALIZZAZIONE DEL PROGETTO RETE DI TELECOMUNICAZIONI A LARGA BANDA DELLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI. Importo complessivo dell appalto: ,10 Euro Importo dell appalto soggetto a ribasso d asta: ,10 Euro Oneri della sicurezza non soggetti a ribasso: ,00 Euro IL/LA SOTTOSCRITTO/A CODICE FISCALE TELEFONO FAX NELLA SUA QUALITÀ DI DATAASSUNZIONE CARICA AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE L IMPRESA: CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA APERTA INDICATA IN OGGETTO, CUI INTENDE PARTECIPARE, IN VESTI DI: IMPRESA SINGOLA R.T.I. COSTITUITO/COSTITUENDO (in caso di R.T.I., ogni impresa membro della Associazione deve presentare singola domanda di partecipazione) E, A TAL FINE, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE A CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL ART. 76 DEL DPR N.445/2000 DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DPR. 445/2000, CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA DATA FIRMA*

2 DATI GENERALI DELL'IMPRESA RAGIONE SOCIALE FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE PROV( )CAP VIA/P.ZA N. SEDE OPERATIVA PROV( )CAP VIA/P.ZA N. NUMERO TELEFONO NUMERO FAX REFERENTE PER LA SOCIETA SIG. RECAPITO CORRISPONDENZA: barrare se SEDE LEGALE oppure SEDE OPERATIVA CODICE FISCALE P.I.V.A ISCRIZIONE CCIAA DI DATA N ISCRIZIONE REPERTORIO ECONOMICO AMMINISTRATIVO (R.E.A). DI DATA N DURATA DITTA/DATA TERMINE CODICE ATTIVITA DATA

3 (solo per le associazioni temporanee) CHE L IMPRESA PARTECIPA COME MEMBRO DEL RAGGRUPPMENTO TEMPORANEO D IMPRESE FORMATO DA: (indicare: denominazione sociale, forma giuridica, sede legale di tutte le imprese) Denominazione sociale Forma giuridica Sede legale E CHE L IMPRESA CAPOGRUPPO E : ) (indicare: denominazione sociale, forma giuridica, sede legale di tutte le imprese) Denominazione sociale Forma giuridica Sede legale ) E CHE L IMPRESA DELEGATARIA E : Ogni impresa indicata deve compilare l /gli allegato/i A - ed eventuale B - C - Ogni società o impresa membro dell associazione deve compilare l /gli allegato/i A - ed eventuale B - C - DATA

4 SOCIETA DI PERSONE: SOCI (INDICARE DATI ANAGRAFICI E DATA ASSUNZIONE CARICA) SOCIETA DI CAPITALE: LEGALI RAPPRESENTANTI E COMPONENTI CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CON POTERI DI FIRMA (INDICARE DATI ANAGRAFICI, CARICA SOCIALE E DATA ASSUNZIONE CARICA) DIRETTORI TECNICI (INDICARE DATI ANAGRAFICI) PROCURATORI CON POTERI DI FIRMA (INDICARE DATI ANAGRAFICI ED ESTREMI DELLA PROCURA) 1 2 SOGGETTI DI CUI SOPRA CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL PRESENTE BANDO (INDICARE DATI ANAGRAFICI) Data assunzione carica Data cessazione DATA

5 REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE barrare le caselle che interessano ove presenti 1. DI NON TROVARSI IN ALCUNA DELLE SITUAZIONI DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 38, COMMA 1 DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I.; 2. DI ACCETTARE, SENZA CONDIZIONE O RISERVA ALCUNA, TUTTE LE NORME E DISPOSIZIONI CONTENUTE NEL BANDO DI GARA; 3. DI AVER PRESO CONOSCENZA E DI AVER TENUTO CONTO NELLA FORMULAZIONE DELL OFFERTA DELLE CONDIZIONI CONTRATTUALI E DEGLI ONERI COMPRESI QUELLI EVENTUALI RELATIVI ALLA RACCOLTA, TRASPORTO E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI E/O RESIDUI DI LAVORAZIONE PRESSO DISCARICHE AUTORIZZATE, NONCHÉ DEGLI OBBLIGHI E DEGLI ONERI RELATIVI ALLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI SICUREZZA, DI ASSICURAZIONE, DI CONDIZIONI DI LAVORO E DI PREVIDENZA E ASSISTENZA IN VIGORE NEL LUOGO DOVE DEVONO ESSERE ESEGUITI I LAVORI; 4. DI AVERE NEL COMPLESSO PRESO CONOSCENZA DELLA NATURA DELL APPALTO E DI TUTTE LE CIRCOSTANZE GENERALI, PARTICOLARI E LOCALI, NESSUNA ESCLUSA ED ECCETTUATA, CHE POSSONO AVERE INFLUITO O INFLUIRE SIA SULLA ESECUZIONE DEI LAVORI, SIA SULLA DETERMINAZIONE DELLA PROPRIA OFFERTA E DI GIUDICARE, PERTANTO, REMUNERATIVA L OFFERTA ECONOMICA PRESENTATA, FATTA SALVA L APPLICAZIONE DELLE DISPOSIZIONI DELL ART. 133 DEL D. LGS N 163 DEL ; 5. DI AVER TENUTO CONTO, NEL FORMULARE LA PROPRIA OFFERTA, DI EVENTUALI MAGGIORAZIONI PER LIEVITAZIONE DEI PREZZI CHE DOVESSERO INTERVENIRE DURANTE L ESECUZIONE DEI LAVORI, RINUNCIANDO FIN D ORA A QUALSIASI AZIONE O ECCEZIONE IN MERITO; 6. DI AVERE ACCERTATO L ESISTENZA E LA REPERIBILITÀ SUL MERCATO DEI MATERIALI E DELLA MANODOPERA DA IMPIEGARE NEI LAVORI, IN RELAZIONE AI TEMPI PREVISTI PER L ESECUZIONE DEGLI STESSI; NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE IL SOGGETTO CHE FIRMA IL PRESENTE ALLEGATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006, IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE. 7. DI ESSERE A DIRETTA CONOSCENZA CHE A CARICO DEI SOGGETTI RIPORTATI NEL PRESENTE ALL. A NON SUSSISTONO LE SITUAZIONI DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) E C) DEL D. LGS. 163/2006 E S.M.I.; 1 8. DI ESSERE A DIRETTA CONOSCENZA CHE A CARICO DEI SOGGETTI CESSATI RIPORTATI NELL ALL. A NON SUSSISTONO LE SITUAZIONI DI ESCLUSIONE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) E C) DEL D. LGS. 163/2006; 2 1 Qualora il legale rappresentante non abbia conoscenza diretta dell inesistenza a carico dei soggetti indicati nell all. A delle situazioni di esclusione di cui all art. 38 lett.b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., oppure siano state emesse, a carico di tali soggetti, condanne con il beneficio della non menzione la dichiarazione dovrà essere resa singolarmente da ciascuno di essi (vedasi allegati B al Disciplinare) con allegata copia del proprio documento di riconoscimento valido. 2 Qualora il legale rappresentante non abbia conoscenza diretta dell inesistenza a carico dei soggetti cessati indicati nell all. A delle situazioni di esclusione di cui all art. 38 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., oppure siano state emesse, a carico di tali soggetti, condanne con il beneficio della non menzione, la dichiarazione dovrà essere resa singolarmente da ciascuno di essi (vedasi allegato C al Disciplinare) con allegata copia del proprio documento di riconoscimento valido. DATA

6 9. DI MANTENERE LE SEGUENTI POSIZIONI PREVIDENZIALI ED ASSICURATIVE E DI ESSERE IN REGOLA CON I VERSAMENTI DEI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI ED ASSISTENZIALI; ENTE SEDE (città, indirizzo, tel. e fax) Posizione e/o n. matricola INPS INAIL CASSA EDILE od altri Enti CASSA EDILE od altri Enti ATTIVI 10. DI TROVARSI IN SITUAZIONE DI CONTROLLO DIRETTO O COME CONTROLLANTE O COME CONTROLLATO CON LE SEGUENTI IMPRESE (DENOMINAZIONE, RAGIONE SOCIALE E SEDE) 11. DI NON TROVARSI IN SITUAZIONE DI CONTROLLO DIRETTO O COME CONTROLLANTE O COME CONTROLLATO CON ALCUNA IMPRESA; 12. DI NON PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA IN PIU DI UNA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA NE CONTEMPORANEAMENTE IN FORMA INDIVIDUALE, QUALORA ABBIA CONCORSO ALLA GARA IN RAGGRUPPAMENTO; 13. CHE L IMPRESA POSSIEDE LA SEGUENTE ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE N. RILASCIATA DALLA SOA VALIDA FINO AL REGOLARMENTE AUTORIZZATA, PER LA/E SEGUENTI CATEGORIA/E E CLASSIFICA/CHE ; 14. DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE REQUISITO: CTG OS 19 PER LA CLASSIFICA III E OG3 PER LA CLASSIFICA II; DATA

7 15. DI AVER SVOLTO NEGLI ULTIMI QUATTRO ANNI (2004/2007) LE ATTIVITA INDICATE AI PUNTI a), b), c) d), e) E DI ESSERE IN POSSESSO DELLE CAPACITÀ TECNICHE E DELLE CERTIFICAZIONI ELENCATE AI PUNTI SUCCESSIVI f), g), h): a) avere installato e configurato PacketShaper 7500, o modelli precedenti di potenzialità uguale o superiore, per almeno 8 apparati; b) avere installato e configurato apparati delle famiglie CISCO 6500 e 7600 per almeno 20 apparati; c) avere installato e configurato almeno 10 sistemi telefonici privati in tecnologia VOIP nativa con protocollo SIP; d) avere installato e configurato un sistema telefonico privato multisede con collegamenti VOIP tra le sedi per almeno 1000 telefoni interni complessivi; e) avere installato e configurato 10 ponti radio PDH /SDH con interfacce ethernet; f) avere la certificazione ISO 9001:2000 per attività nel settore delle telecomunicazioni; g) essere partner certificato CISCO con livello di certificazione almeno Silver. Le figure professionali dipendenti dall aggiudicatario che configureranno gli apparati attivi CISCO dovranno essere provvisti della certificazione CISCO CCNP. h) ai fini dell installazione, del collaudo e dell allacciamento degli apparati, devono essere una impresa autorizzata ai sensi dell art. 4 del decreto ministeriale n. 314 del 23 maggio in particolare deve avere l autorizzazione di primo grado per la classe (a) installatori e/o manutentori. 16. CHE SI IMPEGNA A PRODURRE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, IDONEA POLIZZA ASSICURATIVA CHE TENGA INDENNE LA STAZIONE APPALTANTE DA TUTTI I RISCHI DI ESECUZIONE E UNA ULTERIORE POLIZZA A GARANZIA DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI; 17. (PER LE ASSOCIAZIONI TEMPORANEE NON ANCORA COSTITUITE) CHE, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, SI IMPEGNA A COSTITUIRE IL RAGGRUPPAMENTO CONFORMANDOSI ALLA DISCIPLINA PREVISTA DALL ART.37 DEL D. LGS. 163/2006 E S. M.I.; 18. DI ESSERE INFORMATO, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI AL D.LGS. N. 196/2003 CHE I DATI PERSONALI RACCOLTI SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA. DATA

8 MODELLO Allegato B alla Domanda di partecipazione alla Gara DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI IN CARICA NON FIRMATARI DELL ALLEGATO A ED IVI INDICATI, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE NON ABBIA BARRATO IL PUNTO 7 ) DELL ALLEGATO A Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Società fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA, DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I CONSAPEVOLE/I DELLA RESPONSABILITÀ PENALE A CUI PUÒ/POSSONO ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL ART. 76 DEL DPR N. 445/2000 DICHIARA/ DICHIARANO AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DPR. 445/2000, CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D. LGS. 163/2006 E S.M.I. (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE. DATA

9 MODELLO Allegato C alla Domanda di partecipazione alla Gara DA COMPILARE E FIRMARE DA PARTE DEI SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA, INDICATI NELL ALLEGATO A, CON ALLEGATA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ, QUALORA IL LEGALE RAPPRESENTANTE NON ABBIA BARRATO IL PUNTO 8 ) DELL ALLEGATO A Ai sensi della D.Lgs.196/2003 questa Società fa presente che tratterà i dati contenuti nel presente allegato esclusivamente per lo svolgimento delle attività e per l assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia. DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA MANCANZA DELLE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALLA L. 575/ 65, ALLA PENDENZA DI PROCEDIMENTI PER LE MISURE DI PREVENZIONE ED ALLE SENTENZE DI CONDANNA, DECRETO PENALE DI CONDANNA O DI IRROGAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA IL/I SOTTOSCRITTO/I CONSAPEVOLE/I DELLA RESPONSABILITÀ PENALE A CUI PUÒ/POSSONO ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI, AI SENSI DELL ART. 76 DEL DPR N.445/2000 DICHIARA/ DICHIARANO AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL DPR. 445/2000, CHE NON SUSSISTONO LE CAUSE OSTATIVE DI CUI ALL ART. 38 COMMA 1 LETT. B) e C) del D. LGS. 163/2006 E S.M.I. (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) (cognome, nome e firma) NEL CASO DI CONDANNE PER LE QUALI SI SIA BENEFICIATO DELLA NON MENZIONE L INTERESSATO DEVE INDICARLE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 2, D.LGS. 163/2006 E S.M.I., IN APPOSITA DICHIARAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE. DATA

10 MODELLO Allegato D alla Domanda di partecipazione alla Gara [disciplina disabili ex art. 17 L.68/99 ] OGGETTO: Realizzazione del progetto Rete di telecomunicazioni a Larga Banda delle Pubbliche Amministrazioni. Importo complessivo dell appalto: ,10 Euro Importo dell appalto soggetto a ribasso d asta: ,10 Euro Oneri della sicurezza non soggetti a ribasso: ,00 Euro DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. n 44 5 del Il sottoscritto... nato il.. a.... in qualità di. dell impresa.... con sede in con codice fiscale n.... con partita IVA... DICHIARA ( BARRARE OBBLIGATORIAMENTE LA CASELLA DI PERTINENZA ) (caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (Per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 Gennaio 2000) dichiara di aver ottemperato alle norme di cui all art. 17 della legge n 68/99. ( PER TUTTI ) Compilare la parte sottostante indicando i dati relativi a: Ufficio di Collocamento Obbligatorio.. Sede:.., via.. Telefono: .,. fax. lì DATA FIRMA*

11 MODELLO Allegato A1 alla Domanda di partecipazione alla Gara OGGETTO: Realizzazione del progetto Rete di telecomunicazioni a Larga Banda delle Pubbliche Amministrazioni. Importo complessivo dell appalto: ,10Euro Importo dell appalto soggetto a ribasso d asta: ,10 Euro Oneri della sicurezza non soggetti a ribasso: ,00 Euro DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. n 44 5 del Il sottoscritto... nato il.. a.... in qualità di. dell impresa.... con sede in con codice fiscale n.... con partita IVA... DICHIARA di aver preso visione degli elaborati di progetto, dei luoghi di realizzazione dell opera, esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; DATA FIRMA*